（第一节）类风湿关节炎的诊治与护理
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis）是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种全身性疾病。病因尚不明了。但一般认为是感染后引起的自体免疫反应，导致以滑膜炎为基础的关节病变。常见的症状是关节肿痛，晚期可引起关节的强直、崎形和功能严重受损。
【病因】迄今不明。感染因素中过去对支原体、EB病毒研究较多，但都不能予以肯定。发病与机体素质有一定的关系，例如典型类风湿因子阳性的病例，多与组织相关抗原型另有密切关系。本病女性患者多于男性患者若干倍，因此性激素与发病可能也有一定的关联。
【发病机理】类风湿关节炎最基本的病变是滑膜炎，其产生是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中既包括体液免疫，也包括细胞免疫反应。
抗原局限于滑膜后，滑膜细胞将其吞噬，早期滑膜水肿、增生，滑膜内小血管增，炎性。滑膜组织经细胞培养及免疫突光法证实能大量产生免疫球蛋白，其中包括gM、gG甚或—gA类风湿因子。类风湿关节炎滑膜B细胞经体外培养可测出其免疫球蛋白产量远高于常的的免疫性。
类风湿因子是对很多动物（尤其是人和兔）的gGFc段决定簇的抗体。一般临床测定的是血中gM类风湿因子。类风湿因子阴性的患者，部分可由于类风湿因子量少，不用更敏感的方法不易测出，另一部分乃由于与自身gG结合成免疫复合物后，不能被测出，但当离解后，仍可测得gM类风湿因子存在，被称为隐匿的类风湿因子。除gM类风湿因子外，滑液中主要含gG类风湿因子。
血中gG类风湿因子由于检测方法复杂，一般不作为常规化验项目。据估计，滑膜中60%浆细胞产生gG类风湿因子。本病被认为是一自体免疫病，主要是与类风湿因子有关。血中gM类风湿因子与gG结合，形成大的免疫复合物，可能被单核细胞—巨噬细胞系统所清除。滑液中的gG类风湿因子可自身聚合而形成中等大小的免疫复合物，具有更重要的致病意义。
本病属免疫复合物疾病，滑液中用多种方法皆可测得免疫复合物。滑液中补体减低、与免疫复合物量平行。滑液中的渗出细胞主要为中性粒细胞，且细胞中含有免疫球蛋白及补体的包涵体。类风湿关节炎患者中虽有免疫复合物，血中补体一般不减低，但有明显血管炎者，由于免疫复合物水平高，血中补体多减低。
由于上述滑膜对抗原刺激的反应，不少学者认为可将滑膜看成一免疫器官，具有像淋巴结一样的免疫反应功能。滑液增生中，有时可见到生发中心形成。
本病发病机理中除体液免疫外，细胞免疫也占重要位置。先天性无丙种球蛋白血症的患者，也可患本病，可为例证。本病患者滑液中大量淋巴细胞集聚，经分离检查大部分为T细胞。患者滑液中，以及滑膜体外培养的上清液中均可查见不同的淋巴因子。70%类风湿关节炎查有对n型胶原（软骨）和m型胶原（滑膜）的细胞免疫反应，是原发或继发反应，尚不明确。对一些久治无效的病例，行胸管引流以去除其中主要的t淋巴细胞，病情好转，但将引流出之活淋巴细胞再输回血或关节中，病情又复加重。这也说明胸导管内的淋巴细胞与本病的持续炎症活动性有关。
