书城医学临床肿瘤外科疾病治疗与护理
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第28章 其他肿瘤(2)

§§§第四节胰腺癌

胰腺癌是恶性程度较高的消化道肿瘤,分为原发性和继发性,其发病率逐年增高。

一、临床表现

早期胰腺癌常无任何症状。随肿瘤逐渐增大,累及胆囊、胰管及胰周组织时,方可出现症状。

(一)上腹部不适及隐痛

1.肿瘤侵犯胆管和胰管,患者可出现腹部不适及隐痛或胀痛的症状。

2.梗阻严重可导致出现黄疸,胆囊增大胰腺包膜伸张以及出现持续性腹痛,进餐后腹痛加剧。

3.肿瘤侵犯腹腔神经丛时,可出现持续性腰背部痛。

(二)阻塞性黄疸

是胰头癌的突出表现,黄疸通常呈持续性且进行性加深。完全梗阻时,大便呈陶土色,而皮肤黄染可呈棕色或古铜色,伴瘙痒。体检时可发现患者肝脏肿大,上腹部包块或可触及无压痛胆囊。

(三)其他表现

在病情不同阶段,患者尚可出现上腹饱胀、胀气、食欲不振、全身乏力、消瘦等症状。晚期胰腺癌可出现腹部固定的肿块,腹水阳性以及出现上消化道梗阻。

二、辅助检查

(一)实验室检查

1.血清胆红素是最常见的实验室检查指标,胆红素高于171μmol/L时,应考虑为胰腺癌所致的梗阻。

2.碱性磷酸酶在血中的浓度往往大于正常值5~7倍或更高。

3.尿胆红素试验呈阳性。

4.血清丙氨酸转氨酶升高。

5.胰管梗阻可使患者血清淀粉酶有一过性升高,胰岛组织受损时糖酶耐量试验可呈阳性。

(二)肿瘤标志物检测

敏感性较高的有癌胚抗原(CEA)、糖链抗原、胰腺癌胚抗原(POA)等。肿瘤增大或扩散时CEA含量可明显升高,胰液中含量一般高于30μg/L。糖链抗原是胰腺癌的主要标志物,特异性较高。

(三)影像学诊断

1.B超:超声显像是胰腺癌首选的无创性检查项目。可发现直径在2cm以上的局限性肿瘤,并可探查胰管及胆总管是否扩张,胆囊是否肿大及肝内腹膜后是否有淋巴结转移等。

2.CT检查:CT影像学表现为胰腺增大、轮廓不规则、缺损、病变区域密度不均,低密度多见。胰头癌常有胰胆管扩张、胆囊肿大,胰尾部癌则往往有脾肿大并可压迫门静脉、下腔静脉,肠系膜上动静脉被压、推移、浸润、胰周脂肪浸润等征象,有时候胰腺肿块与慢性胰腺炎不易区别。

3.MRI检查:能发现与CT大多相似的表现,但一般无整体优越性。可选择磁共振胰十二指肠造影(MRCP),对判断病变范围及手术切除率有一定帮助。

4.内镜逆行胰胆管造影(ERCP):对胰腺癌诊断有较大帮助。胰管造影可发现主胰管的异常,对提示胰体尾部有无肿瘤有一定作用。经内镜可直接观察十二指肠乳头区,并进行活检,还可收集胰液进行细胞学、生化及酶学检查。ERCP诊断胰腺癌准确率、敏感性和特异性较高。

5.其他:常用的还有经皮肝穿胆管造影(PTC)及引流(PTCD),选择性血管造影检查以及常规的胃肠钡餐检查(GI)。

(四)细胞学检查

一般临床常见的主要有经内镜插入胰管法和细针穿刺细胞学检查,两者阳性率均很高。

三、鉴别诊断

胰腺癌常与以下疾病鉴别。

1.慢性胰腺炎:一般多有急性胰腺炎发病的经过,可长期迁延不愈,糖链抗原大多正常。

2.胰腺囊肿:在影像学上表现多为边界清楚的多房囊性低密度病变。

3.胰腺囊性肿瘤:多见于女性,好发年龄为40~50岁,女性以良性居多,男性则多为恶性病变,肿瘤大多位于胰腺体尾部,临床症状很少,一般表现为上腹部胀、轻度腹痛和餐后痛加重等。B超与CT均具可靠的诊断价值。

