书城古籍四库全书——伤寒论
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第21章 伤寒论注释(16)

伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。《金匮要略》曰:

“六藏气绝于外者,手足寒。五藏气绝于内者,下利不禁。暠伤寒发热,为邪气独甚。下利至甚,厥不止,为府藏气绝,故死。

伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。伤寒至七日,为邪正争之时,正胜则生,邪胜则死。始不下利,而暴忽发热下利,汗出不止者,邪气胜正,阳气脱也,故死。

伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此为亡血,下之死。伤寒五六日,邪气当作里实之时。若不结胸,而腹濡者,里无热也。脉虚者,亡血也。复厥者,阳气少也。

不可下,下之为重虚,故死。《金匮玉函》曰:虚者重泻,真气乃绝。

发热而厥,七日下利者,为难治。发热而厥,邪传里也。至七日传经尽,则正气胜邪,当汗出而解,反下利,则邪气胜,里气虚,则为难治。

伤寒脉促,手足厥逆者,可灸之。脉促,则为阳虚不相续;厥逆,则为阳虚不相接,灸之以助阳气。

伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。滑为阳,厥气内陷,是里热也。与白虎汤,以散里热也。

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。手足厥寒者,阳气外虚,不温四末。脉细欲绝者,阴血内弱,脉行不利。与当归四逆汤,助阳生阴也。

当归四逆汤方

当归三两辛,温桂枝三两辛,热芍药三两酸,寒细辛三两辛,热大枣二十五个甘,温甘草二两(炙)甘,平通草二两甘,平《内经》曰:“脉者,血之府也。诸血者,皆属心。暠通脉者,必先补心益血。苦先入于心,当归之苦,以助心血。心苦缓,急食酸以收之,芍药之酸,以收心气。肝苦急,急食甘以缓之,大枣、甘草、通草之甘,以缓阴血。

右七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。茱萸辛温,以散久寒。生姜辛温,以行阳气。

[当归]四逆加吴茱萸生姜汤方

当归二两芍药三两甘草二两(炙)通草二两桂枝三两(去皮)细辛三两生姜半斤(切)吴茱萸二升大枣二十五枚(擘)右九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分伍服。一方水酒各四升。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。大汗出,则热当去。热反不去者,亡阳也。内拘急下利者,寒甚于里。四肢疼,厥逆而恶寒者,寒甚于表。

与四逆汤,复阳散寒。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。大汗,若大下利,内外虽殊,其亡津液、损阳气则一也。阳虚阴胜,故生厥逆。与四逆汤,固阳退阴。

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

手足厥冷者,邪气内陷也。脉紧牢者为实,邪气入府则脉沉。今脉乍紧,知邪结在胸中为实,故心下满而烦。胃中无邪则喜饥,以病在胸中,虽饥而不能食。与瓜蒂散,以吐胸中之邪。

伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。《金匮要略》曰:

“水停心下,甚者则悸。暠厥虽寒甚,然以心下悸,为水饮内甚,先与茯苓甘草汤,治其水,而后治其厥。若先治厥,则水饮浸渍,入胃必作下利。

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。伤寒六七日,邪传厥阴之时。大下之后,下焦气虚,阳气内陷,寸脉迟而手足厥逆,下部脉不至。厥阴之脉,贯膈,上注肺,循喉咙。在厥阴随经射肺,因亡津液,遂成肺痿,咽喉不利而唾脓血也。《金匮要略》曰:“肺痿之病,从何得之?被快药下利,重亡津液,故得之。暠若泄利不止者,为里气大虚,故云难治。与麻黄升麻汤,以调肝肺之气。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半(去节)甘,温升麻一两一分甘,平当归一两一分辛,温知母苦,寒黄芩苦,寒萎蕤甘,平各十八铢石膏(碎,绵裹)甘,寒白术甘,温干姜辛,热芍药酸,平天门冬(去心)甘,平桂枝辛,热茯苓甘,平甘草(炙)甘,平各六铢《玉函》曰:“大热之气,寒以取之。甚热之气,以汗发之。暠麻黄、升麻之甘,以发浮热。正气虚者,以辛润之,当归、桂、姜之辛,以散寒。上热者,以苦泄之,知母、黄芩之苦,凉心去热。津液少者,以甘润之,茯苓、白术之甘,缓脾生津。肺燥气热,以酸收之,以甘缓之,芍药之酸,以敛逆气,萎蕤、天门冬、石膏、甘草之甘,润肺除热。

右十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。

伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。伤寒四五日,邪气传里之时。腹中痛,转气下趋少腹者,里虚遇寒,寒气下行,欲作自利也。

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。伤寒邪自传表,为本自寒下,医及吐下,损伤正气,寒气内为格拒。《经》曰:“格则吐逆。暠食入口即吐,谓之寒格,更复吐下,则重虚而死,是更逆吐下,与干姜黄连黄芩人参汤以通寒格。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜辛,热黄连苦,寒黄芩苦,寒人参甘,温各三两辛以散之,甘以缓之,干姜、人参之甘辛,以补正气。苦以泄之,黄连、黄芩之苦,以通寒格。

