【概述】
婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者，称不孕症。婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。但婚后1年不孕即应引起重视，开始检查不孕的原因。
【病因分类】
1.女性不孕 输卵管性不孕、阴道、子宫性不孕、排卵障碍性不孕、子宫内膜异位症。
2.男性不孕 性功能障碍（排精功能异常）、精液异常、少精症、弱精症、畸精症。
3.不明原因性不孕 经各种检查女方排卵正常，腹腔镜检查输卵管通畅且功能正常，子宫及内膜正常，男方精液正常，但仍不能生育者。是否还有其他免疫问题未能查及。
4.双方因素 免疫性不孕。
输卵管性不孕
【临床表现】
1.可有或无急性盆腔炎史、阑尾炎史、流产、分娩史及输卵管手术史。
2.可有慢性、钝性、间断发作的下腹部隐痛或坠痛，有时感腰骶部酸痛，结核性输卵管炎可有疲劳、盗汗、低热、食欲差等临床症状。
3.妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫及附件，可能会有附件区条索状增厚，压痛；结核性输卵管炎例行全身查体。
【鉴别诊断】
1.输卵管通畅性检查
（1）输卵管通气试验，诊断准确率仅为45％～50％，且警惕有发生气栓的潜在危险。
（2）输卵管通液检查，较常用的输卵管检查方法。
（3）超声声学造影术。
（4）子宫输卵管碘油造影，可观察到宫腔和输卵管腔有无扩张、充盈缺损以诊断有无子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、息肉等病变以及输卵管是否通畅及梗阻部位，但不能准确发现盆腔内病变及粘连程度；双侧输卵管梗阻时须排除痉挛的可能。
（5）腹腔镜下输卵管通畅检查是金标准。
2.其他检查 怀疑特异性感染需做病原体的培养或血清学诊断等特殊检查；胸部和腹部X线片以了解有无慢性结核病钙化灶；B超进一步检查有无包块，并判断其性质。
【治疗原则】
1.输卵管阻塞矫治术
（1）经宫腔通液术。
（2）介入治疗。
（3）手术输卵管复通术。
处方1：输卵管通液用药，庆大霉素8万U，地塞米松5mG（或糜蛋白酶4000U）注射用水20～50ml，可于术前30mIn肌注阿托品0.5mG以减少输卵管痉挛。
处方2：输卵管介入治疗及复通手术前后用药同盆腔二类手术。
2.体外受精－胚胎移植技术（IVF－ET）
（1）适应证：输卵管性不孕、排卵障碍、部分子宫内膜异位症、男性因素（男方少弱畸精）、免疫因素、不明原因性不孕。
（2）禁忌证：提供配子的任何一方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病；具有酗酒、吸毒等不良嗜好；提供配子的任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。
（3）IVF－ET技术的操作
①超促排卵：IVF促排卵方案中有长方案、短方案、超短方案、超长方案及拮抗药方案。坚持遵循个体化用药原则，依据年龄、体重指数、基础性激素（月经第2～4天）FSH、LH、E2水平、卵巢体积及窦卵泡数，以及既往用药促排卵的情况制定方案。根据超声波及血清E2、P、LH的测定值监测卵泡的发育及成熟，适时调整促性腺激素（Gn）用量，减少卵巢不良反应并避免发生重度OHSS。
处方1：控制性超促排卵
长方案：适用于较年轻、月经规律、B超检查窦卵泡数≥5个，基础性激素水平正常的患者。于治疗前一周期的黄体中期（周期21D或排卵后的5～7D）一次使用1／3～1／2支长效促性腺激素释放激素激动药GnRH－a（3.75mG／支）或隔日使用短效GnRH－a0.1mG至HCG日。降调满意后，从月经周期的第3～5天开始注射Gn150～300U／D，连续3～5D后阴道B超监测卵泡发育情况，动态监测血E2水平，调整GnRH－a及Gn的剂量。当1～2个主导卵泡平均直径≥18mm或2个以上主导卵泡≥17mm、3个以上主导卵泡≥16mm时停用GnRH－a和Gn，当晚9～10点注射HCG5000～10000U，34～36H取卵。HCG注射日的选择还可参考E2水平，平均每个大卵泡约300PG／ml。
短方案：适用于年龄稍大或月经不规律患者。于治疗周期月经的第2天开始每日注射GnRH－a0.1mG至HCG日，Gn从月经周期的第3天开始注射。其余同长方案。
