书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第38章 骨科(2)

(2)尺骨鹰嘴骨牵引术:明显移位或粉碎性骨折,臂丛麻醉下,先手法复位。自肱骨内、外髁向中央挤压,使侧方分离骨块尽量复位。再作尺骨鹰嘴牵引,重量2—3kg,牵引3—4周,改用石膏固定2—3周,也可维持骨牵引共4—6周。在牵引下被动活动肘关节,去除外固定后,辅以理疗和功能锻炼。

2.药物处理消肿止痛,促进骨折愈合。

3.手术治疗

(1)适应证:青壮年肱骨髁间骨折手法复位失败或开放性骨折。

(2)手术方法:臂丛麻醉,肘关节后侧入路,解剖尺神经并保护之。

术中根据骨折类型决定尺骨鹰嘴截断或不截断,骨折复位,保持关节面平整,以钢板、螺丝钉或空心钉组合内固定。尺骨鹰嘴截断者,用张力带钢丝内固定,术后石膏外固定4—6周,解除外固定后进行物理康复治疗。

R.处方

R.警示

肱骨髁间骨折多为粉碎性骨折,常累及关节面,手法复位效果不理想。应采取积极措施,特别对青年人,术中须解剖尺神经并保护之,为获得直视下关节面的平整,可截断尺骨鹰嘴,根据骨折类型,选用钢板、松质骨螺钉固定,尺骨鹰嘴张力带钢丝固定。内固定应尽可能坚固,便于早期肘关节功能锻炼,以获得较好的肘关节功能。

八、肱骨内外髁骨折

肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤,以6—10岁最多见,骨折块通常包括肱骨外上髁、肱骨小头骨骺,乃至滑车外侧部分。肱骨内髁骨折指包括肱骨滑车及内上髁的一种少见的损伤。

R.诊断要点(1)有跌伤史。(2)肘部肿胀、疼痛、功能障碍。(3)肘关节呈半屈曲位,局部压痛。(4)X线摄片可明确骨折类型和移位程度。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)局部制动:无移位的肱骨内、外髁骨折行石膏固定3周。

(2)手法复位外固定:对肱骨外髁骨折二度,肱骨内髁骨折II、III型,先试行手法复位。麻醉下施行。肱骨外髁骨折复位,不能牵引,以防骨块翻转,仅以拇指将骨块向肘关节间隙推挤,石膏托固定。摄X线片复查,若骨折对位满意,则定期复查。

2.药物处理消肿止痛。

3.手术治疗

(1)肱骨外髁骨折适应证:三度骨折移位或旋转移位,手法复位失败者。

(2)肱骨内髁骨折适应证:旋转移位的III型骨折,手法复位失败的移位骨折。

(3)手术方法:臂丛或全麻,肘关节内、外侧切口,内侧切口须解剖尺神经并加以保护,骨折复位后以细克氏针交叉固定或松质骨螺钉及可吸收螺钉内固定,术后石膏托固定3周。

R.处方

R.警示

肱骨内、外髁骨折系儿童肘部骨折,而肱骨外髁骨折常见,骨折后常移位或旋转移位。手法复位外固定应定期复查,若移位则行手术治疗。肱骨内、外髁骨折均为关节内骨折,术中须解剖复位、克氏针固定。

术后石膏托固定3周,摄X线片复查后解除外固定,骨折愈合后,拔除克氏针。指导家长进行病儿肘关节功能锻炼。肱骨外髁骨折因延误治疗将发生骨不连和肘外翻畸形,以及迟发性尺神经损害。应仔细读X线片及体格检查,以得到及时正确的治疗。

九、肱骨小头骨折

肱骨小头骨折是肘部较少见的损伤,系关节内骨折。在儿童常合并部分外髁及部分肱骨滑车骨折,成人多为单纯肱骨小头骨折,有时合并桡骨头软骨骨折。由于骨折块较小,容易误诊。

R.诊断要点

(1)外伤史。(2)肘部肿胀、疼痛,活动受限。(3)肘关节呈半屈曲位。(4)肘部外侧有局限性压痛。(5)X线摄片可明确骨折移位程度。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)局部制动:单纯的肱骨小头骨折无移位,石膏托固定,肘关节功能位4—6周。

