书城古籍四库全书——伤寒论
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第18章 伤寒论注释(13)

语,潮热,为胃热,当消谷引食,反不能食者,胃中有燥屎,而胃中实也。若能食者,胃中虚热,虽鞕不得为有燥屎。杂病虚为不欲食,实为欲食。伤寒则胃实热甚者不能食,胃中虚热甚者能食,与杂病为异也。与大承气汤,以下燥屎,逐结热。

阳明病,下血、语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。阳明病,热入血室,迫血下行,使下血语。阳明病,法多汗,以夺血者无汗,故但头汗出也。刺期门以散血室之热,随其实而泻之,以除阳明之邪热,散邪除热,荣卫得通,津液得复,濈然汗出而解。

汗出语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。胃中有燥屎则语,以汗出为表未罢,故云风也。燥屎在胃则当下,以表未和,则未可下,须过太阳经,无表证乃可下之。若下之早,燥屎虽除,则表邪乘虚,复陷于里,为表虚里实。胃虚热甚,语言必乱。与大承气汤,却下胃中邪热则止。

伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则语。邪气入内之时,得脉沉而喘满,里证具也,则当下之。反发其汗,令津液越出,胃中干燥,大便必难,久则屎燥胃实,必发语。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,语,遗尿。发汗则语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。腹满身重,难以反侧,口不仁,语者,阳明也。《针经》曰:“少阳病甚,则面微尘。暠此面垢者,少阳也。遗尿者,太阳也。三者以阳明证多,故出阳明篇中。三阳合病,为表里有邪,若发汗攻表,则燥热益甚,必愈语。若下之攻里,表热乘虚内陷,必额上汗出,手足逆冷。其自汗出者,三阳经热甚也。

《内经》曰:“热则腠理开,荣卫通,汗大泄。暠与白虎汤,以解内外之热。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而语者,下之则愈,宜大承气汤。本太阳病,并于阳明,名曰并病。太阳证罢,是无表证。但发潮热,是热并阳明。

一身汗出为热越,今手足漐漐汗出,是热聚于胃也。必大便难而语。《经》曰:“手足漐然而汗出者,必大便已鞕也。暠与大承气汤,以下胃中实热。

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反语。若加烧针,心怵惕,烦躁,不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊,舌上胎者,栀子豉汤主之。脉浮发热,为邪在表。咽燥口苦,为热在经。脉紧,腹满而喘,汗出,不恶寒反恶热,身重,为邪在里。此表里俱有邪,犹当和解之。

若发汗攻表,表热虽除,而内热益甚,故躁而愦愦,反语。愦愦者,心乱。《经》曰:“荣气微者,加烧针,则血不行,更发热而躁烦。暠此表里有热,若加烧针,则损动阴气,故怵惕烦躁不得眠也。若下之,里热虽去,则胃中空虚,表中客邪之气乘虚陷于上焦,烦动于膈,使心中懊而不了了也。舌上胎黄者,热气客于胃中;舌上胎白,知热气客于胸中。与栀子豉汤,以吐胸中之邪。

若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

若下后,邪热客于上焦者,为虚烦。此下后,邪热不客于上焦,而客于中焦者,是为干燥烦渴。与白虎加人参汤,散热润燥。

若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。此下后,客热客于下焦者也。邪气自表入里,客于下焦,三焦俱带热也。脉浮发热者,上焦热也。渴欲饮水者,中焦热也。小便不利者,邪客下焦,津液不得下通也。与猪苓汤,利小便,以泻下焦之热也。

猪苓汤方

猪苓(去皮)甘,平茯苓甘,平阿胶甘,平滑石(碎)甘,寒泽泻甘、咸,寒各一两甘甚而反淡,淡味渗泄为阳,猪苓、茯苓之甘,以行小便。咸味涌泄为阴,泽泻之咸,以泄伏水。滑利窍,阿胶、滑石之滑,以利水道。

右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内下阿胶烊消,温服七合,日三服。

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。《针经》曰:“水谷入于口,输于肠胃,其液别为五,天寒衣薄则为溺,天热衣厚则为汗。暠是汗、溺一液也。汗多为津液外泄,胃中干燥,故不可与猪苓汤利小便也。

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

浮为表热,迟为里寒,下利清谷者,里寒甚也。与四逆汤,温里散寒。

若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。哕者,咳逆是也。

《千金》曰:“咳逆者,哕逆之名。暠胃中虚冷,得水则水寒相抟,胃气逆而哕。

脉浮,发热,口干鼻燥,能食者,则衄。脉浮,发热,口干鼻燥者,热在经也。能食者,里和也。热甚于经,迫血为衄。胃中虚冷,阴胜也。水入于经,其血乃成。饮水者,助阴气,逆为哕。发热,口干,阳胜也。食入于阴,长气于阳,能食者助阳,血妄为衄。三者偏阴偏阳之疾也。

阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。表未罢而下者,应邪热内陷也。热内陷者,则外热而无手足寒。今外有热而手足温者,热虽内陷,然而不深,故不作结胸也。心中懊,饥不能食者,热客胸中,为虚烦也。热自胸中,熏蒸于上,故但头汗出而身无汗。与栀子豉汤,以吐胸中之虚烦。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。阳明病,潮热为胃实,大便鞕而小便数。今大便溏,小便自可,则胃热未实,而水谷不别也。大便溏者,应气降而胸胁满去。今反不去者,邪气犹在半表半里之间。与小柴胡汤,以去表里之邪。

阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也。阳明病,腹满,不大便,舌上胎黄者,为邪热入府,可下。若胁下鞕满,虽不大便而呕,舌上白胎者,为邪未入府,在表里之间,与小柴胡汤以和解之。上焦得通,则呕止。津液得下,则胃气因和,汗出而解。

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无馀证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。浮大为阳,风在表也。弦则为阴,风在里也。短气,腹满,胁下及心痛,风热壅于腹中而不通也。若寒客于内而痛者,按之则寒气散而痛止,此以风热内壅,故虽久按,而气亦不通。阳明病,鼻干,不得卧,自汗出者,邪在表也。此鼻干,不得汗而嗜卧者,风热内攻,不干表也。一身面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕者,风热攻于胃也。阳明之脉出大迎,循颊车,上耳前,过客行人,热胜则肿,此风热在经,故耳前后肿,刺之经气通,肿则小差。如此者,外证罢则可攻。若外证不解,虽过十日,脉续浮者,邪气犹在半表半里,与小柴胡汤以和解之。若其脉但浮而不弦大,无诸里证者,是邪但在表也,可与麻黄汤,以发其汗。

若不尿,腹满加哕者,关格之疾也,故云不治。《难经》曰:关格者,不得尽其命而死。

阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭。虽鞕不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。津液内竭,肠胃干燥,大便因鞕,此非结热,故不可攻,宜以药外治而导引之。

蜜煎导方

蜜七合,一味内铜器中,微火煎之,稍凝似饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则鞕。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。

猪胆汁方

大猪胆一枚,泻汁,和醋少许,以灌谷道中,如一食顷,当大便出。

阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。阳明病,脉迟,汗出多,当责邪在里,以微恶寒,知表未解,与桂枝汤和表。

阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

阳明伤寒,表实脉浮,无汗而喘也,与麻黄汤以发汗。

阳明病,发热汗出[者],此为热越,不能发黄也。

但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。但头汗出,身无汗,剂颈而还者,热不得越也。小便不利,渴引水浆者,热甚于胃,津液内竭也。胃为土而色黄,胃为热蒸则色夺于外,必发黄也。与茵陈汤,逐热退黄。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两苦,微寒栀子十四枚(擘)苦,寒大黄二两(去皮)苦,寒小热之气,凉以和之;大热之气,寒以取之。茵陈、栀子之苦寒,以逐胃燥。宜下必以苦,宜补必以酸,大黄之苦寒,以下瘀热。

右三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

阳明证,其人喜忘者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽鞕,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。《内经》曰:“血并于下,乱而喜忘。暠此下本有久瘀血,所以喜忘也。津液少,大便鞕,以畜血在内。屎虽鞕,大便反易,其色黑也。与抵当汤,以下瘀血。

阳明病,下之,心中懊而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。下后心中懊而烦者,虚烦也,当与栀子豉汤。

若胃中有燥屎者,非虚烦也,可与大承气汤下之。其腹微满,初鞕后溏,是无燥屎,此热不在胃而在上也,故不可攻。

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。不大便六七日者,则大便必结为燥屎也。胃中燥,其气不得下通,故绕脐痛,烦躁发作有时也。

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。虽得阳明证,未可便为里实,审看脉候,以别内外。其脉实者,热已入府为实,可与大承气汤下之。

其脉浮虚者,是热未入府,犹在表也,可与桂枝汤发汗则愈。

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。大下之后,则胃弱不能消谷,至六七日不大便,则宿食已结不消,故使烦热不解而腹满痛,是知有燥屎也。与大承气汤,以下除之。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。小便利,则大便鞕,此以有燥屎,故小便不利,而大便乍难乍易。胃热者,发热,喘冒无时及嗜卧也。此燥屎在胃,故时有微热,喘冒不得卧也。与大承气汤,以下燥屎。

