方中当归、川芎、赤芍等养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化淤止痛，小茴、肉桂、干姜温经止痛。若淤热互结者，可去肉桂、干姜，加丹参、赤芍、丹皮等化淤清热；若腹痛气滞明显者，加香附、柴胡以行气解郁；若腹部术后作痛，可加泽兰、红花、三棱、莪术，并合用四逆散以增破气化淤之力；若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药以活血化淤；若少腹胀满刺痛，大便色黑，属下焦蓄血者，可用桃核承气汤活血化淤，通腑泄热。
［中脏虚寒］
症状：腹痛绵绵，时作时止，痛时喜按，喜热恶冷，得温则舒，饥饿劳累后加重，得食或休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，大便溏薄，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温中补虚，缓急止痛。
方药：小建中汤。
方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；若产后或失血后，证见血虚者，可加当归养血止痛；食少，饭后腹胀者，可加谷麦芽、鸡内金健胃消食；大便溏薄者，可加芡实、山药健脾止泻；若寒偏重，症见形寒肢冷，肠鸣便稀，手足不温者，则用附子理中汤温中散寒止痛；腰酸膝软，夜尿增多者，加补骨脂、肉桂温补肾阳；若腹中大寒痛，呕吐肢冷者可用大建中汤温中散寒。
【转归预后】
腹痛的转归及预后决定于其所属疾病的性质和患者的体质。一般来说体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐消瘦，正气日衰者难治。若腹痛急暴，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。
【西医治疗】
（一）急性胰腺炎
大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者；③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要；然而，我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用；如疑合并感染，则必须使用；⑥抑酸治疗：临床习惯应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用。
重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施还应：
1.内科治疗
1）监护，针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。
2）维持水、电解质平衡，保持血容量：应积极补充液体及电解质（钾、钠、钙、镁等离子），维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。
3）营养支持：重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养（EN）。可加用谷氨酰胺制剂，有保护肠道黏膜屏障作用。
4）抗菌药物：重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素选用应考虑：对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等）敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。病程后期应密切注意真菌感染，必要时行经验性抗真菌治疗，并进行血液及体液标本真菌培养。
5）减少胰液分泌：生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。生长抑素剂量为250μg/h；生长抑素的类似物奥曲肽为25～50ug/h，持续静脉滴注，疗程3～7天。
6）抑制胰酶活性：仅用于早期，抑肽酶20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；加贝酯（FOY）开始每日100mg～300mg溶于500mg～1500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg·h）速度静滴。2～3日后病情好转，可逐渐减量。
2.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）
适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行Oddi括约肌切开术及（或）放置鼻胆管引流。
3.外科治疗
1）腹腔灌洗：通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血液循环后对全身脏器损害。
2）手术：适应证有5种：①胰腺坏死合并感染：在严密监测下考虑手术治疗，行坏死组织清除及引流术。②胰腺脓肿：可选择手术引流或经皮穿刺引流。③胰腺假性囊肿：视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗。④胆道梗阻或感染：无条件进行EST时予手术解除梗阻。⑤诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。
（二）慢性胰腺炎
1.内科治疗
1）病因治疗：包括去除病因，如戒酒，积极治疗胆道疾病。防止急性发作，宜进低脂肪、高蛋白食物，避免饱食。
2）对症治疗。①腹痛：胰酶制剂替代治疗有一定止痛作用；止痛药尽量先用小剂量非成瘾性镇痛药，对顽固性疼痛进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术；②胰腺外分泌功能不全症状：可用足量的胰酶制剂替代；为减少胃酸影响胰酶活性，可用抗酸药或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，但应注意其不良反应；③合并糖尿病者可给予胰岛素治疗。营养不良者应注意补充营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、铁剂、钙剂及多种微量元素。严重吸收不良应考虑要素饮食或全胃肠外营养。
3）内镜治疗：通过内镜排除胰管蛋白栓子或结石，对狭窄的胰管可放置内支架引流。
2.手术治疗
手术适应证为：①内科治疗不能缓解腹痛，发生营养不良者；②合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；③不能排除胰腺癌者；④瘘管形成者；⑤胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者；⑥有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者。
手术方式可采用：①胰切除术；②胰管减压及引流术；③迷走神经、腹腔神经节切除术；④针对胆道疾病和门静脉高压的手术。手术的目的是减轻疼痛，促进胰液流向肠道，预防门脉高压的并发症。
（三）结核性腹膜炎
抗结核化学药物治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合，是本病治疗的关键。
1.抗结核化学药物治疗
1）异烟肼（INH，H）：抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5～10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。
2）利福平（RFP，R）：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。成人剂量为每日8～10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10～20mg/kg。间歇用药为600mg～900mg，每周2次或3次。
