书城古籍四库全书——伤寒论
15098600000025

第25章 伤寒明理论(2)

恶寒第二

伤寒恶寒,何以明之?恶寒者,风寒客于荣卫之中也。

惟其风寒客于荣卫,则洒淅然恶寒也。惟其荣卫之受风寒,则啬啬然不欲舒也。其恶寒者,非寒热之寒也,又非恶风也。且恶风者,见风至则恶矣,得以居密室之内,帏帐之中,则坦然自舒也。至于恶寒者,则不待风而寒,虽身大热而不欲去衣者是也。寒热之寒,谓寒热更作,热至则寒无矣。其恶寒,虽发热而不欲去衣也,甚则至于向火被覆,而犹不能遏其寒也。所以然者,由阴气上入阳中,或阳微,或风虚相抟之所致也。恶寒一切属表,虽里证悉具,而微恶寒者,亦是表未解也,犹当先解其外。俟不恶寒,为外解,乃可攻里也。经曰:发热而恶寒者,发于阳也。无热而恶寒者,发于阴也。谓如伤寒,或已发热,或未发热,必恶寒者,谓继之以发热,此则发于阳也。若恶寒而蜷,脉沉细而紧者,此则发于阴也。在阳者,可发汗。在阴者,可温里。恶寒虽悉属表,而在表者亦有虚实之别。若汗出而恶寒者,则为表虚。

无汗而恶寒者,则为表实。表虚可解肌,表实可发汗。又有止称背恶寒者。背者,胸中之府,诸阳受气于胸中,而转行于背。《内经》曰:人身之阴阳者,背为阳,腹为阴。阳气不足,阴寒气盛,则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒者,则一身尽寒矣。但背恶寒者,阴寒气盛可知也。经所谓少阴病一二日,口中和,而背恶寒者,当灸之,处以附子汤者是矣。

又或乘阴气不足,阳气内陷入阴中,表阳新虚,有背微恶寒者,经所谓伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之者是也。二者,一为阴寒气盛,一为阳气内陷,又何以明之也?且[阴寒为病,则不能消]耗津液,故于少阴病,则曰口中[和。如阳气内陷,则热]烁津液为干,故于太阳病,则口燥舌干而渴也。二者皆是背恶寒,要辨阴阳寒热不同者,亦于口中润燥可知。

恶风第三

伤寒恶风,何以明之?《黄帝针经》曰:卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。风邪中于卫也,则必恶风。何者?以风则伤卫,寒则伤荣。为风邪所中,于分肉不温而热矣,皮毛不充而缓矣。腠理失其肥,则疏而不密。开阖失其司,则泄而不固,是以恶风也。是恶风恶寒,二者均为表证,其恶风则比之恶寒而轻也。恶寒者,啬啬然增寒也。虽不当风,而自然寒矣。恶风者,谓常居密室之中,帏帐之内,则舒缓而无所畏也。一或用扇,一或当风,淅淅然而恶者,此为恶风者也。恶寒则有属于阳者,有属于阴者。

及其恶风者,悉属于阳,非若恶寒之有阴阳也。三阴之证,并无恶风者,以此也。恶风虽悉在表,而发散又自不同。若无汗而恶风者,则为伤寒,当发其汗。若汗出而恶风者,则为中风,当解其肌。里证虽具,而恶风未罢者,[皆当]先解其外也。又有发汗多亡阳,与其风湿,皆有恶风之证。盖以发汗多,漏不止,则亡阳,外不固,是以恶风也,必以桂枝加附子汤,温其经而固其卫。风湿相抟,骨节疼烦,湿胜自汗而皮腠不密,是以恶风也,必以甘草附子汤,散其湿而实其卫。由是观之,恶风属乎卫者可知矣。

寒热第四

伤寒寒热,何以明之?寒热者,谓往来寒热也。经曰邪正分争往来寒热者,言邪气之入也。而正气不为之争,则但热而无寒也。乃有热而寒者,谓其正气与邪气分争,于是寒热作矣。争则气郁,不发于外,而寒热争焉。争甚则愤然而热,故寒已而热作焉。兹乃寒热之理也。或谓寒热者,阴阳争胜也。阳胜则热,阴胜则寒,此阴阳之争也。何则?盖以寒为阴而热为阳,里为阴而表为阳。邪之客于表者,为寒邪与阳相争,则为寒矣。邪之入于里者,为热邪与阴相争,则为热矣。其邪半在表半在里,外与阳争而为寒,内与阴争而为热矣。表里之不拘,内外之不定,或出或入,由是而寒热且往且来也,是以往来寒热属半表半里之证。邪居表多,则多寒邪,居里多,则多热邪。气半在表半在里,则寒热亦半矣。审其寒热多少,见其邪气浅深矣。小柴胡汤专主往来寒热,而又立成诸加减法,亦为邪气在半表半里,未有定处,往来不常。又寒热如疟,与夫发热恶寒皆似而非也。然寒热如疟者,作止有时者也。及往来寒热,则作止无时,或往或来,日有至于三五发者,甚者十数发,与其疟状有以异也。