食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。上焦主内,胃为之布,食谷欲呕者,胃不受也。

与吴茱萸汤,以温胃气。得汤反剧者,上焦不内也,以治上焦法治之。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升(洗)辛,热人参三两甘,温生姜六两(切)辛,温大枣十二枚(擘)甘,温《内经》曰:“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛。暠吴茱萸、生姜之辛以温胃,人参、大枣之甘以缓脾。

右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热,汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。太阳病,脉阳浮阴弱,为邪在表。今寸缓、关浮、尺弱,邪气渐传里,则发热汗出,复恶寒者,表未解也。传经之邪入里,里不和者必呕。此不呕但心下痞者,医下之早,邪气留于心下也。如其不下者,必渐不恶寒而渴,太阳之邪转属阳明也。若吐、若下、若发汗后,小便数,大便鞕者,当与小承气汤和之。此不因吐下发汗后,小便数,大便鞕,若是无满实,虽不更衣十日,无所苦也。候津液还入胃中,小便数少,大便必自出也。渴欲饮水者,少少与之,以润胃气,但审邪气所在,以法救之。如渴不止,与五苓散是也。

脉阳微而汗出少者,为自和也。汗出多者,为太过。脉阳微者,邪气少,汗出少者为适当,故自和。汗出多者,反损正气,是汗出太过也。

阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。阳脉实者,表热甚也。因发汗,热乘虚蒸津液外泄,致汗出太过。汗出多者,亡其阳,阳绝于里,肠胃干燥,大便因鞕也。

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相抟,胃气生热,其阳则绝。浮芤相抟,阴阳不谐,胃气独治,郁而生热,消烁津液,其阳为绝。

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。趺阳者,脾胃之脉,诊浮为阳,知胃气强;涩为阴,知脾为约。约者,俭约之约,又约束之约。《内经》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输于膀胱,水精四布,五经并行。暠是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱,致小便数,大便难。与脾约丸,通肠润燥。

麻仁丸方

麻子仁二升甘,平芍药半斤酸,平枳实半斤(炙)苦,寒大黄一斤(去皮)苦,寒厚朴一尺(斤)(炙,去皮)苦,温杏仁一升(去皮、尖,熬别作脂)甘,温《内经》曰:“脾欲缓,急食甘以缓之。暠麻子、杏仁之甘,缓脾而润燥。津液不足,以酸收之,芍药之酸,以敛津液。肠燥胃强,以苦泄之,枳实、厚朴、大黄之苦,下燥结而泄胃强也。

右六味,为末,炼蜜为丸,桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。蒸蒸者,如热熏蒸,言甚热也。太阳病三日,发汗不解,则表邪已罢,蒸蒸发热,胃热为甚,与调胃承气汤下胃热。

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。《内经》曰:“诸胀腹大,皆属于热。暠热在上焦则吐,吐后不解,复腹胀满者,邪热入胃也。与调胃承气汤,下其胃热。

太阳病,若吐,若下,若发汗,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤和之愈。吐、下、发汗,皆损津液,表邪乘虚传里。大烦者,邪在表也;微烦者,邪入里也。小便数,大便因鞕者,其脾为约也。小承气汤和之愈。

得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下鞕,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏,须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。《针经》

曰:“脉软者,病将下。暠弱为阴脉,当责邪在里,得病二三日脉弱,是日数虽浅而邪气已入里也。无太阳证,为表证已罢;无柴胡证,为无半表半里之证。烦躁,心下鞕者,邪气内甚也。胃实热甚,则不能食。

胃虚热甚,至四五日虽能食,亦当与小承气汤微和之。至六日则热甚,与大承气汤一升。若不大便六七日,小便多者,为津液内竭,大便必鞕,则可下之。小便少者,则胃中水谷不别,必初鞕后溏。虽不能食,为胃实,以小便少则未定成鞕,亦不可攻。须小便利,屎定鞕,乃可攻之。

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。《内经》曰:“诸脉者,皆属于目。暠伤寒六七日,邪气入里之时,目中不了了,睛不和者,邪热内甚,上熏于目也。无表里证,大便难者,里实也。

身大热者,表热也。身微热者,里热也。《针经》曰:“热病目不明,热不已者死。暠此目中不了了,睛不和,则证近危恶也。须急与大承气汤下之。

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。邪热入府,外发热汗多者,热迫津液将竭,急与大承气汤,以下其府热。

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。发汗不解,邪热传入府,而成腹满痛者,传之迅也,是须急下之。

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。腹满不减,邪气实也。《经》曰:“大满大实,自可除下之。暠大承气汤下其满实,若腹满时减,非内实也,则不可下。《金匮要略》曰:“腹满时减,复如故。此为寒,当与温药。暠是减不足言也。