第三节丙型病毒性肝炎
丙型病毒性肝炎简称丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要表现的一种传染性疾病。在我国丙型肝炎发病虽比乙型肝炎少，但健康人群中抗丙型肝炎病毒阳性率仍可达0.7%～3.1%，在某些地区献血员中甚至高达10%以上。1989年，美国Choo等率先将HCV-DNA克隆成功，由此确定了该病的病名。该病主要经血液传播。美国与日本的献血员抗-HCV检出率为1.2%～1.4%，意大利为0.99%，我国各地区的调查结果不一。其中武汉地区曾对589名合格献血员，即HBsAg阴性者进行抗-HCV检测，结果9.35%抗-HCV阳性，经PCR检查HCV-RNA，说明抗-HCV阳性者大多具有感染性。此类献血员亦可称之为HCV无症状携带者。经常暴露血液者，如血友病患者、妇产科及外科医生、手术者、体外循环病人、肾移植血液透析病人及肿瘤患者，输入大量库血均极易感染丙型肝炎。静脉毒瘾者亦是HCV感染的高危人群。丙型肝炎病人中，有性接触或家庭内接触肝炎史者颇为多见，还发现丙型肝炎发病与接触多个性伙伴明显相关。有人随访25名抗-HCV阳性母亲所生的婴儿，其中14名于出生后2个～4个月抗-HCV消失，但出生后6个～12个月，有11名婴儿抗-HCV阳转，其中有些发生临床型丙型肝炎，说明HCV可能经母婴传播。虽然经血传播是丙型肝炎最有效的传播方式，但至少15%～30%散发性丙型肝炎病人，无经血或肠道外暴露史，提示性接触和日常生活接触可能传播HCV，但几率较低。丙型肝炎目前尚无法定分型，国内外仍借用乙肝分型标准分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎。其中急性肝炎分为急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎；慢性肝炎分为轻、中、重三度；重型肝炎分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。丙型肝炎病人绝大多数有输血、使用血液制品史或与丙型肝炎病人接触史。症见乏力、厌食、恶心、腹胀、有或无黄疸。相当一部分病人无临床症状，肝功能化验常见单项ALT升高、胆红素正常或升高，抗-HCV阳性。临床经过一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型。丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察，约40%～50%的丙型肝炎患者可发展成为慢性肝炎，25%的可发展成为肝硬化。虽然丙型肝炎的一般经过较轻，但亦可见急性丙型肝炎暴发与亚急性经过，或慢性迟发性肝功能衰竭等严重表现。急性期病人也可有肝外表现，如关节炎、皮疹、肾小球肾炎和结节性多动脉炎等。鉴于丙型肝炎慢性化比率较高，肝硬化发病高达25%～30%，一部分患者又常以重症表现发病，因此此病对人群和社会造成的负面影响不亚于乙型肝炎。
第四节丁型病毒性肝炎
丁型病毒性肝炎简称丁型肝炎，是由丁型肝炎病毒（HDV）引起的一种肝脏炎症性疾病，丁型肝炎病毒是由意大利人于1977年发现的。丁型肝炎病毒是一种缺陷的RNA病毒，必须有HBV感染存在时才能感染给人。丁型肝炎病毒定位于肝细胞核内，在血液中由乙型肝炎表面抗原所包被，形成直径35～47nm的颗粒。乙型肝炎并发丁型肝炎病毒感染时常使病情加重、慢性化甚至发展为暴发性肝炎，是肝炎防治中的一个重要问题。丁型肝炎病毒的传播方式与乙型肝炎病毒相同，主要为肠道外途径传播。丁型肝炎病毒感染的发生与注射、针刺、输血或血液制品的使用等有关。静脉药瘾者、同性恋者、血友病患者以及血液透析病人为高危人群。人口拥挤，居住条件不良，开放性皮肤损伤以及蚊虫叮咬等都可以促进丁型肝炎病毒的传播。丁型肝炎病毒的母—婴传播比较少见。献血员HBsAg筛选不能完全排除HDV感染，但可使其可能性降低，据报道经输血传染HDV如筛去HBsAg阳性供血者则危险性可降低到1/3000。肾透析和肾移植等病房由于经常接触血液，也易传播。丁型肝炎并无特殊的临床特征，丁型肝炎病毒感染有两种类型：丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒同时感染（也叫共感染）和在慢性乙型肝炎病毒感染的基础上再感染丁型肝炎病毒（称为重叠感染）。共感染往往为急性（自限性肝炎），少数可并发重型肝炎或转为慢性肝炎；重叠感染多数表现为慢性肝炎和肝硬化，也可并发重型肝炎。丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒同时感染者称共感染，潜伏期4～20星期，与典型的急性乙型肝炎一样，有乏力、厌食、尿深、黄疸、腹痛、肝痛和肝肿大等表现。这些病例肝脏的病变轻微，血清中常一过性检出HBsAg，仅见血清抗-HD-IgM阳性反应，呈一过性、自限性经过。故丁型肝炎病毒感常被漏诊。这类急性肝炎常见于输血、血液制品后及静脉药瘾者。慢性乙型肝炎病毒携带者重叠感染了丁型肝炎病毒者称重叠感染，较同时感染更为常见。虽然丁型肝炎病毒重叠感染可以呈无症状经过，但大多数病例表现肝炎症状较同时感染为重，表现为慢性肝炎急性发作，甚至成为暴发性肝炎。遇有下列情况应考虑丁型肝炎的可能性，HBsAg携带者出现急性肝炎样表现或肝炎反复发作，急性乙肝有双相转氨酶升高，乙型慢活肝但无乙型肝炎病毒复制，原有乙肝并发重型肝炎或肝衰竭。主要诊断根据血清内HDV-RNA（病毒核糖核酸）、HDAg（丁肝抗原）、抗-HDV-RNA和肝组织内HDAg和HDV-RNA测定。但以血清学方法测抗原和抗体最为普通。
第五节戊型病毒性肝炎
戊型病毒性肝炎简称戊型肝炎，是由戊型肝炎病毒引起的急性传染病，过去称为非甲非乙型肝炎者多属此类。20世纪80年代以来，在亚洲、非洲、拉丁美洲约20个国家报道有本病流行，我国新疆南部地区1986年曾有戊肝流行。其临床表现与甲型病毒型肝炎相似，但本病黄疸型多见，常见于青壮年，重症肝炎的发病率高于甲型肝炎。孕妇易感性高，病情较重，病死率较高。但经及时治疗，预后较好。1983年前苏联学者首先报道一种非甲非乙型肝炎病毒颗粒，其后美国学者进一步研究发现该病毒颗粒存在于感染者或感染动物急性期胆汁、粪便及肝细胞中。研究表明，这种病毒颗粒在血清学上和形态学上明显不同于甲型肝炎病毒，该病毒颗粒是肠道传播的新的肝炎病原体，称为戊型肝炎病毒（HEV）。本病的流行与社会经济、卫生水平和文化素质密切相关，世界各地均有发生，多见于亚洲和非洲的一些发展中国家。本病流行有明显季节性，多发生于雨季或洪水后。传染源主要是患者粪便污染水源或食物。
