书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第47章 骨科(11)

(6)有糖尿病、溃疡病、肺结核、高血压等疾病者禁用固醇类激素。

3.神经阻滞疗法的注意事项(1)神经阻滞前常规进行血常规检查和心电图检查。

(2)对曾长期用解热镇痛药者应查出、凝血时间。

(3)医生必须熟悉神经阻滞区域内的局部解剖关系和体表标志,准确掌握操作技术,严格操作规程。

(4)在操作前应向患者做好解释,取得患者合作。特别是嘱其在发生触电样放射痛或异感时,应立即告诉医生,而不要移动身体,以免针尖误伤邻近组织。

(5)摆放患者于理想体位,既能满足医生操作的需要,又使患者感到舒适。

(6)严格执行无菌操作。

(7)正确定位。一般应在皮肤消毒前先确认穿刺点并做标记,消毒后再予确认,无误后方可穿刺,并掌握针尖刺入的方向和深度。

(8)在穿刺针向深部刺入过程中,要常回吸有无回血。若有,应拔出穿刺针,并压迫止血,然后再改变方向穿刺。

(9)在穿刺和注药过程中,重视患者的主诉,以便及时发现病情变化。

(10)阻滞后应观察10—15min,无不良反应方可让患者离开。

(11)不要同时进行双侧臂丛神经阻滞或双侧星状神经节阻滞。

4.手术治疗的适应证和时机(1)开放性损伤(例如切割伤、火器伤、手术伤)和药物性损伤者,应早期手术。

(2)闭合性损伤(例如对撞伤、牵拉伤、压砸伤)且已明确为神经根部节前损伤者,应及早手术。

(3)闭合性节后损伤,符合以下条件之一者,应及时手术:(1)保守治疗3个月后功能无明显恢复;(2)功能恢复呈跳跃式,例如肩关节功能未恢复,肘关节功能先恢复;(3)功能恢复过程中,中断3个月无任何进展。

(4)产伤者,出生后半年无明显功能恢复或仅部分功能恢复,即可手术。

5.手术的注意事项

(1)进行神经缝合的患者术毕均需采用头胸石膏(或支架)固定,神经移植术的固定期限为3—4周,神经缝合术和神经移位术的固定期限为6周。

(2)神经手术的其他注意事项详见“七、桡神经损伤”。功能重建术的注意事项详见前述上肢各主要神经损伤。

十三、腓总神经损伤

腓总神经损伤是指任何创伤引起的腓总神经传导功能障碍,是最常见的下肢神经损伤。

R.诊断要点

1.病史常有引起腓总神经损伤的创伤史,例如腓骨头部或颈部的骨折、膝关节脱位、腘窝切割伤、撞击伤、手术伤、下肢石膏或夹板的压迫伤等。

2.症状

(1)足背伸、外翻、足趾背伸无力或不能,跛行。

(2)小腿前外侧和足背的皮肤知觉迟钝、麻木或其他异常。

3.体征

(1)有足下垂、内翻畸形。

(2)小腿前、外侧肌肉萎缩,肌张力降低,肌力减弱或丧失,主动背伸距小腿关节(踝关节)、伸、伸趾、外翻足等活动受限或不能,行走时呈跨越步态。

(3)小腿中部以下前外侧和足背的皮肤感觉减退、消失或过敏。

(4)神经干叩击试验(Tinel征)阳性。

4.辅助检查

(1)电生理学检查(肌电图和神经传导速度等)结果提示有腓总神经损伤。

(2)X线平片等检查显示腓总神经的行径附近有骨折或关节脱位,或其他骨性异常。

5.排除有类似临床表现的其他疾病,例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、坐骨神经损伤、运动神经元病、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、麻风、癔病性瘫痪等。

R.治疗程序

1.一般处理和药物处理详见“七、桡神经损伤”。

2.手术治疗

(1)神经手术:详见“七、桡神经损伤”。

(2)功能重建术:适用于无法修复的或修复后1—2年仍无功能恢复的,或伤后2年以上的腓总神经损伤,且其足下垂、内翻畸形尚未引起足部关节固定性挛缩或僵硬者。手术目的是重建距小腿关节(踝关节)背伸功能,并纠正足下垂、内翻畸形,手术方法为肌腱移位术,术式是胫后肌腱前移术。