4.胰岛素瘤:典型的症状是空腹或劳累时的发作性低血糖表现,主要为乏力、精神恍惚、嗜睡或运动失调等。Whipple三联征(空腹或体力活动时低血糖发作。发病时血糖低于2.8μmol/L。提高血糖水平可缓解症状)可帮助进行诊断。

四、治疗

(一)治疗原则

胰腺癌的首选治疗方式为手术。对不能手术的患者,可采用化疗、放疗、免疫治疗及中医治疗。

1.0期和Ⅰ期:手术切除,或选择术前或术中放疗。如手术切除不彻底,肿瘤恶性程度高,应行术后化疗。如有残留,术后应行化疗和放疗。

2.Ⅱ期:采用标准的胰十二指肠切除术(Whipple术式),术后行全身化术。如有残留,术后应行化疗和放疗。

3.Ⅲ期:经探查不能手术者,可行姑息性手术,术后应行化疗和放疗。

4.Ⅳ期:不建议手术,如梗阻性黄疸加重,可行姑息性手术。本期应以化疗、放疗为主要治疗手段,可辅以免疫、中医中药等。

(二)外科治疗

1.治疗原则:作为目前惟一对胰腺癌有治愈可能的治疗措施,外科治疗的基本原则是切除肿瘤,重建胆道、肠道及处理胰腺残端。姑息性切除可减轻患者的痛苦,改善患者的生活质量,延长生命。

2.根治性手术方式

(1)胰十二指肠切除术:是胰头癌首选的根治性手术,也称为Whipple手术,手术范围包括胰头、远端1/2胃、全段十二指肠、胆总管下段Treitz韧带以下约15cm的空肠。

(2)全胰腺切除术:是胰腺癌的另一种根治性手术方式,可彻底切除胰腺内多中心癌灶,并最大限度清除四周的淋巴结组织。术后不发生胰瘘,技术上与Whipple相似,不会增加手术死亡率。

(3)胰头癌扩大切除术与胰体尾部癌根治性切除:胰头癌扩大切除术是在Whipple手术或全胰腺切除的基础上,将癌肿侵犯的大血管一并切除的扩大手术方式。如将受累的肠系膜上静脉、门静脉或肝动脉的病变血管联合切除,再行血管吻合重建术和消化道重建。

3.姑息性手术:胰腺癌经手术探查证实已不能根治性切除时,为了缓解症状,提高生活质量,延长生命,则可根据病变情况施行相应手术。

(1)黄疸患者,可行胆囊、胆总管空肠吻合术。

(2)十二指肠梗阻患者,可行结肠前胃空肠吻合。

(3)有条件者可行术中放疗,或关腹前用银夹标记于肿瘤四周以利于术后放疗时定位。

(三)化学治疗

化疗是综合治疗中的重要一环。单一药物有较好反应的包括氟尿嘧啶(5-Fu),剂量为15mg/kg,连用5d,28d重复1次。联合化疗方案包括FAM(5-Fu,多柔比星,丝裂霉素)、SMF(链脲霉素,丝裂霉素和5-Fu)、FAP(5-Fu,多柔比星,顺铂)等。

目前晚期胰腺癌首选以吉西他滨(又名健择)为主的化疗方案。

1.单药方法:吉西他滨100mg/m2,静脉注射,每周1次,连用7周,休息一周。随后改用每4周为1个周期,即连用3周,休息1周。

2.联合方案:吉西他滨100mg/m2,静脉注射,第1,8天。5-Fu750mg/m2,静脉注射,第1~5天,或丝裂霉素20mg/m2,静脉注射,第1天。

3.其他方案:应用法基尼酯转移酶抑制剂作为晚期胰腺癌的新方法,如紫苏子醇、ISIS5132(反义寡核苷酸抗Yas基因)等。

(四)放射治疗

放射治疗主要适用于术后辅助治疗和晚期无法切除肿瘤的局部治疗,单纯放疗者中位生存期明显低于放化疗联合治疗者。目前胰腺癌的术中放疗(RORT)有了较快发展,它是在术中直视条件下,利用电子束对肿瘤进行一次性大剂量放疗。