超短方案：用于卵巢贮备差及高龄患者。于月经第2天开始每日GnRH－a0.1mG／D，应用3～4D。月经第3天开始用Gn，Gn用量最大可达300～450U／D，直至确定注射HCG日停药。
超长方案：一般用于子宫内膜异位症和PCOS患者。在月经的第2天开始注射长效GnRH－a3.75mG，第4周（28D）开始启动Gn，用量用法同上。
②取卵术：当主导卵泡直径达18mm、或3个卵泡直径达16mm以上时注射HCG5000～10000U，后34～36H在B超引导下经阴道穿刺取卵。
处方2（取卵术后用药）：见处方3。
①体外受精：从卵泡取出的卵母细胞经体外培养4～6H，男方取精经处理后进行体外受精。
②胚胎移植（ET）：胚胎培养2～5D，选择形态好的2～3枚胚胎进行移植。剩余胚胎冻存。
③黄体支持：胚胎移植后给予黄体酮和（或）HCG加强黄体功能。
处方3：胚胎移植术后用药（黄体支持）：
①自取卵日HCG2000U，隔日肌内注射一次共6～8D，后改用黄体酮40～60mG／D肌注或阴道给药，至ET后14D。验血HCG如为妊娠则继续给药持续至ET后8周，逐渐减量至停药转产科门诊。
②取卵数＞15枚者使用黄体酮。自取卵日始注射黄体酮40～60mG／D至ET后14D，证实妊娠后继续同量维持至ET后6～8周逐渐减量至停药。如局部反应较重（硬结、红肿等）可改用口服或阴道途径给药。
③妊娠检查：患者胚胎移植后第14天留晨尿做妊娠试验，并取血验β－HCG。如阳性，需保胎治疗5～6周。
④随访：ET后4周B超确定宫内妊娠胎数，同时除外宫外孕。
一旦发现3胎妊娠必须减胎，如患者有宫颈松弛等情况则必须要求其减至1胎。ET后5～6周观察胎心搏动，确定胚胎发育。须随访新生儿性别、体重、活产数、分娩方式及出生缺陷。随访至婴儿出生一年，了解生长发育情况。
【注意事项】
在实施IVF过程中要注意并发症的出现。
1.卵巢过度刺激综合征：见第五节一。
2.多胎妊娠：见第五节二。
3.盆腔感染：术前要严格筛查夫妻双方传染病、性传播性疾病及其病原携带者。取卵术后持续腹痛、发热、阴道异常分泌物、白细胞＞10×109／ml，要考虑盆腔感染，同急性盆腔炎治疗。全胚冷冻，待日后行冻融胚胎移植。
4.出血：取卵术后阴道穹隆穿刺点出血，局部压迫或加用血凝酶粉针局部压迫止血。卵巢穿刺点出血或黄体破裂出血，轻者观察，重者腹腔镜手术探查止血。
5.异位妊娠：IVF－ET后异位妊娠发生率为1％～5％，处理同相关章节。
子宫性不孕
【概述】
子宫性不孕包括子宫畸形和宫腔粘连、子宫内膜结核。子宫畸形有多样，包括宫颈缺如、双宫颈畸形、先天性宫颈管狭窄、先天性宫颈延长症，单角子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫等。
【临床表现】
1.子宫缺如、宫颈闭锁者可有原发闭经。
2.宫腔粘连多有宫腔操作史，继发月经量减少。
3.子宫内膜结核多继发于身体其他部位结核，常见于肺结核、肠结核、腹膜结核、输卵管结核。可有月经失调、不孕、下腹坠痛和全身的结核中毒症状，经期发热是生殖器结核典型的临床表现之一。
【鉴别诊断】
1.病史中多有吸宫及刮宫史。
2.妇科检查可发现阴道、宫颈和部分子宫畸形。
3.医学影像学检查，B超和子宫输卵管造影。
4.宫腔镜检查是宫腔粘连最可靠的诊断手段。
5.宫、腹腔镜联合检查子宫畸形。
6.下丘脑－垂体－卵巢轴功能检查（排查）。
7.子宫内膜结核诊断与治疗详见相关章节。
【治疗原则】
1.子宫及宫颈畸形可行手术矫形。
2.宫腔粘连治疗
（1）宫内节育器：可采用子宫探针或宫腔镜分离粘连后放置IUD以防止再粘连，有生育要求者可于3个月后取出，并宫腔内注药治疗，手术前后予抗生素预防感染。
（2）大剂量雌激素：给予大剂量雌激素人工周期治疗3个月。
处方
（1）处方1：戊酸雌二醇每次3mG，3／D，月经第2～5天开始连服21D；醋酸甲羟孕酮每天8～10mG，月经第19天开始连服7D，停药等来月经。第5天开始下一个周期。
（2）处方2：结合雌激素每次1.25～2.5mG，3／D，月经第2～5天开始连服28D；醋酸甲羟孕酮每日8～10mG，月经第22天开始连服7D，停药等来月经。第5天开始下一个周期。
（3）处方3：上述剂量戊酸雌二醇或结合雌激素连服3个月，最后10～14D醋酸甲羟孕酮8～10mG／D，停药撤退性出血。
