(2)注意检查坐骨神经功能。
3.辅助检查
(1)常规检查。拍摄受伤侧髋关节的正侧位X线片，明确髋关节脱位的类型和有无髋臼后壁或股骨头骨折。
(2)特殊检查。术前对怀疑有髋臼或股骨头骨折的患者行CT检查可以对骨折情况明确诊断，判断是否需要手术固定骨折，复位后关节不匹配者CT检查可以发现是否有碎骨片残留于关节内。
4.分类常用的是Thompson和Epstein分类：
I型：脱位伴有或不伴有微小骨折。
型：脱位伴有髋臼后缘的单个大骨块。
0型：脱位伴有髋臼后缘的粉碎骨折，有或没有大碎片。1型：脱位伴有髋臼底骨折。
V型：脱位伴有股骨头骨折。
对于V型骨折脱位，Pipkin又分为4个亚型（图4-10)I型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折。
型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折。
0型：I型或型后脱位伴股骨颈骨折。
1型：I型或型后脱位伴有髋臼骨折。
5.诊断标准
(1)患者多有明显外伤史，髋关节多在屈曲位受伤。
(2)查体髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位，下肢有短缩畸形。
(3)X线显示股骨头脱出于髋关节后方，CT可以明确有无合并骨折及骨折的详细情况。
6.诊断流程见图4-11。
（三）治疗
1.保守治疗所有类型的新鲜髋关节后脱位患者不论是否合并骨折，均应麻醉下急诊手法复位，脱位时间越长，发生股骨头缺血坏死和创伤性关节炎的可能性越大。复位方法有Allis法、Stimson法和Bigelow法，下文以Thompson和Epstein分类介绍治疗方法。
（1）I型脱位。复位后再拍摄X线片，观察髋关节间隙是否与正常侧一致，若关节间隙变宽，提示翻转的髋臼缘或骨软骨块残留于关节内，行CT检查明确诊断后手术清除关节内血块。许多结构阻碍复位，如梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌、股骨头脱出后关节囊的“纽孔柱”嵌顿等，若复位不成功避免反复复位，应及时切开复位。
复位之前，应检查患者有无坐骨神经损伤，复位后亦应对坐骨神经的功能进行记录。复位成功后患者皮肤牵引3-4周后，扶拐杖下地，2-3个月不负重，以免缺血的股骨头塌陷，1年内定期复查注意有无股骨头坏死。
（2）(-IV型脱位。应争取在12h内复位，若复位成功，临时骨牵引，伴有的骨折可延迟5-10日再行手术治疗，对于手法复位不成功的患者要及时切开复位。
（3）V型脱位。PipkinI型或型损伤闭合复位往往成功，复位后复查X线片和CT证实为同心圆复位，股骨头骨折解剖复位，继续骨牵引6周。无法闭合复位或非同心圆复位，应行手术治疗，Pipkin0型或V型损伤往往需要手术治疗。
2.手术治疗
（1）I型脱位。手法复位不成功或非同心圆复位需切开复位，通常采用髋关节后方入路，通过关节囊的撕裂处显露髋臼，清理里面的血块和碎片，清除所有阻挡物后复位关节，术中注意保护坐骨神经。
（1）V型患者。手法复位不成功的患者要及时切开复位。手法复位成功者，骨折可延迟5-10d再行手术治疗，期间摄X线片和CT检查，进一步明确骨折情况，对于型脱位后壁骨折大于1/2和0型、V型脱位的骨折参照髋臼骨折的手术方法。
外或不是同心圆复位，应行手术治疗。术中清除小骨折块，大的骨折块采用拉力螺钉或可吸收螺钉固定，再复位骨折。Pipkin0型脱位的治疗尚有争议，年轻患者多采用切开复位、股骨颈骨折内固定、带血管骨移植，老年人建议行人工髋关节置换，PipkinV型脱位年轻患者多采用切开复位髋臼复位内固定和股骨头骨折复位内固定，老年人行人工髋关节置换。
3.治疗流程见图4-12。
(四）预后评价
髋关节后脱位后，如果没有发生股骨头缺血坏死和创伤性关节炎，预后通常良好。
早期轻柔的复位以缩短股骨头血供受损的时间，是防止股骨头缺血坏死的重要措施，髋关节脱位后股骨头缺血坏死率约在10-20，创伤性关节炎的发生率约在25。髋关节脱位后可发生异位骨化，特别是必须实行手术复位时，发生率约在3，幸运的是，异位骨化通常不会致残。
