临终患者护理
一、临终关怀
（一）临终关怀的概念
临终关怀就是向临终患者及其家属提供支持性的照顾。其宗旨是对患者痛苦的缓解与控制及对其家属悲哀情绪的慰藉，使临终患者的生命得到尊重，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强。
（二）临终关怀的理念
1．以单纯维护患者的生命转变为提高患者有限的生命质量临终关怀不是以单纯延长生存时间，而是以丰富其有限的生命、提高其临终阶段生命质量为宗旨，为临终患者提供一个安静、舒适、有尊严而无遗憾的生活。让患者在有限的时间里，尽享世间温暖、真情与爱心。
2．以治疗为主转变为以对症照顾为主临终关怀是针对那些在医学上已宣判治疗无效，其躯体疾患被治愈、缓解已没有可能性的患者，不是通过治疗使其免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供姑息治疗，缓解症状，控制疼痛，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。
3．尊重临终患者的尊严和权利临终患者是临近死亡而尚未死亡者，临终时仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利。护士应注意维护和保持生命终端人的价值和尊严，在临终照料中允许患者安排自己的生活方式，尽量满足其合理要求，保留个人隐私权及参与医护方案的制订等，为生命历程划一个圆满的句号。
4．注重对临终患者家属的心理支持在对临终患者全面照料的同时，也应给临终患者家属提供心理、社会支持，使其尽快接受这一现实，树立生活信心。
二、临终患者的心理变化和护理
临终患者的心理反应是十分复杂的。心理学家罗斯博士曾经观察了400位临终患者，与他们进行了临终前期的谈话，概括出临终患者通常会经历的五个心理反应阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。
（一）否认期“不是我吧？”
当患者得知自己将要面临死亡时，常会说“不是我吧？是不是搞错了？”以极力否认，他们会怀着侥幸的心态四处求医，希望是误诊。这是一种防卫机制，可以有较多的时间调整自己。这段时间一般为期短暂，但有些人会持续地否认至死亡。
此期护士应真诚、忠实，既不要揭穿患者的防卫机制，也不要欺骗患者。应根据患者对病情的认知程度进行沟通，与其他医务人员及家属保持口径一致，耐心倾听患者的诉说，并注意非语言交流，维持患者适当的希望，给予关心和支持。
（二）愤怒期“为什么是我？”
当否认无法再持续下去时，患者常会表现出生气与愤怒，“为什么是我？我为什么这么倒霉？”往往将愤怒的情绪向护士、朋友、家属等发泄。此期的患者充满怨恨与嫉妒，变得难以接近或不合作。
此期护士应理解患者的愤怒是发自内心的焦虑与恐惧，不宜回避，应允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，但应注意防止意外事件的发生。护士应怀着一颗爱心，去安抚、疏导患者，宽容、理解、关爱他们；要多倍伴患者，并注意保护患者的自尊心。
（三）协议期“假如是我？”
当愤怒的心理消失后，患者开始接受临终的事实。为了延长生命，有些患者会许愿，希望借此延缓死亡；有些患者对过去做错的事表示悔恨，变得很和善。此期患者对自己的病情抱有希望，能积极配合治疗。
处于这一期的患者能配合治疗，希望通过自己的合作，改变命运，延长生命。护士应主动关心患者，鼓励其说出内心的感受，加强护理，尽可能满足患者的各种需求，实现患者的愿望。
（四）忧郁期“就是我了！”
当患者发现任何努力已无法阻止死亡的来临，会产生失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默等反应，此时有的患者开始交代后事或希望与家人和好友会见，并希望有他喜爱的人陪伴。
此期护士应多给予同情与照顾，允许用不同方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等。给予精神支持．尽量满足患者的合理要求，但应加强安全保护，防止有自杀的倾向。
（五）接受期“我已准备好了”
此期患者不会心灰意冷，更不会抱怨命运，对即将来临的死亡已有所准备，显得很平静、疲倦、安详，对周围事情不感兴趣，认为自己已不需要治疗与照顾，希望一个人安静地离开人世。
护士应尊重患者，不要勉强与其交谈，并提供一安静、舒适的环境，减少外界干扰，继续保持对患者的关心、支持。
对于一个临终患者来讲，他是一个社会的人，仍有许多因素影响其心理反应，因此，五个阶段的顺序及其持续时间并没有一定的规律，它可能同时发生，亦可能重复发生后停留在某个阶段。
三、临终患者的生理变化和护理
（一）循环系统
循环系统功能减退，表现为脉搏细弱、不规则，以至逐渐消失，血压下降或测不出，皮肤苍白、湿冷。
要密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、四肢皮肤颜色和温度的变化，必要时采取热水袋保暖。
（二）呼吸系统
呼吸系统功能减弱，表现为呼吸由快变慢，由深变浅，出现潮式呼吸、点头样呼吸等，最终呼吸停止。
应保持室内空气新鲜，病情许可时可采取半卧位，昏迷者可采用侧卧位或仰卧位头偏向一侧。根据缺氧程度给予吸氧，保持呼吸通畅通。
（三）消化与泌尿系统功能减退
出现食欲不振、恶心、腹胀、口干、大小便失禁或便秘、尿潴留等。应了解患者饮食习惯及要求，给予半流质或流质饮食，以满足患者的身心需要，必要时，可通过静脉或鼻饲供给营养。对排泄异常患者，按排泄护理常规给予处理。
（四）面容
呈希氏面容，表现为面部呈铅灰色，眼眶凹陷，双眼半睁，目光呆滞，瞳孔固定，对光反射迟钝，下颌下垂，嘴微张。