传播途径主要有：①经水传播，主要水源被患者的粪便污染所致。根据流行情况分为两种类型，一为短期流行，即水源被一过性污染，流行数周；二为长期流行，即水源持续性被污染所致。其流行达数月之久。②经食物传播，患者（特别是潜伏期）的粪便污染食物而致局部流行。③日常生活接触传染，本病有明显家庭聚集性。
（一）本病多见于青壮年，15～39岁占70%男性发病率高于女性，两者之比（1.3～3.0）∶1。孕妇易感性高，重症者较多，且早产、死胎率高，晚期妊娠患者病死率亦较高。由于病毒株不同，毒力不同，其引起的病变程度和临床表现也不同，本病起病急，临床上分为急性黄疸型和无黄疸型。与甲型肝炎相仿，乏力、厌食、上腹不适、尿色深、发热、关节痛、皮肤瘙痒。病程一般4～8星期。并发淤胆的病人，黄疸可持续较长时间。
（二）戊型肝炎的临床表现和肝功能与甲型肝炎无法区别，主要依据流行病学资料、粪便病毒检查和特异性血清学试验而做出明确诊断。如急性期血清抗戊肝病毒免疫球蛋白M（抗-HEV-IgM）阳性或急性期病人粪便中免疫电镜找到戊肝病毒（HEV）颗粒，或急性期抗戊肝病毒抗体（抗-HEV）阴性，但恢复期抗-HEV阳性即可确诊。如无条件做上述特异性血清学检查，可用血清排除法，凡经血清学检查不符合甲型、乙型及丙型病毒型肝炎，并排除其他原因的肝炎者可诊断为戊型肝炎。在乙型肝炎高发区，部分慢性乙型肝炎患者，可重叠感染戊型肝炎，在诊断戊型肝炎时应结合过去病史，做有关乙型肝炎病原学检查。
第六节庚型病毒性肝炎
庚型病毒性肝炎简称庚型肝炎，1996年美国学者从慢性肝炎患者血清中分离出庚型肝炎病毒（HGV），庚型肝炎病毒的基因结构与丙型肝炎病毒相似。目前已成为国际肝病研究的热门话题，但是有很多问题仍然不十分清楚，有待进一步深入的研究，目前的研究主要集中在以下几方面：①病毒的基因分型及其在庚型肝炎中的作用，HGV感染几乎呈全球性分布，我国北京等地均有发现，并进行了部分核苷酸序列的测定。②HGV感染在病毒性肝炎发病中的作用及发病机理，急性HGV肝炎多呈中度转氨酶升高及胆红血清血证，临床症状多于急性期后恢复，不演变成慢性，但病毒复制可能持续存在。③对于HGV的诊断，目前主要有RT-PCR（逆转录聚合酶联反应）和ELISA（酶联免疫吸附）等方法，前者主要测定血清中庚型肝炎病毒RNA（即HGV-RNA）；而后者则用于血清抗体的测定，仅代表一种感染的指标，由于所用包被抗体的不同，对血清中不同抗体的测定又可代表感染康复的指标。
第七节病毒性肝炎诊断标准
该标准系1995年（北京）第五次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案（试行）标准。病毒性肝炎临床表现复杂，在做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次异常就肯定诊断，而需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，才得以确诊。
一、临床诊断
（一）临床分型
①急性肝炎，可分为急性无黄疸型和急性黄疸型。②慢性肝炎，可分为轻度、中度和重度。③重型肝炎，可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。④淤胆型肝炎。⑤肝炎后肝硬变。
（二）各临床型的诊断依据
1.急性肝炎（1）急性无黄疸型肝炎。应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。①流行病学资料。密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。②症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。③体征指肝肿大并有压痛，肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。④化验主要指血清ALT活力增高。⑤病原学检测阳性。凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及②、③、④三项中之一项，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其他疾病者可以确诊。（2）急性黄疸型肝炎。凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
2.慢性肝炎既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析亦可做出相应诊断。为反映肝功损害程度临床可分为：①轻度（相当于原CPH或轻型CAH）。病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1项～2项轻度异常者。②中度（相当于原中型CAH）。症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。③重度。有明显或持续的肝炎症状如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素＞85.5μmol/L、凝血酶原活动度40%～60%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸（HA）、Ⅲ型胶原前肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层黏蛋白（LN）及脯氨酸肽酶（PCD）等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度（见附表）。