(五）最新进展
目前，随着人工全髋关节置换术的大量开展，全髋关节置换术后的髋关节脱位也日益增多，如何治疗这类特殊的髋关节脱位是摆在骨科医生面前的难题。Forsythe等比较了初次置换的人工全髋关节脱位闭合复位成功后与没有脱位的人工全髋的功能，虽然在WOMAC或SF-12功能评价中没有明显差别，但未脱位组的生活评分和满意度高于脱位组。人工全髋关节初次脱位后大多数学者主张非手术治疗，在良好的麻醉肌松下轻柔地复位，需要注意的是经历了全髋关节置换的患者大多有骨质疏松，牵引复位时特别要防止股骨骨折。如果全髋关节经历了2-3次以上的脱位，很可能存在关节不稳定的因素，要通过详细体检、X线片、CT等检查仔细分析原因，这时多需要手术治疗。Khan等试图通过分析以往文献选择是手术复位还是闭合复位治疗全髋关节置换术后的髋关节脱位，但发现这些文献中的研究缺乏随机对照原则，作者提倡一个多中心的随机对照研究以保证大样本量，获得可信的研究结果。
二、髋关节前脱位
（一）概述
前脱位不常见，大约占创伤性髋关节脱位的10-12。髋关节前脱位的原因以外力杠杆作用为主，当患髋因外力强力外展时，大粗隆顶端与髋臼上缘相接触，患肢再继续外旋，迫使股骨头从前下方薄弱的关节囊脱出，造成股骨头向前下方脱出。
（二）诊断
1.病史要点患者髋关节受伤时多处于外展外旋位，当受到外伤后髋部疼痛，呈外展外旋屈曲位弹性固定，不能活动。
2.查体要点
（1）髋关节处于外展外旋屈曲弹性固定位，在闭孔或腹股沟附近可以触及股骨头，髋关节功能丧失，被动活动引起肌肉痉挛和疼痛。
(2)注意检查股神经功能和股动脉搏动。
3.辅助检查
(1)常规检查。拍摄受伤侧髋关节的正侧位X线片，明确髋关节脱位的类型。
(2)特殊检查。对怀疑有髋臼前壁或股骨头骨折的患者应行CT检查。
4.分类Epstein根据股骨头脱位后的位置分为闭孔型和耻骨型。
5.诊断标准
(1)患者多有明显外伤史，髋关节多在外展外旋位受伤。
(2)查体髋关节处于屈曲、外展、外旋弹性固定位。
(3)X线显示股骨头脱出于髋关节前下方，CT可以明确有无合并骨折及骨折的详细情况。
6.诊断流程见图。
（三）治疗
1.保守治疗前脱位多可以通过手法复位成功，适当地纵向牵引大腿，用帆布吊带向侧前方牵拉大腿近端，同时向髋臼推股骨头即可复位。
2.手术治疗当有股直肌、髂腰肌、关节囊嵌入阻碍复位时，可以通过Smith-Peterson入路行切开复位。
3.治疗流程见图4-14。
（四）预后评价
髋关节前脱位合并骨折较少，故预后较好。
（第四节）膝关节韧带损伤
膝关节的稳定依靠膝周的韧带和肌肉。膝在伸直位最稳定，但是绝大部分的日常活动需膝关节在屈曲位时完成，因此膝关节屈曲位易于受伤。膝周韧带的功能是引导运动和防止非生理性运动。这些韧带是由无髓鞘神经纤维支配。这类韧带损伤的特点是部分撕裂比完全性断裂更疼痛。
一、损伤机制
接下来要围绕6个导致韧带损伤的常见机制进行讨论：①外翻。②内翻。
③过伸。④旋转。⑤前向应力。⑥后向应力。搞清楚受伤时，膝关节是否处于负重位或是否有旋转应力很重要。因为这些因素能增加相关半月板损伤的可能性。另外，膝关节在受应力时的位置（屈曲或伸直）将影响其所涉及的结构。
因为暴力通常是联合应力，通过单纯损伤机制来预测韧带损伤的类型是比较困难的。对于某种特殊机制造成的损伤类型来说，以下讨论应作为一般性指南。这是个有争议的领域，以下各表所包括的是我们认为处主导地位的理论。
最常见的导致韧带损伤的机制是在屈膝位时受到外翻合并外旋的应力。这在足球或滑雪运动中常见，患者主诉被侧方铲倒或滑雪时摔倒。内侧副韧带（MCL)首先受到损伤，它是膝关节最容易受伤的韧带。随着应力的增加，前十字韧带（ACL)会断裂，随后又有内侧半月板和（或）后十字韧带。膝关节外翻应力导致的MCL-ACL和内侧半月板联合损伤成为“恐怖三联伤”。表4-1列出了膝在屈曲和伸直位时随应力的增加而导致的损伤顺序。
内翻应力是导致膝部韧带损伤的第二大机制。内翻应力可能会合并或不合并有内旋应力。只是单纯内翻应力时，外侧副韧带（LCL)首先受到损伤，但有内翻合并内旋应力时，会有ACL，最后后十字韧带（PCL)断裂。