§§§第五节胆囊肿瘤

一、胆囊癌

胆囊癌是胆道最常见的恶性病变,90%的患者发病年龄超过50岁,女性发病为男性的3~4倍,国内统计约占肝外胆道癌的25%,占胆道疾病0.4%~3.8%。发病原因仍不明确,流行病学显示,70%的患者与胆结石存在有关。另外,直径3cm的结石发病是1cm的10倍,说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激,加上黏膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。此外,多年前的胆囊空肠吻合,完全钙化的“瓷化”胆囊,胆囊腺瘤,胆胰管结合部异常,溃疡性结肠炎等也可以作为诱导因素。

(一)临床表现

根据病变的部位和深度不同可有不同的症状。

1.早期无特异性症状,如原有性胆囊炎或胆囊结石引起的腹痛、恶心呕吐、腹部压痛等,部分患者因胆囊切除标本检查意外发现胆囊癌。

2.肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床,则出现定位症状,最常见为右腹痛,可放射至肩背部。患者可出现食欲下降,胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。

3.晚期能触及右上腹,常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大,甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。

4.少数肿瘤穿透浆膜,发生胆囊急性穿孔、腹膜炎,或慢性穿透至其他脏器形成内瘘;还可引起胆道出血、肝弥漫性转移引起肝衰竭等。

(二)辅助检查

1.实验室检查:CEA、CA19-9、CA125等均可以升高,其中以CA19-9较为敏感,但无特异性。细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标志物检查更有诊断意义。

2.影像学检查:B超、CT检查对胆囊癌的诊断率为75%~88%,均可显示胆囊壁增厚不均匀,腔内有位置及形态固定的肿物,或能发现肝转移或淋巴结肿大;B超检查回声不均匀、不伴声影。

增强CT或MRI能较清楚显示胆囊肿块,且可见较丰富血供。

(三)鉴别诊断

胆囊癌合并坏死、感染需要与胆囊炎或胆囊坏疽形成的脓肿鉴别,但胆囊癌血供丰富,CA19-9升高。为避免腹腔镜或剖腹探查作诊断,可考虑作B超导引下的细针抽吸活检,有助于获得诊断。

(四)治疗

首选手术切除。化学治疗或放射治疗效果均不理想。根据病变的程度选择手术方法。

1.单纯胆囊切除术:适用于Nevin1期及UICC1期病变。这些病变一般因胆囊结石胆囊炎行胆囊切除后病理检查发现胆囊癌,如局限于胆囊黏膜层,不必再行手术。如病理检查切缘浆膜阳性,应行再次手术切除浆膜和清除局部淋巴结。

2.胆囊癌根治性切除术:适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期和UICCⅡ期病变。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫术,但切除肝Ⅳb段(方叶)和V段更合理和符合解剖。

3.胆囊癌扩大根治术:对NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期病变,国内外均有越来越多成功手术治疗的报告,除根治性切除外,切除范围还包括右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉或(和)门静脉重建术,但手术创伤大。

4.姑息性手术:适用于晚期胆囊癌(NevinV期、UICCⅣ期)引起其他并发症如梗阻性黄疸、十二指肠梗阻等,以缓解症状。引流胆道可行肝总管空肠吻合、经圆韧带入路的左肝管空肠吻合、或切开胆管行U形管外引流手术;不能手术的患者可经皮、肝穿刺或经内镜在狭窄部位放置内支撑管引流。有十二指肠梗阻者可行胃空肠吻合术。