(3)畸形矫正术:适用于晚期腓总神经损伤,且其足下垂或(和)足内翻畸形已引起足部关节固定性挛缩或僵硬者。手术目的是矫正足下垂或(和)足内翻畸形,手术方法为关节融合术,术式有:(1)胫距关节融合术,适用于仅距小腿关节(踝关节)有固定性挛缩或僵硬者;(2)足三关节融合术,适用于仅距跟关节或合并距舟关节、跟骰关节固定性挛缩或僵硬者;(3)足踝四关节融合术,适用于胫距关节和距下关节均有固定性挛缩或僵硬者。

R.警示

1.胫后肌腱前移术的注意事项(1)切取胫后肌腱时应尽量长些,以免肌腱长度不够。

(2)切开胫骨与腓骨之间的骨间膜时,刀尖不要深入,以免损伤骨间膜后的胫后动、静脉与胫神经。

(3)为便于胫后肌腱穿过骨间膜及日后能顺利滑动,术中应:

(1)骨间膜切口成十字形;(2)将胫后肌腱紧贴胫骨后送到骨间膜后面,由后向前送和从前方引出相结合;(3)胫后肌腱无扭曲;(4)胫后肌腱和骨间膜间无其他组织阻隔;(5)胫后肌腱在前方引出后,术者应来回牵动,确认其滑动无阻。

(4)胫后肌腱前移后新止点选择:(1)若胫前肌和腓骨长、短肌都完全瘫痪,则应选在第三楔状骨;(2)若胫前肌有一定肌力,腓骨长、短肌完全瘫痪,则应选在骰骨。

(5)建立新止点时,应在楔状骨或骰骨钻孔道,用细钢丝牵引胫后肌腱进入该孔道,细钢丝在足底抽紧打结。绝不能简单地将肌腱和楔状骨或骰骨的骨膜做缝合。

(6)建立新止点时应将足置于背伸位,并由助手持续维持该体位,直至术毕石膏外固定定型后,方可松手。

2.足部关节融合术的注意事项(1)由于足背皮下软组织薄,该部位切开皮肤后应一直切到骨表面,再将软组织从骨表面推开,而不能切开皮肤后做潜行分离皮瓣,以免皮肤发生坏死。

(2)切开和推开软组织时,避免损伤足背动脉和伸肌腱,必要时可切断第三腓骨肌腱。

(3)截骨前应将各关节均显露清楚。

(4)截骨时应将各关节软骨面彻底切除。

(5)对距跟关节截骨达内侧时,应掌握深度,避免损伤毗邻的胫后动、静脉和胫神经。

(6)术毕即用石膏靴固定踝关节在中立位,无跖屈或背伸,无内翻或外翻,且在石膏定型后即将石膏前侧(足背侧)纵行全层切开,直达外层敷料,以避免因术后足部肿胀影响足部血液循环。3.余详见“七、桡神经损伤”。

十四、胫神经损伤

胫神经损伤是指任何创伤引起的胫神经传导功能障碍,临床上较为少见。

R.诊断要点

1.病史有膝部及其附近的创伤史,例如股骨干下1/3骨折、胫骨上1/3骨折、膝关节脱位、小腿骨筋膜室综合征、腘窝切割伤、手术伤等。

2.症状

(1)足跖屈、内翻、足趾跖屈无力或不能。

(2)小腿后侧、足外侧、足底的皮肤知觉迟钝、麻木或其他异常。

3.体征

(1)有跟行足或仰趾足畸形。

(2)小腿后侧肌群和足底肌萎缩、肌张力降低、肌力减弱或丧失。

主动跖屈距小腿关节(踝关节)、屈、屈趾、内翻足等活动受限或不能。

(3)小腿后侧、足外侧和足底的皮肤感觉减退、消失或过敏。

(4)上述区域的皮肤有自主神经功能障碍,足跟或足底可出现溃疡。

(5)神经干叩击试验(Tinel征)阳性。

4.辅助检查

(1)电生理学检查(肌电图和神经传导速度等)结果提示有胫神经损伤。

(2)X线平片等检查显示胫神经的行径附近有骨折或关节脱位,或其他骨性异常。

5.排除有类似临床表现的其他疾病,例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、坐骨神经损伤、运动神经元病、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、麻风、癔病性瘫痪。