过伸应力通常会导致十字韧带损伤。首先是ACL，然后是后关节囊和PCL。十字韧带可能会是体部或股骨止点损伤。另外，旋转应力可能导致侧副韧带损伤。
存在两类旋转应力：内旋和外旋。内旋应力导致ACL损伤，其次是LCL。外旋应力可能导致ACL-LCL-PCL或是半月板损伤，哪种损伤主要取决于受伤当时膝是屈曲、伸直或是负重的状态。
胫骨相对股骨向前后方向的应力导致十字韧带的损伤。前向应力可损伤ACL，随后是MCL。后向应力导致PCL损伤。
(一）病史
除了这里描述的受伤机制外，急诊医师应询问其他的病史特征。在亚急性和慢性病例的相关问题包括肿胀的部位，什么活动能引起肿胀。应评估症状通常持续的时间及休息后的反应。
受伤后疼痛的确切位置，恶化的临床症状，可为确定特定部位的韧带损伤提供重要线索。部分韧带断裂通常比完全性撕裂更疼痛。一项研究显示，膝部韧带完全断裂的患者有76可不用辅助行走。
几项研究显示受伤当时能听到声响是前十字韧带断裂的可靠征象。有作者宣称有这种病史的病例手术时前十字韧带断裂率为90。65的前十字韧带撕裂的患者在受伤时并没有听到响声。前十字韧带断裂后会迅速出现血性积液。实际上，绝大部分伤后2h内出现创伤性血肿的病因是前十字韧带断裂。
规则：伤时听到响声，特别是出现迅速进展的膝关节积液，提示前十字韧带断裂，直到明确诊断。
(二）查体
1.受伤后多长时间从受伤到体格检查的时间对于查体发现是很重要的。伤后即刻检查由于没有积液和痉挛，韧带损伤可以很容易查出。患者1h后到急诊室，由于周围肌肉痉挛，相同损伤就很难觉察到。如果有痉挛，韧带松弛就不会表现出来。24h后痉挛减轻后要重新查体。
2.是否有关节积液急性膝外伤应系统检查，首先应注意肿胀情况。在早期，超过64）的患者会有急性韧带撕裂的相应部位出现局部肿胀。完全性韧带或关节囊撕裂可不表现肿胀，因积液可通过撕裂的关节囊外渗。
伤后2h内出现积液提示有组织撕裂，伤后12-24h出现积液是典型的滑膜积液。张力性和疼痛性积液，严重限制膝关节活动的，可在急诊室进行穿刺放液。
伤后最初12h内发展为血肿的最可能为ACL撕裂。在运动损伤后，有67的患者有急性出血但X线片显示无骨折，最后证实有部分或完全性ACL断裂。其他损伤包括骨软骨骨折（13)和半月板损伤。在血性穿刺液中发现脂肪球提示骨软骨骨折。
3.是否有局部压痛接下来，医师应轻柔触诊膝关节以定位压痛点。在一系列研究中，76患者依靠局部压痛点来确诊。关节线的压痛提示关节囊、韧带或半月板的损伤。这一点上，医师应轻柔地检查以确定关节的活动范围。
4.应力试验是否正常韧带损伤应按所涉及韧带和损伤程度的基础上进行分类（表4-2)。I度（轻度）：纤维的牵拉扭伤，无撕裂。度中度）：扭伤后导致韧带纤维的撕裂，无完全性断裂。m度（完全性）：扭伤后导致韧带完全断裂。
（1）在应用应力试验来检查韧带损伤之前，首先要拍X线片以排除骨折的可能。了解使关节有“开口”感时的最大应力非常重要。在应力试验时，I度和度损伤有稳定的终点感觉，这并不存在于0度损伤。做应力试验时的关节开口程度测量有客观的分类，这基于检查者经验。开口0-5mm为轻度I度韧带撕裂，5-10mm为中度(度），10mm为完全撕裂(0度）。
（1）外翻应力试验时髋关节应略屈曲以放松胭绳肌(图4-15）。患者仰卧位，膝关节屈曲30°，大腿悬出放在检查桌外边。检查者的大腿紧靠患者大腿外侧以稳定其股骨。检查者一手的手指放在患者患膝关节线内侧以感受其开口感，另一手抓住踝关节轻柔地施加外翻应力并外旋足部。轻度的外旋应力可以紧张内侧关节囊和韧带，患侧应力试验需和健侧肢体相对比。
这个试验是MCL损伤的可靠征象。断裂的前十字韧带对外翻应力试验的影响是有争议的。我们和其他人的经验是，断裂的前十字韧带可造成更大程度的外翻不稳。在有严重开口感时，PCL也可能是断裂的，患膝应按有复位后的脱位治疗，并有潜在的胭动脉损伤的危险。
做完屈曲位检查后，使膝关节伸直，用相同的技术做伸直位外翻应力试验。此试验的含义和屈膝30°位的外翻应力试验类似，但伸直位有开口提示有更大程度的韧带损伤。记住，膝关节在伸直位更稳定，ACL是拉紧的。因此在伸直位的关节松弛提示除了有MCL的撕裂，还有前十字韧带和后关节囊的损伤。