二、胆管癌

胆管癌是指发生在肝外胆管,即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。胆管癌多发于50~70岁,男女比例约1.4:1,病因目前仍不明。

(一)临床表现

1.黄疸:90%以上的患者会出现黄疸,且逐渐加深,大便呈灰白色,并可伴有厌食、乏力、贫血等表现。半数患者可出现皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛,晚期可触及腹部肿块。

2.胆囊肿大:病变如发生在中、下段,可触及肿大的胆囊,Murphy征可能阴性,而上段胆管癌胆囊不可触及。

3.肝大:肋缘下可触及肝脏,黄疸时间较长可出现腹水或双下肢浮肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉时,可造成门静脉高压致上消化道出血。晚期患者可并发肝肾综合征,出现少尿、无尿等现象。

4.胆道感染:患者会出现典型的胆管炎表现:右上腹疼痛、寒战高热、黄疸,甚至出现休克。感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。

内镜或介入放射性检查可能诱发或加重感染。

(二)辅助检查

1.实验室检查

(1)血清总胆红素、直接胆红素、ALP和γ-GT均显著升高,而ALT和AST只轻度异常。

(2)胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻,凝血酶原时间延长。

(3)血清肿瘤标记物CA19-9可能升高,CEA、AFP可能正常。

2.影像学检查

(1)首选B超检查,可见肝内胆管扩张或见胆管肿物;彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯;内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰。在超声导引下还可行PTC检查,穿刺抽取胆汁作CEA、CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。

(2)RCP仅对下段胆管癌诊断有帮助,也可用于术前放置内支架引流。

(3)CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等,其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替PTC及ERCP等侵入性检查。

(4)核素显影扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。

(三)治疗

胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定,主要采取手术治疗,各个部位的切除手术方法不尽相同。

1.胆管癌切除手术:应争取做根治性切除,即使姑息性切除也比单纯引流疗效好。

(1)上段胆管癌:根据Bismuth-Corlett分型,上段胆管癌分为四型,其中第Ⅲ型又分为a、b亚型。各型采用不同的切除手术,同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有淋巴结及结缔组织(肝十二指肠韧带“脉络化”)。

Ⅰ型:肿瘤位于肝总管,未侵犯左右肝管汇合部;

Ⅱ型:肿瘤侵犯汇合部,未侵犯左或右肝管;

Ⅲa型:已侵犯右肝管;Ⅲb型,已侵犯左肝管;

Ⅳ型:同时侵犯左右肝管。

Ⅰ、Ⅱ型可行肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除,胆管空肠吻合手术;Ⅲa型或Ⅲb可分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术;Ⅳ型偶尔可行肝门胆管切除手术,但多数癌肿不能切除,仅能作胆道引流手术。

(2)中段胆管癌:切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管,肝十二指肠韧带“脉络化”,肝总管-空肠吻合术。

(3)下段胆管癌:需行胰十二指肠切除术。如幽门上下组淋巴结无转移,可行保留幽门的胰十二指肠切除,可保留胃的贮存和消化功能。

2.扩大根治术:适用于能根治切除,但有邻近脏器或血管侵犯、区域淋巴结转移、无远处转移的胆管癌。

除切除胆管癌处,还包括切除其他脏器,包括右三叶肝、胰十二指肠、全胰腺切除、肝动脉和(或)门静脉的切除吻合或血管移植等,但手术的并发症和死亡率较高。

3.减黄手术:为解除胆道梗阻,可行各种肝管空肠吻合术,如切除部分左肝的Long-mire手术或圆韧带入路的左肝管—空肠吻合术,U形管引流术;中下段癌可行肝总管空肠吻合术。

4.胃空肠吻合术:胆管癌可侵犯或压迫十二指肠,造成消化道梗阻,可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅。

5.非手术胆道引流:经皮肝穿刺胆道造影并引流(PTCD)或放置内支架、经内镜鼻胆管引流或放置内支架,均可达到引流胆道的目的,通常放置支架的内引流比置管外引流的患者生活质量为高。

(孙涛、李祥、赵学伟)