R.治疗程序和处方

1.一般处理和药物处理详见“七、桡神经损伤”。

2.手术治疗

(1)神经手术:详见“七、桡神经损伤”。

(2)功能重建术:适用于无法修复的或修复后1—2年仍无功能恢复的,或伤后2年以上的胫神经损伤,且其跟行足畸形尚未引起距小腿关节(踝关节)固定性挛缩或僵硬者。手术目的是重建距小腿关节(踝关节)跖屈功能,手术方法为肌腱移位术,术式为:(1)绳肌腱延长移位术:适用于腓肠肌、比目鱼肌完全瘫痪者。(2)腓骨长肌腱改道术:适用于腓肠肌、比目鱼肌尚有一些肌力者。

(3)畸形矫正术:适用于晚期胫神经损伤,且其跟行足畸形已引起距小腿关节(踝关节)固定性挛缩或僵硬者。手术目的是纠正跟行足畸形,手术方法和术式为胫距关节融合术。

R.警示

1.肌腱移位术的注意事项

(1)跟腱在冠状面切成前后两半后,为防止粗糙面与周围组织发生粘连,应将该两半部的粗糙面都朝里缝成管状。

(2)跟腱后半部游离长度足够后,应在向上反折处内外侧各做横褥式缝合1针,以防跟腱在冠状面继续向上撕裂。

(3)腘绳肌腱和跟腱后半部缝合时应采用编织缝合法,且各腱都应适当抽紧。

(4)上述肌腱缝合时,应将膝关节屈曲约25°,足跖屈位,并由助手维持至术毕石膏外固定定型为止。外固定时应增大膝屈曲和足跖屈位置。腓骨长肌改道术中仅需将足跖屈位。

2.胫距关节融合术注意事项详见“十三、腓总神经损伤”。

3.余详见“七、桡神经损伤”。

十五、坐骨神经损伤

坐骨神经损伤是指任何创伤引起的坐骨神经传导功能障碍。

R.诊断要点

1.病史有臀部或大腿的创伤史,例如髋关节后脱位、髋臼骨折、股骨干骨折、切割伤、挤压伤、手术伤、火器伤等,或有臀部注射史。

2.症状(1)患肢软弱,膝屈曲、足背伸、跖屈、内翻、外翻、趾伸屈无力或不能。

(2)小腿和足部的皮肤知觉迟钝、麻木或其他异常。

3.体征

(1)有连枷足畸形。

(2)大腿后侧肌群、小腿肌群、足部肌群萎缩,肌张力降低,肌力减弱或丧失。主动屈曲膝关节、活动距小腿关节(踝关节)和足趾等受限或不能,跛行。

(3)小腿前外侧和后侧、足背和足底的皮肤感觉减退、消失或过敏。

(4)上述区域的皮肤有自主神经功能障碍,足跟或足底可出现溃疡。

(5)神经干叩击试验(Tinel征)阳性。

4.辅助检查

(1)电生理学检查(肌电图和神经传导速度等)结果提示有坐骨神经损伤。

(2)X线片等检查显示坐骨神经的行径附近有骨折或关节脱位,或其他骨性异常。

5.其他排除有类似临床表现的其他疾病,例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腓总神经损伤、胫神经损伤、运动神经元病、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、麻风、癔病性瘫痪等。

R.治疗程序和处方

1.一般处理和药物处理详见“七、桡神经损伤”。

2.手术治疗

(1)神经手术:详见“七、桡神经损伤”。

(2)畸形矫正术:适用于无法修复的或修复后2年仍无功能恢复的或伤后2年以上的坐骨神经损伤。手术目的是恢复距小腿关节(踝关节)的稳定性,手术方法为足四关节融合术。

R.警示

详见“七、桡神经损伤”和“十三、腓总神经损伤”。

(宋知非)

(第四节)骨和关节炎症

一、急性血源性骨髓炎

骨膜、皮质骨及骨髓受到化脓性细菌感染引起的急性炎症,多见于儿童长骨的干骺端。

R.诊断要点

1.症状(1)高热、寒战。(2)局部疼痛剧烈。(3)肌肉痉挛。

2.体征(1)局部红肿、皮温升高(起病3—5d内)。(2)局部明显的压痛。(3)相邻关节常呈半屈曲状。

3.辅助检查(1)血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例增高,血红蛋白降低。(2)血沉加快。(3)血培养阳性。(4)起病10d后X线片中可见干骺端虫蚀样骨破坏,并可伴骨膜反应。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)患肢制动,以免发生病理骨折。

