书城医学临床肿瘤外科疾病治疗与护理
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第19章 妇科常见肿瘤(3)

2.卵巢功能障碍,出现月经紊乱及内分泌症状。

3.40岁以上的妇女,此为卵巢癌高发年龄组。

二、辅助检查

1.超声检查:了解肿瘤的基本特征及与子宫的关系,区别囊性或实性,良性或恶性,并可与腹水、包裹性积液等相鉴别。

2.放射学检查:常见的有下腹部X线平片、钡剂肠道造影、静脉肾盂造影、腹膜后充气造影、淋巴造影、电子计算机体层扫描(CT)检查等。

3.细胞学检查:可做后穹隆穿刺或在腹腔穿刺检查、剖腹探查术时,抽取腹水沉淀后做细胞学检查。

4.腹腔镜检查或剖腹探查:直接观察肿瘤特征,做活体组织检查,并可吸取腹腔液做细胞学检查。

5.肿瘤标志物:肿瘤产生和释放多种特质,如瘤胚抗原(CEA),甲胎蛋白(AFP),绒毛膜促性腺激素(hCG)等,可用于对卵巢肿瘤的诊断预测等。

三、鉴别诊断

1.子宫内膜异位症:有继发性痛经,并进行性加重,不孕,子宫直肠陷凹、子宫后壁下段与宫骶韧带处可触及结节,触痛明显。作腹腔镜检查或剖腹探查,有助于诊断鉴别。

2.盆腔炎性包块:有相应病史,病程长,病情轻,妇科检查附件区组织增厚、触痛显著、片状块物达盆壁,抗感染治疗后肿块缩小或消失。可行包块穿刺做细胞学检查或者剖腹探查。

3.生殖器外肿瘤:腹膜后肿瘤,固定及压迫症状较明显。肠道肿瘤多有典型消化道症状,B型超声检查、钡灌肠等有助于鉴别。

4.结核性腹膜炎:多见于年轻、不孕妇女,多有结核病史,可出现消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振等症状,子宫直肠凹陷处可触及结节状物。抗结核治疗有效,B超及X线胃肠检查有助于鉴别,必要时应剖腹探查。

四、治疗

(一)治疗原则

卵巢癌的治疗原则是首选手术治疗,辅以化疗、放疗介入治疗等方面的联合应用。

1.Ⅰ期:首先给予手术治疗,术后腹腔内置管行腹腔内灌注化疗及常规全身化疗。对放射敏感的患者给予放疗作为首选的辅助治疗方法。对部分患者要求保留生育能力者。

2.Ⅱ期:根据患者实际情况选择手术与化疗及放疗的顺序。

3.Ⅲ期:①先给予术前化疗-手术-术后化疗及放疗的治疗方法。②对伴有腹水者先进行腹腔穿刺放腹水,并给予腹腔灌注化疗(以卡铂最佳)及全身化疗1~2个疗程,后给予手术治疗,术后给予化疗(腹腔化疗及全身联合化疗)、放疗。

4.Ⅳ期:一般需要全身性化疗或区域性放疗。①对于身体条件差,不能耐受全身化疗者可给予区域性化疗、免疫治疗等。②对于远处转移灶经化疗后消失或稳定者,可考虑手术行细胞减瘤术。

(二)手术治疗

手术时应首先取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查,然后进行全腹及盆腔探查。对可疑病灶及易发生转移部位应多处取材进行组织学检查。

1.Ⅰ期患者:①应尽可能作全子宫、双侧附件、大网膜和阑尾切除术、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结活检或清扫术。②有强烈生育要求的年轻患者,若为Ⅰa期,肿瘤分化好,且对侧卵巢未发现肿瘤,并有条件严密随访,可保留对侧卵巢,生育完成后行二次手术。

2.Ⅱ~Ⅳ期患者:①应行肿瘤细胞减灭术,尽量切除原发灶和转移灶,使残留灶直径缩小,有利于术后有效化疗或放疗。②必要时可行部分肠段切除,结肠造瘘或低位直肠吻合,也可选择膀胱部分切除术、胆囊切除术或肝脏部分切除术。③须清扫盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。

(三)化学治疗

1.治疗原则:肿瘤最好完全切除或基本切净,然后根据临床分期不同,选择术后或术前化疗。

2.化疗措施

(1)术后应尽快给予化疗:一般情况在术后10~15d内给予全身化疗,腹腔内化疗可在术后7d开始,每周给予1~2次,可与全身化疗同时应用。

(2)疗程安排,具体操作为:①Ⅰa、Ⅱb期患者,常规手术后,可酌情给予化疗。②Ⅰc期常规手术后应用多疗程化疗。③Ⅱ期患者常规手术或细胞减灭术后,多疗程化疗。④Ⅲ、Ⅳ期患者尽量施行肿瘤细胞歼灭术,术后给予多疗程化疗,术前亦可给予数疗程化疗。