至于发热恶寒者,为发热时恶寒并不见(见,不)恶寒时热不见也。不若此热已而寒,寒已而热者,虽然,应往来寒热,属半表半里,当和解之。又有病至十馀日,而结热在里,复往来寒热者,亦可与大柴胡汤下之,不可不知也。

潮热第五

伤寒潮热,何以明之?若潮水之潮,其来不失其时也。

一日一发,指时而发者,谓之潮热。若日三五发者,即是发热,非潮热也。潮热属阳明,必于日晡时发者,乃为潮热。

阳明者胃,属土,应时则王于四季,应日则王于未申。经曰:

阳明居中,土也。万物所归,无所复传。盖邪气入胃,谓之入府。府之为言聚也,若府库之府焉。邪气入于胃,而不复传。

邪气郁而为实热,随王而潮,是以日晡所发潮热者,属阳明也。

惟其属阳明,故潮热为可下之证。经曰:潮热者,实也。又曰:

潮热者,此外欲解也,可攻其里焉。又曰:其热不潮,未可与承气汤。即此观之,潮热属于胃者,昭然可见焉。虽然,潮热为里实可下之证。一或脉浮而紧,与其潮热而利,或小便难,大便溏者,皆热未全入府,犹带表邪,当和解其外。外解已,而小便利,大便鞕者,乃可攻之。或谓:潮热有属太阳少阳者乎?

少阳王于寅卯,太阳王于巳午。若热于此时发者,为邪未入胃,岂得谓之潮热?必待日晡所发者,乃谓之潮热,见其邪在胃也。遇疾值病,详而验之,始见得真也。

自汗第六

伤寒自汗,何以明之?自汗者,谓不因发散,而自然汗出者是也。《内经》曰:阳气卫外而为固也。卫为阳,言卫护皮肤,肥实腠理,禁固津液,不得妄泄。汗者,干之而出。邪气干于卫气,气不能卫固于外,则皮肤为之缓,腠理为之疏,由是而津液妄泄,濈濈然润,漐漐然出,谓之自汗也。如发热,自汗出而不愈,此卫气不和,风邪干于卫也。太阳中暍,汗出恶寒,身热而渴者,暑邪干于卫也。多汗出而濡,此其风湿甚者,湿邪干于卫者也。是知卫气固护津液,不令妄泄,必为邪气干之而出也。风寒暑湿之毒,为四时之气,中人则为伤寒。风与暑湿为邪,皆令自汗,惟寒邪伤人,独不汗出。寒伤荣,而不伤卫。卫无邪气所干,则皮腠得以密,津液得以固,是以汗不出也。及其寒渐入里,传而为热,则亦使自汗出也。盖热则荣卫通,腠理开,而汗泄矣。然自汗之证,又有表里之别焉,虚实之异焉。若汗出恶风,及微恶寒者,皆表未解也,必待发散而后愈。至于漏不止而恶风,及发汗后恶寒者,又皆表之虚也,必待温经而后愈。诸如此,皆邪气在表也。若汗出不恶寒者,此为表解而里未和也。经曰:阳明发热汗出,此为越热。又曰:阳明病,发热汗多者,急下之。又非若邪气在表而汗出之可缓也。伤寒自汗之证为常也。设或汗出发润,与出之如油,或大如贯珠,着身出而不流,皆为不治之证也。必手足俱周,遍身悉润,漐漐然一时间许,烦热已而身凉和,乃为佳矣。此则阴阳气和,水升火降,荣卫通流,邪气出而解者也。《内经》曰:阳之汗,以天地之雨名之。此之谓也。

盗汗第七

伤寒盗汗,何以明之?盗汗者,谓睡而汗出者也。自汗则否,或睡与不睡,自然而出也。及盗汗者,不睡则不能出汗。方其睡也,凑凑然出焉,觉则止而不复出矣。杂病盗汗者,责其阳虚也。伤寒盗汗者,非若杂病之虚,是由邪气在半表半里使然也。何者?若邪气一切在表,干于卫则自然汗出也。此则邪气侵行于里,外连于表邪,及睡则卫气行于里,乘表中阳气不致,津液得泄,故但睡而汗出,觉则气散于表而汗止矣。经曰:微盗汗出,反恶寒者,表未解也。又阳明病,当作里实而脉浮者,云必盗汗,是犹有表邪故也。又三阳合病,目合自汗,是知盗汗为邪气在半表半里之间明矣。且自汗有为之虚者,有为之实者,其于盗汗之证,非若自汗有实者,悉当和表而已,不可不知也。

