书城医学儿科常见疾病诊治
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第44章 血液系统疾病(7)

(3)伴有髓系标志的ALL(My—ALL):本型具有淋巴系的形态学特征,以淋巴系特异抗原+为主,但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志,如CD13、CD33、CD14等阳性。

3.细胞遗传学改变

主要有:(1)染色体数目异常,如!45条的低二倍体,或.47条的高二倍体。(2)染色体核型异常:如12号和21号染色体易位,即t(12;21)/AMLITELETV6—CBFA2融合基因;9号和22号染色体易位,即(9;22)/BCR—ABL融合基因;或(4;11)/MLL—AF4融合基因等。

4.临床危险度分型

中华医学会儿科学分会血液组(2006年5月修订的全国方案)根据国内外分型情况,已建议分为三型。

(1)高危型急性淋巴细胞白血病(HR—ALL):凡具备下述1项或多项危险因素者。(1)年龄<12个月的婴儿白血病。(2)诊断时外周血白细胞计数100x109/L。(3)t(9;22)/BCR—ABL融合基因;t(4;11)/MLL—AF4融合基因。(4)泼尼松试验不良效应者(泼尼松每日60mg/m2诱导7天,第8天外周血白血病细胞>1x109/L)。(5)初治诱导缓解治疗失败(标准化疗方案6周未获完全缓解)。

(2)中危型急性淋巴细胞白血病(MR—ALL):具备以下任何1项或多项危险因素者。(1)年龄10岁。(2)诊断时外周血白细胞计数50x109/L。(3)诊断时已发生中枢神经系统白血病和(或)睾丸白血病。(4)免疫表型为T细胞白血病。(5)染色体数目为<45的低二倍体,或t(12;21)、t(9;22)核型以外的其他异常染色体核型,或t(4;11)以外的其他MLL基因重排。

(3)低危型急性淋巴细胞白血病(SR—ALL):不具备上述任何一项危险因素。

(二)急性非淋巴细胞白血病

1.FAB分型

(1)原粒细胞白血病未分化型(Ml):骨髓中原粒细胞!90%,早幼粒细胞很少,中幼粒以下各阶段细胞极少见,可见Auer小体。

(2)原粒细胞白血病部分分化型(M2):骨髓中原粒和早幼粒细胞共占50%以上,可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞,可见Auer小体;M2b型即以往命名的亚急性粒细胞白血病,骨髓中有较多的核、浆发育不平衡的中幼粒细胞。

(3)颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3):骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30%以上,细胞质多少不一,细胞质中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类,据此又可分为两型,即粗颗粒型(M3a)和细颗粒型(M3b)。

(4)粒一单核细胞白血病(M4):骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生,原始及幼稚粒细胞>20%;原始、幼稚单核和单核细胞!20%;或原始、幼稚和成熟单核细胞>30%,原粒和早幼粒细胞>10%。除以上特点外,骨髓中异常嗜酸粒细胞增多。

(5)单核细胞白血病(M5):骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型:(1)未分化型,原始单核细胞为主,>80%。(2)部分分化型,骨髓中原始及幼稚单核细胞>30%,原始单核细胞<80%。

(6)红白血病(M6):骨髓中有核红细胞>50%,以原始及早幼红细胞为主,且常有巨幼样变;原粒及早幼粒细胞>30%。外周血可见幼红及幼粒细胞;粒细胞中可见Auer小体。

(7)急性巨核细胞白血病(M7):骨髓中原始巨核细胞>30%;外周血有原始巨核细胞。

2.免疫学分型

急性非淋巴细胞M1—M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO(抗髓过氧化物酶)等髓系标志中的1项或多项阳性,也可有CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系,M6可见血型糖蛋白)阳性,M7可见血小板膜抗原nb/a(GPnb/a)阳性或CD41、CD68阳性。

3.细胞遗传学改变

(1)染色体数目异常以亚二倍体为主,超二倍体较少。(2)常见的核型改变有t(9;11)/MLL—AF9融合基因(常见于M5),]11;19)/ENL—MLL融合基因,t(8;21)/AML—ETO融合基因(M2b的特异标记)、t(15;17)/PML—RAR8融合基因(M3特异标记)、invl6(多见于M4E。)等。