(2)手法复位外固定:肱骨小头骨折移位,臂丛麻醉下,肘关节伸直位,牵引。术者用拇指向下按压骨块使之复位,摄X线片证实已复位,行石膏托固定,并定期复查。

2.药物处理消肿止痛。

3.手术治疗

(1)适应证:肱骨小头骨折移位或复位失败者。

(2)手术方法:肘关节外侧切口,术中骨折块解剖复位,克氏针或可吸收材料固定,成人肱骨小头陈旧性骨折可摘除骨折块。内固定后用石膏固定,儿童3—4周,成人4—6周。

R.处方

R.警示

肱骨小头骨折系关节内骨折,应解剖复位。肱骨小头骨折容易误诊误治,须仔细阅片。正位X线片示,骨折块移位与肱骨下端重叠,故显示不清,但肱骨外髁有局限性骨密度减低。侧位片可见肱骨下段半球形骨块,骨折面对着骨干,移位程度视暴力大小向近端移位,故必须摄肘关节侧位片。治疗方法选择,儿童肱骨小头骨折合并部分滑车骨折,应切开复位,细克氏针内固定。成人肱骨小头骨折手术内固定用克氏针或可吸收螺钉。若骨折块小,不影响肘关节功能,可予以摘除。

十、尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤,成人多见,大多数为骨折线波及半月状关节面的关节内骨折,由于肱三头肌的作用,骨折容易发生分离。

R.诊断要点

(1)有外伤史。(2)肘关节背侧肿胀、压痛。(3)肘关节呈半屈曲状,不能主动伸直。(4)可触及骨折断端。(5)X线摄片可明确骨折移位程度及有无其他骨关节损伤。

R.治疗程序

1.一般处理

局部制动:无移位的尺骨鹰嘴骨折,石膏托固定4—6周。轻度移位骨折,置肘关节接近伸直位,肱三头肌放松,使骨折复位,石膏固定3—4周,然后改肘关节功能位固定2—3周。固定期间定期摄X线片复查,如断端分离应切开复位内固定。

2.药物处理消肿止痛。

3.手术治疗

(1)适应证:骨折移位明显或粉碎性骨折。

(2)手术方法:臂丛麻醉,肘关节背侧切口,骨折复位后,横断或短斜形骨折可行张力带钢丝内固定,粉碎性骨折可行3.5mm的接骨板进行固定,术后3—5d即可主动伸屈肘关节。

R.处方

R.警示

尺骨鹰嘴骨折系关节内骨折,应解剖复位。手术治疗时,于尺骨远折端下方背侧横形钻孔,穿入钢丝,骨折复位后自鹰嘴向远端钻入2枚克氏针,长度超过骨折线5cm,钢丝8字固定,肘关节伸直位拧紧,克氏针尾端折弯成直角埋于肱三头肌腱内,术后不须石膏外固定,可早期活动。单纯用克氏针内固定容易松动,且需石膏外固定,影响肘关节功能。

十一、桡骨头骨折

桡骨头骨折是肘部常见的损伤,成人多见。

R.诊断要点

(1)有跌伤史。(2)肘关节外侧局限性肿胀、压痛。(3)前臂旋转时疼痛加重。(4)X线摄片可明确骨折类型和移位程度。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)局部制动:无移位的I型骨折,用石膏固定肘关节于功能位4周。

(2)手法复位外固定:II型骨折(桡骨头骨折合并有分离),臂丛麻醉,手法复位,石膏外固定。摄片复查,若复位失败,则手术治疗。

2.药物处理消肿止痛。

3.手术治疗

(1)适应证:桡骨头骨折III型合并有移位。

(2)手术方法:肘关节后外侧切口,尽可能复位骨折块,用1.5和2.0mm螺钉进行固定,如合并桡骨颈骨折,行微型的T板或L板作支持固定。严重粉碎性骨折,可作桡骨头置换术。术后1周行肘关节功能锻炼。

R.处方

R.警示

桡骨头骨折累及关节面1/3以下者应采用非手术治疗。I期(初始)损伤,手术应尽可能保留桡骨头,以利于维持关节周围韧带和关节囊的张力,对功能有利,既使内固定手术失败,后期切除桡骨头,功能仍较好。如果后期行桡骨头切除术,切口分为肘外侧和后外侧。外侧切口,术中应避免桡神经深支损伤,而后外侧切口较安全,桡神经深支损伤机会少。桡骨头粉碎性骨折,手术切除时,应将桡骨头骨块拼合在一起,检查是否完整,以免骨块遗留体内。必要时行C臂机透视,以便切除完整。桡骨头切除应在桡骨粗隆之近端,若切除过多,则影响肘关节屈曲。