(2)全身支持疗法,补液、少量多次输血。

2.药物处理抗感染治疗,通过分泌物培养加药敏,选用敏感的抗生素。

3.手术治疗钻孔加开窗引流术。

R.处方

R.警示

(1)急性血源性骨髓炎常源于其他感染病灶所引起的败血症,治疗时,要防止其他重要脏器感染灶的漏诊。(2)抗生素使用应最少持续至体温下降、症状好转2周后,用药的原则为选择敏感药物并及时调整和综合用药。(3)病变早期即应使患肢维持于功能位,以免发生病理骨折以及后期的关节畸形。(4)手术过程中尽量不剥离骨膜,勿用刮匙刮骨髓腔。

二、慢性血源性骨髓炎

绝大多数是由急性血源性骨髓炎演变而来,部分是因为开放性骨折或植入物所致的骨内感染。

R.诊断要点

1.症状(1)原患处出现红、肿、热、痛。(2)可出现窦道并流脓或死骨。

2.体征(1)局部肿胀,有明显压痛。(2)骨端或邻近关节处可有畸形和肌肉萎缩。

3.辅助检查(1)X线片中可见骨腔不规则,有大小不等的死骨,死骨周围有密度减低区,病变周围可见广泛的骨增生。(2)窦道造影显示窦道的深度及与死腔的关系。

R.治疗程序和处方

1.一般处理改善全身状况,如少量多次输血等,增加抵抗力。

2.药物处理同“一、急性血源性骨髓炎”。

3.手术治疗

(1)蝶形手术:因其有切口不愈、关节僵硬等并发症,目前已较少采用。

(2)肌瓣充填术:条件是病灶周围软组织条件要好。

(3)病灶清除加闭式冲洗引流术:适用于大多数患者。

(4)截肢术:适用于病程长、受累骨范围广泛、肢体废用或窦道周围恶变者。

R.警示

(1)在选择死骨摘除时,要观察有无充分的新生骨形成,避免形成过大的骨缺损。(2)手术中清除病灶要彻底,所形成的腔要呈蝶形,以利于引流。(3)行肌瓣充填时,应尽可能保留血管、神经。(4)闭式冲洗的成功关键是要确保引流的通畅。

三、局限性骨脓肿

R.诊断要点

1.临床特点(1)局部红肿、疼痛。(2)可有轻压痛。

2.辅助检查(1)血常规检查:白细胞计数及中性粒细胞比例可稍升高。(2)X线片:可见干骺端内周围硬化的低密度区,常呈圆形或椭圆形,偶可见死骨。

R.治疗程序

R.警示

骨脓肿周围的硬化使抗生素对于细菌的作用减弱,因此,大多数均需经手术治疗。

四、化脓性关节炎

R.诊断要点

1.症状(1)寒战、高热、全身不适。(2)关节疼痛。(3)关节周围肌肉痉挛。

2.体征(1)局部红肿,皮温增高。(2)关节周围压痛明显。(3)关节处于半屈曲位,不能活动。

3.辅助检查(1)血常规检查:白细胞计数及中性粒细胞比例升高,血沉加快。(2)血培养可为阳性。(3)关节穿刺液可培养出致病菌并发现敏感的抗生素。(4)X线片早期可见关节增宽,后期可见关节间隙变窄,并有软骨下骨破坏。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)患肢皮牵引防止发生病理骨折或关节畸形。

(2)补液、输血等全身支持疗法。

2.药物处理关节液培养前,选用广谱抗生素。关节液培养后根据药敏试验选用针对性抗生素。

3.特殊治疗关节穿刺+冲洗术。

4.手术治疗关节切开引流、闭式冲洗负压吸引术。

R.处方

R.警示

(1)应早期将关节固定于功能位,避免发生关节畸形。(2)抗生素应用至少维持至体温下降2周后。(3)关节穿刺冲洗使用较粗的针尖。

(熊进)

五、类风湿关节炎

类风湿关节炎为全身进行性关节损害,慢性全身结缔组织病。特点是多处关节呈对称性关节滑膜炎症,常从小关节起病,其次为浆膜、心、肺、眼等结缔组织发生炎症。发病率为0.5%—3%。

R.诊断要点

1.女性多见,年龄20—45岁。

2.多关节炎表现。3个或3个以上关节受累,晨僵至少1h,多半呈对称性。以近侧指间关节最多见,其次为掌指关节,腕关节,趾间关节,膝、肘、距小腿(踝)、肩、髋关节,上颈椎也可发病。

3.有皮下结节出现在肘、腕、踝的伸面。

4.发作时关节疼痛、肿胀、活动受限,缓解后遗留功能障碍。