右四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。

下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。下利,阴寒之疾,反大热者,逆。有微热而渴,里气方温也。《经》曰:“诸弱发热。暠脉弱者,阳气得复也,今必自愈。

下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。下利,阴病也。脉数,阳脉也。阴病见阳脉者生,微热汗出,阳气得通也,利必自愈。诸紧为寒,设复脉紧,阴气犹胜,故云未解。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死。下利,手足厥逆无脉者,阴气独胜,阳气大虚也。

灸之,阳气复,手足温而脉还,为欲愈。若手足不温,脉不还者,阳已绝也。反微喘者,阳气脱也。少阴负趺阳者,为顺也。少阴肾水,趺阳脾土。下利为肾邪干脾,水不胜土,则为微邪,故为顺也。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。下利者,脉当沉而迟,反浮数者,里有热也。涩为无血,尺中自涩者,肠胃血散也,随利下,必便脓血。清与圊通。《脉经》曰:清者,厕也。

下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。下利者,脾胃虚也。胃为津液之主,发汗亡津液,则胃气愈虚,必胀满。

下利,脉沉弦者,下重也。脉大者,为未止。脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。沉为在里,弦为拘急,里气不足,是主下重。大则病进,此利未止。脉微弱数者,邪气微而阳气复,为欲自止,虽发热只由阳胜,非大逆也。

下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。下利清谷,脉沉而迟,里有寒也。面少赤,身有微热,表未解也。病人微厥,《针经》曰:“下虚则厥。暠表邪欲解,临汗之时,以里先虚,必郁冒,然后汗出而解也。

下利,脉数而渴者,今自愈。设不差,必清脓血,以有热故也。《经》曰:脉数不解,而下不止,必协热,便脓血也。

下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。下利后脉绝,手足厥冷者,无阳也。晬时,周时也,周时厥愈,脉出,为阳气复,则生。若手足不温,脉不还者,为阳气绝,则死。

伤寒下利,日十馀行,脉反实者,死。下利者,里虚也。脉当微弱,反实者,病胜藏也,故死。《难经》曰:脉不应病,病不应脉,是为死病。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。下利清谷为里寒,身热不解为外热。汗出,阳气通行于外,则未当厥,其汗出而厥者,阳气大虚也。与通脉四逆汤,以固阳气。

热利下重者,白头翁汤主之。利则津液少,热则伤气,气虚不和,致后重也。与白头翁汤,散热厚肠。

白头翁汤方

白头翁二两苦,寒黄连苦,寒黄柏苦,寒秦皮苦,寒各三两《内经》曰:“肾欲坚,急食苦以坚之。暠利则下焦虚,是以纯苦之剂坚之。

右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈更服一升。

下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。

温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。下利,腹满者,里有虚寒,先与四逆汤温里。身疼痛,为表未解,利止里和,与桂枝汤攻表。

下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。自利不渴为藏寒,与四逆汤以温藏;下利饮水为有热,与白头翁汤以凉中。

下利,语者,有燥屎也,宜小承气汤。《经》曰:“实则语。暠有燥屎为胃实,下利为肠虚。与小承气汤,以下燥屎。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。下利后不烦为欲解,若更烦而心下坚者,恐为谷烦。此烦而心下濡者,是邪热乘虚,客于胸中,为虚烦也。与栀子豉汤,吐之即愈。

呕家有痈脓者,不可治,呕脓尽,自愈。胃脘有痈,则呕而吐脓,不可治呕,得脓尽,呕即自愈。

呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者,难治,四逆汤主之。呕而脉弱,为邪气传里。呕则气上逆,而小便当不利,小便复利者,里虚也。身有微热见厥者,阴胜阳也,为难治。与四逆汤,温里助阳。

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。干呕,吐涎沫者,里寒也。头痛者,寒气上攻也。与吴茱萸汤,温里散寒。

呕而发热者,小柴胡汤主之。《经》曰:呕而发热者,柴胡证具。

伤寒大吐大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。大吐大下,胃气极虚,复极发汗,又亡阳气。外邪怫郁于表,则身热,医与之水,以发其汗,胃虚得水,虚寒相抟,成哕也。

伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。哕而腹满,气上而不下也。视其前后部,有不利者即利之,以降其气。前部,小便也;后部者,大便也。

释音

蜷音拳,不伸也。愤扶粉切,满也。恶湿上乌路切,耻也,憎也。撞宅江切,击也。

辨霍乱病脉证并治法第十三

问曰:病有霍乱者何?

答曰:呕吐而利,名曰霍乱。三焦者,水谷之道路。邪在上焦,则吐而不利;邪在下焦,则利而不吐,邪在中焦,则既吐且利。

以饮食不节,寒热不调,清浊相干,阴阳乖隔,遂成霍乱。轻者止曰吐利,重者挥霍撩乱,名曰霍乱。

问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?