(3)首次治疗要求用药剂量要充足、用药疗程一般8~12个疗程。疗程间隔时间一般3~4周。

(4)注意改善患者一般情况,注意骨髓抑制以及心肺和肝肾功能变化等情况。

(5)晚期广泛种植转移,不能手术者,给予姑息性化疗。

(6)复发及耐药性卵巢癌的再治疗。

3.常用药物

(1)紫杉醇和铂类化合物联合化疗:紫杉醇135mg/m2或175mg/m2静脉滴注1次,3h滴完,顺铂70mg/m2静脉滴注1次,每4周重复1次,共6个疗程。

(2)环磷酰胺和铂类化合物联合化疗:顺铂50mg/m2、环磷酰胺600mg/m2,静脉滴注1次,每4周重复1次,共6个疗程。

4.腹腔化疗

(1)药物的选择:常用的腹腔化疗的药物有:噻替哌、美法兰(MPL),丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素、5-Fu、甲氨蝶呤。近年来,最常用的为铂类药物与VP-16、DDP,卡铂已成为最常应用的腹腔化疗药物。

(2)适应证,主要用于:①卵巢癌(特别是卵巢上皮癌)经细胞减灭术后,局限于腹腔脏器及腹膜表面的微小残余病灶(<2cm)的化疗。②术前腹水的控制。③部分全身化疗无效者或一般情况差不能耐受系统化疗者。

(四)放射治疗

1.术后放疗:应根据手术病理类型及术后临床分期选择。

(1)无性细胞瘤:除极早期外常规下可选择盆腔放疗。

(2)颗粒细胞瘤:一般也给予盆腔放疗,对于术后盆腔内有残余病灶者,应补充腹部照射。

(3)卵巢上皮癌:①Ⅰ期,放疗意义不大。②Ⅱ期,手术基本切除或盆腔残余灶直径<2cm者,给予盆腔照射。残余病灶直径>2cm者,选择化疗的基础上加盆腔照射。③Ⅲ期,手术基本切除或腔内残余灶直径在1cm以下,化疗配合盆腹腔放疗。

(4)二次手术后的残余灶:以局部小野放疗为宜。大野照射者需要适当减少放疗量。

(5)其他:对其他类型的卵巢恶性肿瘤,手术后的残余灶仅作为局部小野放疗,并配以化疗。

(6)晚期:给予姑息放疗。

(五)随访

除了体检外,还应定期胸部X线摄片,腹、盆腔超声检查或CT检查以及特异肿瘤标志物检查,如AFP及hCG等。

随诊一般在治疗后的第1年,应间隔1~2个月复诊1次。第2年则可每季度复诊1次。第3年以后可再适当延长。若有异常症状或发现肿块及腹水则应随时就诊。

§§§第七节乳腺癌

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤,其发病在20岁以下者极其罕见,30岁以后逐步增加,在45~50岁时达到最高峰,至绝经期前后略有下降,但在60岁以后又出现第二个高峰。男性乳腺癌甚为少见。

一、临床表现

(一)乳房肿块

大部分患者是无意中发现乳房内肿块。典型的乳腺癌多表现为无痛性乳房肿块、进行性长大,质地硬,表面不光滑,与周围分界不清。

(二)皮肤改变

1.累及乳腺悬韧带(Cooper韧带),肿块表面出现“酒窝征”。

2.肿瘤侵犯皮下淋巴管可以导致淋巴回流障碍,出现“橘皮样”改变。

3.晚期患侧乳房表现为活动受限、固定以及皮肤出现卫星结节和溃疡。

4.“炎性乳腺癌”,表现为乳腺皮肤的红、肿,皮肤增厚,皮温升高等改变。

(三)乳头改变

1.乳头溢液:多为血性溢液,也可出现浆液性或水样的乳头溢液。

2.乳头糜烂:是乳头Paget病(又称湿疹样癌)的典型症状,常伴乳头痛痒。早期时可见乳头增厚、变红、粗糙,或结痂、脱屑,伴有少量分泌物,揭去痂皮可见鲜红的糜烂面,经久不愈。患者也可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。

3.肿瘤累及乳头或乳晕下区:乳腺的纤维组织和导管系统可出现缩短,使乳头凹陷,偏向,变平,回缩。

(四)乳房疼痛

少数患者可以出现乳房牵拉感或轻微的疼痛,晚期病例肿瘤患者可出现明显的疼痛。

(五)区域淋巴结肿大

淋巴转移部常出现在同侧腋窝淋巴结,常由小逐步增大,由少逐步增多。如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿。如侵及臂丛神经时引起肩都酸痛。

(六)远处转移

1.淋巴结转移:主要表现为锁骨上淋巴结、对侧腋窝及纵隔淋巴结的肿大。

2.血道转移:以骨、肺、肝、胸膜、肾上腺等较多见。

二、检查方法

(一)乳腺X线检查

是常用的乳腺辅助检查手段之一,适宜35岁以上、非妊娠期的妇女,且两次检查的间隔时间应≥6个月。

1.直接征象:主要包括肿块结节影和微小钙化,恶性肿块影常不规则,边缘有毛刺,密度较周围腺体高。

2.间接征象:主要有非对称性导管影、非对称性或弥漫性密度增加影、结构扭曲等。

(二)B超

在采用高分辨率的高频探头以及彩色多普勒技术后,乳腺超声鉴别良恶性肿瘤的准确性较高,适用于鉴别囊性或实质性肿瘤,对于1cm以下的实质性肿块,鉴别效果不理想。

(三)乳管内镜