（第一节）骨与关节结核
一、概论
好发于儿童与青少年，原发病灶为肺结核或消化道结核，好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。
(一)临床表现
(1)起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消痩、食欲不振及贫血等症状。
(2)病变部位多为单发性，少数为多发性。病变部位疼痛，活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。病灶内脓液突然破向关节腔可以产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。
(3)浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
(4)全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表或体腔溃破成窦道。
(5)冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。
(6)病理性脱位与病理性骨折不少见。
(7)病变静止后可有各种后遗症：①关节腔纤维性粘连成纤维性强直。②关节挛缩于非功能位。③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。
(二）实验室检查
(1)有轻度贫血。
(2)白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。
(3)红细胞沉降率在活动期明显增快，病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
(4)从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约40，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。
(5)结核菌素试验。阴性结果表示未曾感染过，阳性结果表示有过感染，成人只有阴性结果才有意义。
(三）影像学检查
(1)一般在起病2个月后方有X线片改变。
(2)核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。
(3)CT检查可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。
(4)MRI检查具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。
(5)超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。
(6)关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
(四）治疗要点
1.全身支持治疗注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给以抗生素治疗。
2.抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。主张联合用药。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好。②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。③X线表现脓肿缩小乃至消失或已经钙化。无死骨，病灶边缘轮廓清晰。④3次血沉都正常。⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
3.局部治疗
(1)局部制动。有石膏固定与牵引两种，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。
(2)局部注射。局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为链霉素或异烟肼，或两者合用。
4.手术治疗
(1)切开排脓。冷脓肿有混合感染、体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶消除术，可能作冷脓肿切开排脓。
(2)病灶清除术。采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。病灶清除术的指征是①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。②窦道流脓经久不愈者。③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。禁忌证有：①患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期。②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。③患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2-4周。
(3)其他手术治疗。①关节融合术：用于关节不稳定者。②截骨术：用以矫正畸形。③人工关节置换术：用以改善关节功能。
二、脊柱结核
脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。在整个脊柱中腰椎活动度最大，故发生率也最高，胸椎次之，颈椎更少，至于骶尾椎结核则甚为罕见，青少年多见。
椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
(1)中心型椎体结核。多见于10岁以下的很小儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，导致后凸畸形，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。
(2)边缘型椎体结核。多见于成人，腰椎为好发部位。病变主要位于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙变窄。
(一)临床表现
1.症状
(1)起病缓慢，有低热、疲倦、消痩、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。
(2)疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则情况加重。
(3)脓肿形成导致皮下或者深部包块。寒性脓肿可以有两种表现。①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或内侧。它还可以向后方进入椎管内压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。如下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿可形成腰大肌脓肿浅层腰大肌脓肿向下流动成为髂窝脓肿；深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿；腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。