3）吡嗪酰胺（PZA，Z）：吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5～2.0g/d，儿童每日为30～40mg/kg。
4）乙胺丁醇（EMB，E）：口服易吸收，成人剂量为0.75～1.0g/d，每周3次用药为1.0～1.25g/d。
5）链霉素（SM，S）肌内注射，每日量为0.75g，每周5次；间歇用药每次为0.75g～1.0g，每周2～3次。
统一标准化学治疗方案如下：
（1）初治涂阳结核治疗方案
1）每日用药方案。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。
2）间歇用药方案。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3／4H3R3。
（2）复治涂阳结核治疗方案
1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE/4～6HRE。
2）间歇用药方案。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。
（3）初治涂阴结核治疗方案
1）每日用药方案。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日1次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，每日1次，4个月。简写为：2HRZ/4HR。
2）间歇用药方案。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3/4H3R3。
上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。
结核性腹膜炎治疗应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，必要时宜考虑加强抗结核化疗的联合应用及适当延长抗结核的疗程。
2.其他情况
如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。
3.手术治疗
手术适应证包括：①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
（四）肠易激综合征
1.一般治疗
告知患者诊断并解释疾病的性质，解除患者顾虑，提高治疗信心。建立良好的生活习惯。饮食避免进食产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。
2.针对主要症状的药物治疗
1）胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴胺50毫克/次，3次/日。
2）止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。
3）泻药：对便秘患者用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇，容积性药如欧车前制剂和甲基纤维素等。
4）抗抑郁药：可用于腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明显者。
5）其他肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，减轻腹泻、腹胀。
3.心理和行为疗法
症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗。
（五）腹型过敏性紫癜
见血证。
（六）不完全性肠梗阻
X线腹部透视、照片、钡灌肠可协助诊断治疗，机械性肠梗阻必须手术治疗。功能性肠梗阻如先天巨结肠，幽门肥厚性梗阻也多需手术治疗。感染中毒性肠麻痹或低钾性肠麻痹除治疗原发病外，肠梗阻主要采取保守治疗，包括禁食，胃肠减压，抗感染，静脉输液补充营养和水分，补充多种维生素。
1）非手术治疗：纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱失衡。
胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一，通过胃肠减压吸出胃肠道内的气体和液体，可减轻腹胀、降低肠腔内压力，减少细菌和毒素，有利于改善局部和全身的情况。
防治感染：抗生素的应用，对防治细菌感染有重要的意义。
2）手术治疗：对各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性畸形所致的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人应行手术治疗，具体手术方法应根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。
（第五节）泄泻
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。泄与泻在病情上有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、泻并称，统称为泄泻。
泄泻是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见。着名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。
本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等，当这些疾病出现泄泻的表现时，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
泄泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果。本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素。
【临床表现】
泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清稀，甚至如水状；或大便清薄，完谷不化，便中无脓血。泄泻之量或多或少，泄泻之势或缓或急。常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。起病或缓或急，常有反复发作史。常由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑功能失调等诱发或加重。
【诊断】
1）具有大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的临床特征。其中以粪质清稀为必备条件。
2）常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。
3）起病或缓或急，常有反复发作史。常因外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑，功能失调等诱发或加重。
4）大便常规、大便细菌培养、结肠X线及内窥镜等检查有助于诊断和鉴别诊断。
5）须除外其他病证中出现的泄泻症状。
【辨证论治】
1.辨证要点
1）辨寒热虚实：粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。
2）辨泻下物：大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。
3）辨轻重缓急：泄泻而饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；急性起病，病程短为急性泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。
4）辨脾、肝、肾：稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。
2.治疗原则