本病免疫反应的，免疫节和淋巴细胞的。滑膜中可查见有辅助性t细胞（cd4），也可查见抑制性t细胞（cd3），且很多细胞表面有i，（dr）抗原，说明皆被活化，有报告抑制性t细胞功能低下。此外，滑膜中有大量巨噬细胞及分支细胞，细胞膜上皆有大量i，（dr）抗原。这些细胞是供体抗原的细胞，分泌白介素，可引起抗体产生及刺激滑膜。软骨细胞、破骨细胞产生化学物质，而破坏软组织、软骨和骨的过程中，起重要作用。本病的炎性反应，是前述免疫反应产生后的一系列介质作用的结果。这些介质包括激活补体后的产物；如匕，、花生四烯酸代谢物、激肽等；滑液中中性粒细胞吞噬免疫复合物后释放的溶酶类物质；以及由淋巴因子及单核细胞因子诱发产生的胶原酶、弹性硬蛋白酶、水解酶、前列腺素、破骨细胞活化因子等。这些介质渗透到软骨及骨、产生侵蚀和脱钙。
【病理】类风湿关节炎的基本病理是滑膜炎，由急性转为慢性。在疾病发展过程中，滑膜大致出现炎症（渗出、浸润）、增生、肉芽组织形成诸阶段。早期滑膜充血水肿，细胞浸润主要为淋巴细胞，也可有浆细胞及多核巨细胞浸润，偶可见生发中心。以后滑膜增生、肉芽组织形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变得粗大外，并有淋巴滤泡形成，还可有不同程度的血管炎。滑膜细胞增生形成肉芽血管翳（pannus）。
肉芽血管翳也如急性滑膜炎，在增生的滑膜细胞或淋巴、浆细胞中，可检出类风湿因子、7球蛋白或抗原—抗体复合物，且可向关节腔内的软骨面生长，发生粘连、软骨因不与滑液接触，影响其正常代谢；另外，血管翳释放某些水解酶，对关节软骨、骨、韧带和肌腱的胶原基质产生侵蚀作用，其最终结果使关节腔遭到破坏，相对面融合，发生纤维化强直、错位，甚或骨化。
本病关节外表现，多数为局灶性血管炎的结果。类风湿结节多见于受压力或摩擦部位的皮下后骨膜上。其中心是一团坏死组织，含有纤维素和免疫复合物沉积，边缘为栅状排列的组织细胞，外层为有单核细胞浸润的肉芽组织。同样的肉芽肿结节也见于内脏器官。类风湿血管炎不少见，也是本病基础病变之一。血管炎为全层动脉炎，有单核细胞浸润，内膜增生可引起栓塞。少数病例较大动脉受侵，与结节性多动脉炎难以区别。关节外血管炎的临床表现，可呈甲床的裂片样出血（末梢动脉炎）、下肢皮肤慢性溃疡、周围神经炎、无菌性骨坏死等。
【临床表现】
一、周身及关节症状
类风湿关节炎的发病多缓慢，关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退、手足发冷等全身前驱症状。虽然少数患者最初症状可为单一的关节痛或关节炎，但大多数患者为对称性的多关节炎。受累的关节以双手关节（尤其近端指间关节及掌指关节）、腕、膝、足关节最为多见，其次为肘、踝、髋关节等。关节肿胀，伴有疼痛、压痛和僵硬。关节肿乃由于不同程度的滑膜增生变厚和滑膜积液，以浮沉触诊法可区分二者不同程度。关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为晨僵。晨僵程度及持续时间可作为对病情活动性判断指标之一。关节肿时温度升高，但表皮很少发红。近端指间关节肿使手指呈梭形肿胀。由于疾病本身对肌肉的侵犯或废用，关节周围肌肉（尤其是大小鱼际）呈现萎缩、肌力减退。慢性晚期患者，由于关节软骨丧失，韧带、腱鞘和关节被膜的破坏或减弱，肌力的不平衡，以及患者关节活动时用力不同，出现关节的不同畸形。最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，可使手呈所谓之“天鹅颈”畸形。重症病例关节最终出现纤维性强直，膝、肘、腕多固定在屈位，严重影响患者的正常活动，甚至生活不能自理。除四肢关节，关节及关及。
二、关节外症状
类风湿关节炎是一种全身性疾病。除关节炎及一般周身症状外，关节外的表现主有以。