4.临床危险度分型

中华医学会儿科学分会血液组(2006年11月)建议分为=型。

(1)低危ANLL(LR—ANLL):指M3、M2b、M4Eo及其他伴inv16者。

(2)高危ANLL(HR—ANLL)包括以下因素:(1)诊断时年龄1岁。(2)诊断时WBC100x109/L。(3)染色体核型—7。(4)MDS—ANLL。(5)标准方案1个疗程不缓解。

(3)中危ANLL(MR—ANLL):非低危,又不具备高危因素者。

四、临床表现

各型急性白血病的临床表现基本相同,主要表现如下。

1.起病

大多较急,少数缓慢。早期症状有:面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下,鼻出血或齿龈出血等;少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。

2.发热

多数患儿起病时有发热,热型不定,可低热、不规则发热、持续高热或弛张热,一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热,多为低热且抗生素治疗无效;另一原因是感染,多为高热。

3.贫血—出现较早,并随病情发展而加重,表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。

4.出血

以皮肤和黏膜出血多见,表现为紫癜、淤斑、鼻出血、齿龈出血,消化道出血和血尿。偶有颅内出血,为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是:(1)骨髓被白血病细胞浸润,巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足。(2)白血病细胞浸润肝脏,使肝功能受损,纤维蛋白原、凝血酶原和第V因子等生成不足。(3)感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损,血管通透性增加。(4)并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中,以M3型白血病的出血最为显著。

5.白血病细胞浸润引起的症状和体征

(1)肝、脾、淋巴结肿大:白血病细胞浸润而发生于肝、脾而造成其肿大,这在急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝、脾质软,表面光滑,可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大,但多局限于颈部、领下、腋下和腹股沟等处,其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。

(2)骨和关节浸润:小儿骨髓多为红髓,易被白血病细胞侵犯,故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状,其中部分患儿呈游走性关节痛,局部红肿现象多不明显,并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解,骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。

(3)中枢神经系统浸润:白血病细胞侵犯脑实质和(或)脑膜时即引起中枢神经系统白血病(CNSL)。由于近年联合化疗的进展,使患儿的寿命得以延长,但因多数化疗药物不能透过血一脑屏障,故中枢神经系统便成为白血病细胞的“庇护所”,造成CNSL的发生率增高,这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生于病程中任何时候,但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。

常见症状为:颅内压增高,出现头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿等;浸润脑膜时,可出现脑膜刺激征]浸润脑神经核或神经根时,可引起脑神经麻痹;脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外,也可有惊厥,昏迷。检查脑脊液可以确诊:脑脊液色清或微浊,压力增高;细胞数>10xl06/L,蛋白>0.45g/L;将脑脊液离心沉淀做涂片检查可发现白血病细胞。

(4)睾丸浸润:白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病(TL),表现为局部肿大、触痛,阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进人睾丸,在病情完全缓解时,该处白血病细胞仍存在,因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。

(5)绿色瘤:是急性粒细胞白血病的一种特殊类型,白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等,在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色,暴露于空气中绿色迅速消退,这种绿色素的性质尚未明确,可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。绿色瘤偶由急性单核细胞白血病局部浸润形成。

(6)其他器官浸润:少数患儿有皮肤浸润,表现为丘疹、斑疹、结节或肿块;心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等;消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等;肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等;齿龈和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡,这在急性单核细胞白血病较为常见。

五、实验室检查

1.外周血象

红细胞及血红蛋白均减少,大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低,少数正常,偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50%以上,其余正常或减少,但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。

2.骨髓象

骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生;幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下,其预后和治疗均有特殊之处。