十二、尺桡骨双骨折

尺桡骨双骨折多见,青少年占多数。骨折后发生侧方重叠、成角畸形及旋转移位,复位要求较高,否则影响前臂的旋转功能。

R.诊断要点

(1)外伤史。(2)前臂肿胀、畸形,功能障碍。(3)前臂局部压痛,可触及骨擦音或假关节。(4)X线摄片可明确骨折类型及移位程度,摄片应包括上下尺桡关节,以免漏诊。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)局部制动:对无移位的尺桡骨骨折用石膏托固定肘关节功能位,固定时间8—12周。固定期间定期摄X线片,了解有无再移位。

(2)手法复位外固定:

1)儿童尺桡骨青枝骨折,一般不需麻醉,用手法向相反方向折断,对侧骨皮质须完全折断,纠正成角畸形,石膏固定4—6周。

2)成人尺桡骨骨折移位,臂丛麻醉,根据骨折部位及类型,两助手做对抗牵引,术者进行整复,若尺桡骨上段骨折可先整复尺骨,下1/3骨折先整复桡骨。先整复相对稳定的骨折,再整复不稳定的骨折。手法复位应在C臂机下操作,使复位更加直观准确。石膏固定肘关节于功能位,根据骨折的部位,置前臂中立位、旋前或旋后位。定期摄X线片,了解骨折有无再移位,以便及时采取相应措施。固定期间,要特别注意观察手指血运、皮肤温度、颜色、感觉及手指活动,若疼痛剧烈,手指麻木,不能活动,桡动脉搏动减弱等,须立即解除外固定,必要时行手术探查或切开减压术。

2.药物处理

消肿止痛,促进骨折愈合。

3.手术治疗

(1)适应证:尺桡骨骨折手法复位失败;同一肢体多发性骨折;尺桡骨多段骨折;合并骨筋膜室综合征。

(2)手术方法:尺桡骨骨折选用前臂背侧切口,术中分别显露尺骨、桡骨骨折断端,复位后用6—8孔钢板或髓内钉内固定。不宜采用骨圆针固定,因固定不牢,导致骨延迟愈合或不愈合,影响肘关节功能锻炼。另外针尾留在皮外,亦容易引起局部感染。术后石膏固定。做手指主动屈伸活动。

R.处方

R.警示

尺桡骨双骨折、移位,整复比较困难,往往尺骨对位,而桡骨对位不佳,反之亦然。行石膏或夹板固定,注意其松紧度。急诊患者不宜用管形石膏,须密切观察肢体远端的血运、感觉变化,有骨筋膜室综合征早期表现时,首先解除外固定,必要时手术探查。外固定期间,需定时摄X线片复查,若骨折再移位,则手术治疗。儿童青枝骨折,手法复位不应矫枉过正,否则易发生畸形。做前臂下端背侧切口时,注意不要损伤桡神经浅支,而做掌侧切口时,须保护正中神经。内固定应采用钢板螺钉,一般6—8孔,尺骨内固定忌用骨圆针,因其固定不牢,临床易发生骨不连;且内固定不坚固,需加外固定保护,直至骨折愈合,过早活动可致螺钉松动甚至断裂。尺桡骨骨折合并腕关节、肘关节骨与关节损伤常见,故摄X线片时应包括上下尺桡关节,以免漏诊,延误治疗。

十三、孟氏骨折

孟氏(Monteggia)骨折系指尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位的一种联合损伤。该损伤可见各种年龄,但以儿童及青少年多见。

R.诊断要点

(1)有明确外伤史。(2)肘部及前臂上段肿胀、畸形。(3)肘部外侧压痛,前臂旋转功能障碍。(4)合并桡神经深支麻痹,拇指指间关节,示、中、环、小指掌指关节不能主动伸直。(5)X线摄片可明确骨折类型。

R.治疗程序

1.一般处理

手法复位外固定:对尺骨上段骨折合并桡骨头脱位,臂丛麻醉下,术者与助手做对抗牵引,纠正尺骨短缩。先复位桡骨头,再纠正尺骨侧方移位。石膏托固定肘关节于功能位。摄X线片复查若脱位已整复,尺骨对位对线佳,则定期复查。