应保持环境安静，避免患者恐惧心理，增加安全感；对张口呼吸者，用湿纱布盖于口部，并用石蜡油润滑口唇；如患者眼睑闭合困难，可涂眼药膏以保护角膜。
（五）中枢神经系统
可表现为谵妄、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。应给其提供单间病室，每天口腔护理2～3次；不能活动者，应定时翻身，按摩受压部位，协助患者取舒适卧位；保持被褥、皮肤整洁；干燥，预防压疮的发生。
死亡的概念和分期
一、死亡的概念
死亡是指生命活动不可逆的终止。
传统医学认为：自然人生命的终止即生理死亡或自然死亡。临床上患者心跳、呼吸停止，瞳孔散大而固定，所有反射均消失，心电波平直，即可宣告生命终止。我国《民法通则》规定，生理死亡标志公民民事权利能力的终止。
现代医学表明：心跳停止时，人的大脑、肾脏、肝脏并没有死亡，还可以依靠药物和机器来维持生命。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有恢复的可能。因此，传统的死亡标准已不再构成对人整体死亡的威胁，医学界人士提出了新的标准，即脑死亡标准。
脑死亡即全脑死亡。1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会上提出脑死亡四条标准：
1．不可逆的深度昏迷。
2．无自发呼吸。
3．脑干反射消失。
4．脑电波消失。
二、死亡过程的分期
死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般分为三个过程，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。
（一）濒死期
濒死期又称临终状态。这时机体各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态。
（二）临床死亡期
此期的主要指标为心跳、呼吸停止，各种反射消失，延髓处于极度抑制状态，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6分钟，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。
（三）生物学死亡期
此期是死亡过程的最后阶段。这时整个中枢神经系统和各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。
1．尸冷一般死亡后10小时内尸温下降速度约每小时1℃，10小时后为每小时0.5℃，大约24小时左右尸温与环境温度相同（测量尸温常以直肠温度为标准）。
2．尸斑呈暗红色斑块或条纹，出现在皮肤和尸体最低部位，一般在死亡后2～4小时出现。
3．尸僵死后6～10小时开始出现，肌肉稍微变硬，12～16小时发展至最高峰。
4．尸体腐败一般在死后24小时发生（气温高时发生较早）。
尸体料理
【目的】
1．使尸体清洁无渗液，姿势端正，易于鉴别。
2．安慰家属，减轻哀痛。
【评估】
1．患者死亡原因及死亡时间。
2．体表有无伤口和导管。
3．家属意愿及合作程度。
4．用物是否齐全。
5．环境隐蔽情况。
【准备】
1．治疗盘内备衣裤、尸单、血管钳、不脱脂棉花、剪刀、梳子、绷带、尸体识别卡3张、手套。
2．有伤口者备敷料，必要时备隔离衣。
3．擦洗用具、屏风。
【操作步骤】
1．洗手、戴口罩，备齐用物推至床旁，屏风遮挡。
2．劝慰家属，请家属暂离病房，如家属不在应尽快通知。
3．戴手套，撤去一切治疗用物，将床放平，尸体仰卧，头下垫一小枕，防止面部淤血变色，或胃内容物流出；双臂放于身体两侧，下肢伸直，留一大单遮盖尸体。
4．有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出，然后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎。
5．洗脸，有义齿者代为装上；眼睑不能闭合者，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，协助闭合；嘴不能紧闭者，轻揉下颌或用四头带托起。
6．脱去衣裤，擦净全身。
7．用血管钳将棉花填塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道（棉花勿外露），以免液体外溢。
8．更衣梳发，穿上衣裤（穿上衣时，先将衣服各层套好，托起上半身，两臂从后方同时伸入衣袖后，向上拉平各层衣服），将一张尸体卡系在尸体的手腕部。尸单斜放于尸体下，先遮盖脚部，再将两边整齐包严，然后遮盖头部（便于打开观看）；用绷带在胸、腰及踝部固定扎牢，将第二张尸体卡别在胸部的尸单上。
9．移尸体于平车上，盖上大单，送太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体卡放尸屉外面。
10．处理床单位。
11．填写死亡通知单，在体温单上记录死亡时间。注销各种执行单及传呼对讲系统。整理病历，归档，按出院手续办理结账。
12．清点遗物交家属。若家属不在，应由两人共同清点，将贵重物品列出清单，交护士长保存。
【注意事项】
1．尸体料理应在医生开出死亡诊断书之后尽快进行，以防僵硬。
2．应维持尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于自然体位。
3．作尸体料理时，态度应严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。
4．传染病患者的尸体应用消毒溶液擦洗，并用1%氯胺溶液棉花填塞各孔道。
（范天群）