答曰:此名霍乱。自吐下,又利止,复更发热也。

发热,头痛,身疼,恶寒者,本是伤寒,因邪入里,伤于脾胃,上吐下利,令为霍乱。利止里和,复更发热者,还是伤寒,必汗出而解。

伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。

欲似大便而反失气,仍不利者,属阳明也,便必鞕,十三日愈,所以然者,经尽故也。微为亡阳,涩为亡血。伤寒脉微涩,则本是霍乱,吐利亡阳、亡血。吐利止,伤寒之邪未已,还是伤寒。却四五日,邪传阴经之时,里虚遇邪,必作自利。本呕者,邪甚于上。又利者,邪甚于下。先霍乱,里气大虚,又伤寒之邪,再传为吐利,是重虚也,故为不治。若欲似大便,而反失气,仍不利者,利为虚,不利为实,欲大便而反失气,里气热也,此属阳明,便必鞕也。十三日愈者,伤寒六日,传遍三阴三阳,后六日再传经尽,则阴阳之气和,大邪之气去而愈也。下利后,当便鞕,鞕则能食者,愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈。不愈者,不属阳明也。下利后亡津液,当便鞕,能食为已和,必自愈,不能食者为未和。到后经中,为复过一经,言七日后再经也。颇能食者,胃气方和,过一日当愈。不愈者,暴热使之能食,非阳明气和也。

恶寒,脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。恶寒,脉微而利者,阳虚阴胜也。利止则津液内竭,故云亡血。《金匮玉函》曰:“水竭则无血。暠与四逆汤温经助阳,加人参,生津液,益血。

四逆加人参汤方

甘草二两(炙)附子一枚(生,去皮,破八片)干姜一两半人参一两右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

霍乱,头痛发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中圆主之。头痛发热,则邪自风寒而来。中焦为寒热相半之分,邪稍高者,居阳分,则为热,热多欲饮水者,与五苓散以散之。邪稍下者,居阴分,则为寒,寒多不用水者,与理中丸温之。

理中圆方

人参甘,温甘草甘,平(炙)白术甘,温干姜辛,热以上各三两《内经》曰:“脾欲缓,急食甘以缓之。暠用甘补之,人参、白术、甘草之甘,以缓脾气,调中。寒淫所胜,平以辛热,干姜之辛,以温胃散寒。

右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。加减法:若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。脾虚肾气动者,脐上筑动。《内经》曰:“甘者,令人中满。暠术、甘壅补,桂泄奔豚,是相易也。

吐多者,去术,加生姜三两。呕家不喜甘,故去术。呕家多服生姜,以辛散之。下多者,还用术;悸者,加茯苓二两。下多者用术,以去湿。悸加茯苓,以导气。渴欲得水者,加术,足前成四两半。津液不足则渴,术、甘以缓之。腹中痛者,加人参,足前成四两半。里虚则痛,加人参以补之。寒者,加干姜,足前成四两半。寒淫所胜,平以辛热。腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。胃虚则气壅腹满,甘令人中满,是去术也。附子之辛,以补阳散壅。

吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤,小和之。吐利止,里和也。身痛不休,表未解也。与桂枝汤,小和之。《外台》云:里和表病,汗之则愈。

吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。上吐下利,里虚汗出,发热恶寒,表未解也。四肢拘急,手足厥冷,阳虚阴胜也。与四逆汤,助阳退阴。

既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。吐利亡津液,则小便当少,小便复利而大汗出,津液不禁,阳气大虚也。脉微为亡阳,若无外热,但内寒,下利清谷,为纯阴。此以外热,为阳未绝,犹可与四逆汤救之。

吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。吐已下断,津液内竭,则不当汗出,汗出者,不当厥。今汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,阳气大虚,阴气独胜也。若纯与阳药,恐阴为格拒,或呕或躁,不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁,胆苦入心而通脉,胆寒补肝而和阴,引置汤药不被格拒。《内经》曰:“微者逆之,甚者从之。暠此之谓也。

通脉四逆加猪胆汤方

甘草二两(炙)干姜三两(强人可四两)附子大者一枚(生,去皮,破八片)猪胆汁半合右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,内猪胆汁,分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。

吐利发汗,脉平小烦者,以新虚不胜谷气故也。

《内经》曰:“食入于阴,长气于阳。暠新虚不胜谷气,是生小烦。

辨阴阳易差后劳复病证并治法第十四伤寒,阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裈散主之。大病新差,血气未复,馀热未尽,强合阴阳得病者,名曰易。男子病新差,未平复,而妇人与之交,得病,名曰阳易。妇人病新差,未平复,男子与之交,得病,名曰阴易。以阴阳相动感,其馀毒相染着,如换易也。其人病身体重,少气者,损动真气也。

少腹里急,引阴中拘挛,膝胫拘急,阴气极也。热上冲胸,头重不欲举,眼中生花者,感动之毒,所易之气,熏蒸于上也。与烧裈散,以导阴气。

烧裈散方

右取妇人中裈近隐处,剪烧灰,以水和服方寸匕,日三服。小便即利,阴头微肿则愈。妇人病,取男子裈裆烧灰。