3.组织化学染色

常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型。

(1)过氧化酶:在早幼阶段以后的粒细胞为阳性;幼稚及成熟单核细胞为弱阳性;淋巴细胞和浆细胞均为阴性。各类型分化较低的原始细胞均为阴性。

(2)酸性磷酸酶:原始粒细胞大多为阴性,早幼粒以后各阶段粒细胞为阳性;原始淋巴细胞弱阳性,T细胞强阳性,B细胞阴性;原始和幼稚单核细胞强阳性。

(3)碱性磷酸酶:成熟粒细胞中此酶的活性在急性粒细胞白血病时明显降低,积分极低或为0;在急性淋巴细胞白血病时积分增加,在急性单核细胞白血病时积分大多正常。

(4)苏丹黑:此染色结果与过氧化物酶染色的结果相似:原始及早幼粒细胞阳性;原淋巴细胞阴性;原单核细胞弱阳性。

(5)糖原:原始粒细胞为阴性,早幼粒细胞以后各阶段粒细胞为阳性;原始及幼稚淋巴细胞约半数为强阳性,余为阳性;原始及幼稚单核细胞多为阳性。

(6)非特异性酯酶(萘鼢酯NASDA):这是单核细胞的标记酶,幼稚单核细胞强阳性,原始粒细胞和早幼粒细胞以下各阶段细胞为阳性或弱阳性;原始淋巴细胞阴性或弱阳性。

4.溶菌酶检查

血清中的溶菌酶主要来源于破碎的单核细胞和中性粒细胞,测定血清与尿液中溶菌酶的含量可以协助鉴别白血病细胞类型。正常人血清含量为4.20mg/L;尿液中不含此酶。在急性单核细胞白血病时,其血清及尿液的溶菌酶浓度明显增高;急性粒细胞白血病时中度增高;急性淋巴细胞白血病时则减少或正常。

六、诊断和鉴别诊断

典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可做出诊断。发病早期症状不典型,特别是白细胞数正常或减少者,其血涂片不易找到幼稚白细胞时,可使诊断发生困难。须与以下疾病鉴别。

1.再生障碍性贫血

本病血象呈全血细胞减少;肝、脾、淋巴结不肿大;骨髓有核细胞增生低下,无幼稚白细胞增生。

2.传染性单核细胞增多症

本病肝、脾、淋巴结常肿大;白细胞数增高并出现异型淋巴细胞,易与急性淋巴细胞白血病混淆。但本病病程经过一般良好,血象多于1个月左右恢复正常;血清嗜异性凝集反应阳性;骨髓无白血病改变。

3.类白血病反应

为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应,以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后,血象即恢复正常。此外,根据血小板数多正常;白细胞中有中毒性改变,如中毒颗粒和空泡形成;中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高等,可与白血病区别。

4.风湿性关节炎

有发热、关节疼痛症状者易与风显性关节炎混淆,须注意鉴别。

七、治疗

(一)急性白血病的治疗

急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法,其原则是:早期诊断、早期治疗;应严格区分白血病类型,按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量;采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病,注意支持疗法。持续完全缓解2.5—3年者方可停止治疗。

1.支持疗法

(1)防治感染:在化疗阶段,保护性环境隔离对降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌性感染时,应首选强力的抗生素以控制病情,并根据药敏试验结果调整抗生素;并发真菌感染者,可选用抗真菌药物如二性霉素B或氟康唑等治疗;并发病毒感染者可选用抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗;怀疑并发卡氏囊虫肺炎者,应使用复方新诺明。

(2)成分输血:明显贫血者可输红细胞;因血小板减少而致出血者,可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注丙种球蛋白。

(3)集落刺激因子:化疗期间如骨髓抑制明显者,可予以CSF、GM—CSF等集落刺激因子。

(4)高尿酸血症的防治:在化疗早期,由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症,导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭,故应注意水分补充。为预防高尿酸血症,可口服别嘌呤醇。

(5)其他:在治疗过程中,要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生,防止感染和黏膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时,可用肝素治疗。

2.化学药物治疗

简称化疗,其目的是杀灭白血病细胞,解除白血病细胞浸润引起的症状,使病情缓解,并巩固治疗效果减少耐药,以至治愈。

ALL的化疗:高危(HR)、中危(MR)和低危(SR)的小儿ALL均需经历下列阶段的治疗。

(1)诱导治疗:诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键,需联合数种化疗药物,最大限度地杀灭白血病细胞,从而尽快达到完全缓解。HR—ALL推荐使用长春新碱1.548如2,静脉注射,每周1次,共4次,于化疗的第8天(d8,下同)、d15、d22、d29使用;柔红霉素(DNR)30mg/m2,静脉滴注,于d8—dlO或d8起每周1次共3次;门冬酰胺酶(L—ASP)6000—10000U/m2,静脉滴注或肌注,于dll起隔天或隔两天l次,共10次;泼尼松(Pred)d1—d28为60mg/(m>d),分次口服,d29起减量,至d36停用。MR—ALL者参照HR—ALL方案,仅减少L—ASP2次。SR—ALL者贝UDNR减少1次,L—ASP减少4次。