2.药物处理

消肿止痛,促进骨折愈合。

3.手术治疗

(1)适应证:孟氏骨折手法复位失败或手法复位后再脱位。诊断明确且有移位者,必须尽早手术内固定。

(2)手术方法:臂丛麻醉,前臂背侧切口,尺骨骨折复位后,用钢板螺钉固定。以8孔或6孔钢板为宜,忌用克氏针固定。桡骨头脱位做肘关节后外侧切口,注意桡神经深支保护,清除阻碍复位因素。桡骨头复位后,做前臂旋转,看桡骨头是否再脱位,如不稳定,用一枚细克氏针自肱骨小头穿至桡骨头,术后肘关节旋后位石膏固定3周。克氏针于术后3—4周拔除。

R.处方

R.警示

孟氏骨折应常规检查有无桡神经深支麻痹,损伤后表现为拇指指间关节,示、中、环、小指掌指关节不能主动伸直。神经损伤一般为压迫引起,一旦复位后,大多数神经功能自行恢复。孟氏骨折手法复位后应定期摄X线片复查有无再移位发生。手术治疗时,尺骨骨折用钢板螺钉固定,忌用克氏针固定,因其固定不牢,易导致骨折延迟愈合或不愈合。桡骨头脱位亦应切开探查,必要时用细克氏针做暂时固定。儿童孟氏骨折的特点是尺骨骨折发生在近端,且大多数在尺骨鹰嘴处。桡骨头向外侧脱位,此型容易漏诊,应仔细阅片。正常情况下,桡骨头纵轴延长线通过肱骨小头中央,若该线不通过肱骨小头,则表示桡骨头脱位,怀疑时,摄健侧肘关节正侧位X线片,进行对比。

十四、盖氏骨折

盖氏(Galeazzi)骨折系指桡骨中下1/3骨折合并下尺桡关节脱位。儿童盖氏骨折可合并尺骨远端骨骺分离,而不发生下尺桡关节脱位。

R.诊断要点

(1)有外伤史。(2)前臂下端及腕部肿胀压痛。(3)前臂旋转功能障碍。(4)X线摄片可明确骨折脱位程度,X线片应包括腕关节,以免漏诊。

R.治疗程序

1.一般处理

手法复位外固定:臂丛麻醉,术者与助手持续对抗牵引,先纠正桡骨短缩和移位,前臂旋后位,挤压尺骨远端使其复位,石膏固定,摄X线片复查,外固定8—12周。

2.药物处理消肿止痛。

3.手术治疗

(1)适应证:手法复位失败或骨折端嵌入软组织。

(2)手术方法:臂丛麻醉,前臂背侧切口,骨折复位后,6孔钢板螺钉内固定。下尺桡关节脱位手法复位:用一枚细克氏针将尺骨远端与桡骨做暂时固定。术后石膏旋后位固定3—4周,拔除克氏针。

R.处方

R.警示

盖氏骨折手法复位时,置前臂旋后位,骨折复位后定期摄X线片复查,如发生再移位,则手术治疗。内固定选用6孔钢板螺钉,下尺桡关节脱位复位后,以一枚细克氏针与桡骨固定,石膏外固定3—4周。

克氏针于术后3—4周拔除。解除外固定后,进行腕、肘关节功能锻炼。

晚期下尺桡关节脱位前臂旋转功能受限时,行尺骨远端切除术或尺骨短缩术。

十五、桡骨远端骨折

桡骨远端骨折指桡骨远端关节面25cm以内的骨折,根据受伤机制不同分为柯雷斯(Colles)骨折、史密斯(Smith)骨折和巴尔通(Barton)骨折。柯雷斯骨折多见,特别是中老年女性更易发生。青少年因骨骺未闭合,而发生桡骨远端骨骺分离。

R.诊断要点

(1)跌倒时手掌着地。(2)腕关节肿胀、畸形、压痛。(3)典型的银叉状畸形。(4)手指处于半屈曲位,健手托扶患手以减轻疼痛。(5)腕关节功能障碍。(6)合并正中神经不全麻痹时有桡侧手指麻木感。(7)X线摄片可明确骨折类型和移位程度。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)局部制动:无移位的柯雷斯骨折石膏固定4—6周。