1.类风湿结节：15%一25%的患者，多位于关节隆突部及经常受压处（如肘关节鹰嘴突）。结节可粘附于骨膜、肌腱或腱膜上。结节直径自数这毫米至数厘米，数量不多，有时只有一个。结节存在时间较长，可达数月或数年之久，治疗后几天至几周可消失。结节多出现于类风湿因子效价高的患者，多反映病情有活动性。
2.类风湿血管炎：除病理一段中述及外，少数病例血管炎可影响内脏，引起肠穿孔、心包炎、心肌梗死、脑血管意外等。血管炎多发生于病情严重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者。由于严重血管炎，患者血补体可减低，冷球蛋白增加，血管壁可查见免疫球蛋白及补体沉积，血管炎被认为是免疫复合物引起。
3.心：虽然本病引起临床上的心脏病不多见，但尸检及超声波检查发现心脏异常并不少见。例如尸体示约一半患者，超声检查示1/3患者有心包炎，但临床明显心包积液或缩窄性心包炎并不多见。心肌、传导系统、心内膜（主动脉瓣、二尖瓣）也可受损。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗死。
4.肺：通常有以下四种病变：胸膜炎及胸腔积液最为常见。胸水葡萄糖含量明显减低，补体减低，可见所谓“类风湿细胞’’，即吞噬类风湿因子免疫复合物及补体的吞噬细胞（滑膜中亦有之），不应误认为瘤细胞。胸水中可查见类风湿因子及抗核抗体。渐进坏死性结节（necrobiotic nodule）多发于类风湿因子效价高、同时有皮下结节的患者。结节多位于肺的外周，故常无症状。结节大小不一呈多发性，但也可为单一的，结节很大或形成空洞，或腐蚀至气管、胸腔时，可引起咳嗽、咯血或胸腔积液。类风湿尘肺（Caplan综合征）最初于患本病的煤矿工人中发现，但从事石棉、矽尘、陶瓷、电焊等业的工人中也能发生。肺中有多发性结节，大小不一，可融合、空洞形成或钙化。结节可在关节炎之前，同时或其后出现。80%患者血中有高效价类风湿因子。结节的病理类似风湿肉芽肿。粉尘可能有佐剂作用，刺激抗体（类风湿因子）产生，同时又可能是一局部反应的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。慢性纤维肺泡炎多发生于晚期病例，预后不良。轻型病例症状及X线表现不明显，靠肺功能测定帮助诊断。晚期病例呈弥漫性肺间质纤维化。
5.肾：本病很少引起肾损伤。有肾损伤者应首先排除淀粉样变及治疗后药物（金、青霉胺等）引起的可能。有严重血管炎者肾也可累及。
三、其他类型
1.Felty综合征：患者除类风湿关节炎外，有脾肿大及中性粒细胞减少。关节外表现多见，免疫异常明显。患者一般年龄较大，关节炎病程长。有时还可出现贫血及血小板减少。
2.少年型类风湿关节炎：1/3少年及儿童的类风湿关节炎，起病呈多关节炎，与成人相似，但半数发病时，只一个或少数几个关节受侵，且多为大关节（肘、膝、腕）。10%—20%少年型患者，起病急骤，主要表现为弛张性高热，淋巴结、肝、脾肿大，皮疹及血白细胞增高，又称Still病。关节炎可与周身表现同时出现，但也可在全身症状后数周、数月以至2—3年出现。这种无关节症状的患者，常长时间被误诊为原因不明的发热，需与多种发热疾病相鉴别。
一般而言，少年型患者类风湿因子阳性率很低，类风湿结节少见。以多关节炎起病者，半数先累及颈椎的骨突关节，影响颈椎活动。以单关节或少数关节发病者，尤其是女性年幼患者，慢性葡萄膜炎多见，甚至可引起失明。Still病并不仅限于少年及儿童，也可于成年人中发病。少年型慢性关节炎中4%—8%，虽开始表现为周围关节炎，主要影响髋及下肢关节，但最终出现腰椎、骶髂关节受牵连的症状。多见于男孩，90%为HLA—B27型，其他表现与成人强直性关节炎相同。这组患者应视为少年型强直性脊柱炎，而非少年型类风湿关节炎。