(4)窦道形成。寒性脓肿向皮下发展或者脓液发展向皮下穿透容易形成经久不愈的窦道。
(5)畸形。骨质侵蚀，导致椎体破坏、稳定性逐渐丧失引起后凸畸形，尤其是胸腰段特殊的生理结构，更容易引起后凸畸形。
(6)神经受压症状。坏死椎间盘、脓肿、后凸畸形引起椎管狭窄都能够导致脊髓或者神经根受压产生神经症状。颈椎结核会出现上肢麻等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重，神经根受压时则疼痛剧烈。腰椎结核会出现股神经或者坐骨神经受压症状，严重时会出现大小便障碍的马尾神经症状。
2.典型体征①儿童腰椎结核会出现拾物试验阳性。②腰椎生理前凸消失。③发现有寒性脓肿形成，如腰大肌脓肿、髂窝脓肿、咽后壁脓肿。④脊柱后凸畸形或者侧凸畸形。⑤局部棘突压痛、叩击痛。⑥发现窦道形成。⑦神经受压的特殊体征。
(二）主要检查
(1)X线片。以骨质破坏和椎间隙狭窄为主，中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。发现椎体楔样变和后凸畸形。寒性脓肿表现：在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽，气管前移，胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球状或者梭状，一般并不对称。在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起，慢性病例可见多量钙化阴影。
(2)CT检查。可以清晰地显示病灶部位有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。
(3)MRI。具有早期诊断价值，可以显示椎间盘炎性表现，了解脊髓有无受压和变性。
(三）诊断依据
(1)多见于青年或者儿童。
(2)典型的症状和体征。如结核全身中毒症状、脓肿、窦道、后凸畸形等。
(3)影像学检查。X片检查、CT、MRI检查能够确诊，但是各有侧重点，都需要完善。
（四）鉴别诊断
根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别：
(1)强直性脊柱炎。本病均骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现足够鉴别。
(2)化脓性脊柱炎。发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌，X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。
(3)腰椎间盘突出症。无全身症状，有下肢神经根受压相关症状，血沉不快，X线片上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。
(4)脊柱肿瘤。多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。
(5)嗜酸性肉芽肿。多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常，没有发热等全身症状。
(五）治疗要点
1.保守治疗规范抗结核治疗，局部固定，用石膏背心（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围带一腿（下腰椎结核），固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。全身情况不好不能耐受石膏固定的，可以睡特制的石膏床。遵循早期、联合用药，全疗程规则用药和适宜剂量的原则；早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者可非手术治愈。
化疗方案：①INH+RFP6-9个月（最初两个月，g.d)，不手术。②2SHRZ/6H3R3T1+病灶清除术。
抗结核药物毒副作用与处理：①应熟知各种药物的毒副作用，掌握其适应证和禁忌证。②详细询问患者有无药物食物过敏史、体质、年龄，女患者有无怀孕。③开始时常规检查肝肾功能、血常规等。
2.手术治疗
(1)手术指征：①有窦道形成。②单纯药物治疗效果不佳者。③合并截瘫神经症状者。④有明显死骨、无效腔及较大脓肿形成。
(2)手术禁忌证：①结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者。②有混合感染，未控制者。③有其他情况不能耐受手术者。
(3)手术方式：①脓肿切开引流术。如果脓肿广泛流注出现了继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可切开排脓挽救生命。②单纯病灶清除术。③前路病灶清除+植骨融合术+内固定（前后路）术。病灶清除手术包括引流和清除脓肿、肉芽组织、感染骨和分离的椎间盘，直至新鲜出血的骨组织。④矫形手术。如果出现严重后凸畸形，则需要行手术矫形。
（六）预后
良好，少数复发可能。
三、膝关节结核
(一)概述
膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年患者多见。
(二）临床表现
起病缓慢，有低热、乏力等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显着肿胀和增厚。早期膝关节穿刺液较清亮，随着病程进展，逐渐变浑，最终变为脓性。膝部梭形肿胀，常半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈。因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直，骨生长受到抑制，造成两下肢不等长。
(三）主要检查
早期X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现股骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松严重，有混合感染时则表现为骨硬化。
CT与MRI可以看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。
关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，还可做活检及镜下滑膜切除术。
(四）诊断依据
根据病史、症状与影像学表现，结合关节镜检查，诊断不难。
(五）治疗要点
全身治疗和局部治疗都不容忽视。
(1)关节腔内注射抗结核药物。先进行抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。
(2)滑膜切除术。一般仅做滑膜大部分切除术，保留半月板和交叉韧带。
(3)全关节结核病例，如果破坏进展明显或有脓液积聚，需做病灶清除术。15岁以下的儿童或在病灶清除术后尚有部分关节软骨面残留的成人病例可以不做关节融合术。15岁以上关节毁损严重并有畸形者，在病灶清除术后，同时行膝关节加压融合术。有窦道或有屈曲挛缩者均宜做融合术。
四、髋关节结核
（一）概述
髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧居多。