宫颈性不孕
【概述】
宫颈黏液分泌减少，或宫颈黏液功能不良，不利于精子的穿透。
宫颈黏液功能异常可由以下原因引起：
（1）卵巢功能失调包括无排卵、黄体功能不全、黄素化未破裂卵泡综合征、高催乳素血症。
（2）抗雌激素作用包括氯米芬、三苯氧胺。
（3）宫颈炎症。
（4）宫颈管损伤，如刮宫、电熨、手术损伤和分娩时宫颈严重裂伤。
（5）阴道宫颈腺病。
【鉴别诊断】
1.有上述病史和临床表现、体征。
2.性交后试验异常。
【治疗原则】
1.雌激素补充
（1）接近排卵时（排卵前3～4D）开始，戊酸雌二醇1～2mG／D，排卵后3～4D停止使用。
（2）以阴道雌激素栓剂或软膏为首选。
（3）如阴道栓剂不能增加黏液量，也未改善性交后试验结果时，可在上述时间内口服雌激素。
2.宫颈炎症治疗 见相关章节。
3.宫腔内人工授精（IUI） 性交后试验异常者可试行IUI。
（1）排卵监测。
（2）围排卵期精子洗涤处理。
（3）处理后的精子悬液注入宫腔内。
排卵障碍
【概述】
排卵障碍包括无排卵、异常排卵（烯发排卵、小卵泡排卵）和黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）。病因常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、高催乳素血症、下丘脑垂体功能障碍和黄素化未破裂卵泡综合征，其他内分泌腺体疾病（甲状腺、肾上腺）也可导致排卵异常。
一、多囊卵巢综合征（PCOS）
【临床表现】
PCOS的临床表现具有高度异质性，临床上以卵巢功能障碍为显著标志。PCOS常始于青春期，生育期以无排卵、不育和肥胖、多毛等典型临床表现为主，到中老年则出现因长期的代谢障碍导致的糖尿病、心血管疾病如高血压等。
1.月经失调 主要表现为月经稀发、经量少或继发闭经，少数患者表现为月经过多或不规则出血。
2.不孕 无排卵状态，导致不孕。异常的激素环境即使妊娠也易发生流产。
3.多毛、痤疮 在高雄激素的影响下，出现多毛和痤疮。多毛以性毛（阴毛和腋毛）浓密为主，阴毛分布常呈男性型。
4.肥胖 PCOS患者中40％～60％的体重指数（BMI）≥25KG／m2，不但皮下脂肪堆积，而且腹腔内脏器官间也出现脂肪堆积。肥胖患者多存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症。
5.黑棘皮症 PCOS患者可出现局部皮肤或大或小的天鹅绒样、片状、角化过度、呈灰棕色的病变，常分布在颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处，称黑棘皮症。与高雄激素和胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关。
【鉴别诊断】
1.稀发排卵或无排卵（月经稀发或闭经）。
2.高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症。
3.卵巢多囊性改变，一侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。
4.上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。
【治疗原则】
1.高雄激素治疗 炔雌醇环丙孕酮1片，每日1次，共21D，月经第5天开始服，共3～6个月。
2.有胰岛素抵抗者 饮食控制和体育锻炼。
二甲双胍250～500mG，每日3次，3～6个月，妊娠后停药。
噻唑烷二酮类衍生物（文迪亚）400mG，每日1次，每个月复查空腹胰岛素，正常后可停药，停药后1个月再考虑妊娠。
3.有生育要求患者的治疗 促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。
处方
（1）处方1：氯米芬：从自然月经或黄体酮撤退出血的第3～5天开始，50mG，每日1次，5D，如无排卵则每周期增加每日50mG直至150mG。卵巢内具有近成熟卵泡时（卵泡直径≥18mm），可肌内注射HCG5000～10000U，诱发排卵。适时指导受孕。当出现氯米芬抵抗（卵巢无反应）时，可延长服药至8～10D，停药3～8D排卵。
戊酸雌二醇：用以抵抗氯米芬拮抗雌激素的副作用，第8～9天开始1～2mG，每日1次，7D，视子宫内膜厚度酌情加减。