【实验室和其他检查】患者一般有轻、中度贫血。贫血为正细胞、正色素或低色素性。白细胞正常或增高，少数重症患者嗜酸性粒细胞增高。
活动期血沉增速，缓解期可降至正常。血浆蛋白电泳早期；2增加，进展至慢性者，7球蛋白增高。
类风湿因子，患者阳性，但正常人亦有阳性。阳性率及效价高低视检查方法而异。常用的乳胶凝集法阳性率及效价较羊血球凝集法为高，但特异性略差。曙红法假阳性及假阴性率皆高，故不足取。单纯类风湿因子阳性，不足以诊断本病，但与其他临床资料综合考虑，有辅助诊断的意义。重症患者常有高效价类风湿因子，但单纯以效价高低尚不能据以判断病情轻重或活动性的高低。
血补体多不减少。有类风湿结节或明显血管炎者，补体C，可减低。免疫复合物测定如冷球蛋白在病情活动时多增高，改善后下降。
对类风湿结节可做活组织检查。
手关节的X线检查，早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近有轻度骨质稀疏；稍后由于关节面软骨破坏，关节隙变窄，关节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊状透亮区，骨质稀疏明显；晚期可有关节半脱位或骨性强直。
【诊断】典型病例根据其发病多在青壮年，关节炎呈对称性，最常侵及四肢小关节特别是掌指关节及近端指间关节，感晨僵，有类风湿结节，血中类风湿因子阳性，以及典型的X线表现，诊断并不困难。晚期病例除上述表现外，更有关节畸形，如掌指关节尺侧偏斜，更易诊断。美国风湿学会1987年推荐的分类标准，有下述体七项中之四项者，可以诊为类风湿关节炎：（1）晨僵至少1小时，6周；（2）3个或3个以上关节肿，6周；（3）腕、掌指、近端指间关节肿，6周；（4）对称性关节肿；（5）皮下结节；（6）手X线象改变（至少有骨质稀疏及关节隙狭窄）；（7）类风湿因子阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）。国内初步检试此标准敏感性为91%，特异性88%。但国内小部分确诊者可无晨僵，或晨僵不到1小时，持续不足6周。早期轻型或不典型病例，如开始为单关节炎者，起病急并发高热者，则需行更多检查，排除其他疾病，并进行追查。有认为如果侵及远端指间关节，即可排除类风湿关节炎诊断，但此点并对。
【鉴别诊断】
骨关节炎本病为非炎性、退行性的关节炎疾病。鉴别点为骨关节炎发病年龄多在50岁以上，年老者多见；一般营养状况好，无全身症状；多为负重关节如膝、脊柱等受累；关节无红肿，关节畸形和肌肉萎缩不多见；X线示关节边缘呈唇样增生或骨剌形成，关节周围骨质有钙化沉着；血沉正常，类风湿因子阴性。
强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但也可有周围关节被累及，因之与类风湿关节炎有相似处。但有研究发现无论从患者临床表现、遗传因素、免疫反应、病理改变诸方面，本病与类风湿关节炎有明显的不同（表7一、一、）。
风湿性关节炎（风湿热）本病多发生于青少年，病前常有咽痛，关节痛为游走性，多累及四肢大关节，极少出现畸形，可伴有心肌炎。血抗链球菌溶血素0效价增高，而类风湿因子阴性。水杨酸制剂疗效迅速而显著。
【治疗】类风湿关节炎尚无特殊疗法。内科治疗的目的在于控制炎症、缓解症状；控制病情发展、保持关节功能和防止骨破坏和关节畸形；选择适当病例进行手术治疗。
一、一般治疗