头汗第八

伤寒头汗,何以明之?头者,诸阳之会也。邪抟诸阳,津液上凑,则汗见于头也。邪热内畜,蒸发腠理,遍身汗出者,谓之热越。若身无汗,则热不得越。热蒸于阳,故但头汗出也。何者?以三阴之经,皆上至颈胸中而还,不循于头,独诸阳脉上循于头尔。经曰:但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆,此为瘀热在里,身必发黄,为热不得越而上达者也。又热入血室,与其虚烦,或阳明被火,及水结胸,皆但头汗出也。俱是热郁于内而不得越者也。此数者,或吐或下,皆欲除其热也。或谓:头汗之证,悉属阳明,而为里热也,而有不属阳明属表者乎?且邪但在表者,则无头汗之证,必也寒湿相抟,与邪气半在表半在里者,乃有头汗也。伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦。及伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕脉细者,皆邪气半在表半在里,令头汗出也。湿家,但头汗出,欲得被覆向火者,寒湿相抟,令头汗出也。兹数者,皆邪气所干,令头额自然汗出,又不谓之逆。其小便不利,则恶见头汗出也。湿家下后,亦恶见头汗出也。兹二者,乃为头汗之逆者也。何则?以小便不利而成关格,若头汗出,阳脱也。

经云:关格不通,不得尿,头无汗者生,有汗者死。湿家下后,若额上汗出而微喘者,亦阳脱也。经云:湿家下之,额上汗出,小便不利者,死。下利不止者亦死。《脉经》曰:阳气上出,汗见于头者,盖阳脱也。则知可治而治,知其不可治而不治,皆得十全之上者,在于明辨而审的也。

手足汗第九

伤寒手足汗出,何以明之?四肢者,诸阳之本。而胃主四肢,手足汗出者,阳明之证也。阳经邪热传并阳明,则手足为之汗出。阳明为津液之主,病则自汗出,其有自汗出者,有但头汗出者,有手足汗出者,悉属阳明也。何以使之然也?若一身自汗出者,谓之热越,是热外达者也。但头汗出者,是热不得越,而热气上达者也。及手足汗出者,为热聚于胃,是津液之旁达也。经曰:手足濈然汗出者,此大便必鞕也。手足漐漐汗出,大便难,而语者,下之则愈。由此观之,手足汗出,为热聚于胃可知矣。或谓热聚于胃,而手足为之汗出,其寒聚于胃,而有手足汗出者乎?经曰:阳明中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作痼瘕,即是中寒者也。且热聚于胃,为可下之证。其寒聚于胃,为不可下,又何以明之?要明于此二者,必曰大便初鞕后溏,以胃中冷,水谷不别故也,是以不可下者也。若大便难,语者,为阳明证具,则是可下之证。临病之际,宜须两审。

无汗第十

伤寒无汗,何以明之?腠理者,津液凑泄之所为腠,文理缝会之中为理。津液为风暑湿气所干,外凑皮肤者,则为自汗出。若寒邪中经,腠理致密,津液内渗,则无汗。无汗之由,又有数种。如伤寒在表,及邪行于里,或水饮内畜,与亡阳久虚,皆令无汗。其伤寒无汗,则腠理致密也。风中于卫,则腠理开而自汗。寒中于荣,则无汗,谓腠理闭也。经所谓太阳病,恶风,无汗而喘;及脉浮紧,无汗,发热;及不汗出而烦躁;阳明病,反无汗,而小便利,二三日,呕而咳,手足厥苦,头痛;鼻干,不得汗;脉浮,无汗而喘;与其刚痉无汗,是数者,皆寒邪在表而无汗者也。其邪气行于里,无汗者,为邪气在表,熏发腠理则汗出,邪气内传,不外熏发者,则无汗。经所谓阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄;及伤寒发热,无汗,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之;与夫三阴为病,不得有汗,是数者,皆邪行于里而无汗者也。其水饮内畜,而无汗者,为水饮散而为津液,津液布渗而为汗。既水饮内畜而不行,则津液不足而无汗。经所谓服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。是津液内渗而无汗者也。其阳虚无汗者,诸阳为津液之主,阳虚则津液虚少,故无汗。经所谓脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒。阳明病,反无汗,其身如虫行皮中之状,此以久虚故也,皆阳虚而无汗者也。如是者,理之常也,又焉得为异哉。一或当汗而不汗,服汤一剂,病证仍在,至于服三剂而不汗者,死病也。又热病,脉躁盛,而不得汗者,黄帝谓阳脉之极也,死。兹二者,以无汗为真病,讵可与其馀无汗者同日而语也。

头痛第十一

伤寒头痛,何以明之?头痛,谓邪气外在经络,上攻于头所致也。《难经》曰:三阳经,受风寒伏留而不去,则名厥头痛。言三阳之经,上于头耳。然伤寒头痛者,太阳专主也。何者?以太阳之经,起于目内眦,上额交巅,上入络脑。

经所谓太阳受病者,头项痛,腰脊强。又曰七日病衰,头痛少愈。虽然,阳明少阳亦有头痛,不若太阳之专主也。盖太阳为病属表,而头痛专为主表证,虽有风寒之不同,必待发散而后已。太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,伤寒也,麻黄汤主之。太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,中风也,桂枝汤主之。虽有伤寒六七日,不大便,头痛有热者,而与调胃承气汤下之者,又云若小便清者,知热不在里,仍在表也,当与桂枝汤。以头痛未去,虽不大便六七日,其小便清者,犹为在表,是知头痛属乎表者明矣。