（第一节）三叉神经痛
三叉神经痛是一种在面部三叉神经分布区内闪电式反复发作的阵发性剧烈神经痛。三叉神经痛是神经外科常见病之一，多数于40岁起病，女性尤多，其发病右侧多于左侧。三叉神经痛可分为原发性(症状性)和继发性两大类，其中原发性三叉神经痛较常见，可能因三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递所致。
主诉
患者突发性面颊、上下颌及舌部闪电式的反复发作性剧痛。
诊断
1.临床表现表现为历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，每次常持续数秒，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显。轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，这些点称为触发点。通常洗脸、刷牙易诱发第2支三叉神经疼痛，咀嚼、哈欠和讲话诱发第3支三叉神经疼痛发作，以致患者不敢洗脸、进食，表现为面色憔悴和情绪低落。
2.辅助检查(1)颅脑CT、MRI检查：可发现颅脑肿瘤、炎症等。炎症是继发性三叉神经痛的常见病因，在肿瘤中脑桥小脑角肿瘤占多数，其中胆脂肿瘤占首位，炎症是指脑桥小脑角的蛛网膜炎。
(2)脑干三叉神经诱发电位(BTEP)：三叉神经病变者BTEP有异常变化，且周围神经病变和中枢神经病变BTEP表现各异，故可用其作为一种新的可靠的评价三叉神经功能的电生理方法。
治疗要点1.基本治疗(1)继发性三叉神经痛的治疗：应针对病因进行，否则无法达到根治目的。
(2)原发性三叉神经痛的治疗：对病程短、病情较轻者以药物治疗为主。常用的药物包括镇痛、镇静剂。有的学者认为原发性三叉神经痛是一种“癫痫样神经痛暠，其发作性质与癫痫相似，故在临床上使用抗癫痫药物，如苯妥英钠、酰胺咪嗪等，并取得了一定的疗效。这些药物应在专科医师指导下服用。药物治疗无效时，则可采用无水乙醇作封闭治疗，本方法适用于各种患者，特别是年老体弱、一般情况较差或不愿手术者。经上述治疗无效，发作频繁或复发患者应考虑手术治疗。
2.药物治疗(1)卡马西平：0.2~0.6g/d，分2~3次服用，每日极量1.2g。开始每日2次，以后可每日3次。服药24~48小时后即有镇痛效果。
(2)苯妥英钠：为白色粉末，无臭，味微苦。易溶于水，几乎不溶于乙醚或氯仿，在空气中易潮解。
(3)中药治疗：中医对于本病主张辨证施治，根据不同的类型，给予针对性的治疗。
（第二节）急性脊髓炎
急性脊髓炎又称急性非特异性脊髓炎，是指一组原因不明的脊髓急性横贯性损害的炎症性脊髓疾病。本病临床表现为病损水平以下的肢体瘫痪，传导束性感觉障碍和膀胱、直肠功能障碍为主的自主神经功能障碍。一年四季均可发病，但以冬末春初或秋末冬初较为常见。
主诉
患者发热、全身不适或上呼吸道感染数日或1~2周，伴背痛或胸腰部束带感，随后出现麻木、无力等症状，多于数小时至数日内症状发展至高峰，出现脊髓横贯性损害症状。
诊断
1.临床表现患者在脊髓症状出现之前1~4周有发热、全身不适等上呼吸道感染或腹泻病史，或有负重、扭伤等诱因。急性起病，常在数小时至数日内发展为完全性瘫痪，部分患者在出现瘫痪前、后有背部疼痛、腰痛和束带感，肢体麻木、乏力、步履沉重等先兆症状。
2.辅助检查(1)磁共振成像(MRI)检查：对于早期明确脊髓病变的性质、范围、程度和确诊急性非特异性脊髓炎是最可靠的依据。急性横贯性脊髓炎MRI表现为急性期病变脊髓节段水肿、增粗；受累脊髓内显示斑片状长T1长T2异常信号，在T1加权像上呈T1低信号、T2高信号。对鉴别多发性硬化症更可靠。
(2)脑脊液：压力正常。脑脊液外观无色、透明，常有轻至中度白细胞计数增高。蛋白质和白细胞计数的增高程度与脊髓的炎症程度和血脑脊液屏障破坏程度相一致。
(3)周围血常规：病程早期可有轻度白细胞计数增高，当合并感染时可明显增高。
治疗要点1.急性期治疗(1)糖皮质激素：常用氢化可的松200~300mg/d或地塞米松10~20mg/d，10~20日为一个疗程；或甲泼尼龙500~1000mg，缓慢静脉滴注，每日1次，连用3~5日，然后改为泼尼松30~60mg/d顿服，每周减量5mg，5~6周逐步停用。大剂量激素连续应用超过1个月，病情无任何改善者，应为无效，可逐渐减量后停用。
(2)大量的免疫球蛋白：免疫球蛋白0.4g/(kg·d)，静脉滴注，连用3~5日。
(3)细胞活化剂和维生素的应用：辅酶A、三磷腺苷(ATP)、肌苷、胰岛素、氯化钾等加入10%的葡萄糖液内组成能量合剂，静脉滴注，每日1次，10~20日为一疗程；大剂量的维生素，如维生素B1、维生素B6、维生素B12及维生素C等，能加速周围神经的增生，促进神经功能的恢复，多被常规应用。胞磷胆碱、乙酰谷酰胺也有类似作用，亦可用来促进脊髓功能的恢复。
(4)抗生素的应用：根据细菌学检查，按药物敏感状况选用敏感抗生素。
(5)脱水剂：20%甘露醇，每次1~2g/kg，每日2~3次，连用4~6日。
(6)其他治疗：转移因子、干扰素、聚肌苷酸聚胞苷酸可调节机体免疫力，对脊髓病变治疗可能是有益的，但确切疗效目前尚难肯定。另外还可用血液疗法、高压氧疗法等。
2.恢复期治疗(1)预防痉挛状态：鼓励患者积极锻炼，避免发生屈曲性截瘫，使瘫肢置于功能位，防止肢体挛缩和畸形。肌张力增高者给予推拿按摩，同时采用针灸、理疗等治疗。
(2)痉挛状态的康复：除推拿、按摩、理疗或中药外洗外，可口服地西泮，每次2.5~5mg，每日3次，托派酮每次50~100mg，每日3次，可减轻痉挛状态。
(3)功能训练：当肌力开始恢复时，鼓励患者多动，充分发挥已恢复的肌力，以上带下，以强带弱，促使瘫肢功能的恢复。当肌力达到一定程度时给予合理的医疗体育，加强功能训练，以最大限度的减少后遗症。
（第三节）偏头痛
偏头痛是一类有家族发病倾向的周期性发作疾病，表现为发作性的偏侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐及畏光，间歇期后可再次发病。在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解。在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。
主诉
患者呈发作性偏侧头痛，可伴有眩晕、恶心、呕吐、视物模糊、畏光等。
诊断
(一)临床表现
1.有先兆的偏头痛以往称典型性偏头痛。可在一日内任何时间发作，通常醒后出现。此型具有遗传特征，临床典型病例可分以下三期。
(1)先兆期：典型偏头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆。最常见为视觉先兆，特别是视野缺损、暗点、闪光，逐渐增大向周围扩散，以及视物变形和物体颜色改变等。其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体和(或)面部麻木、针刺感和感觉异常等；运动先兆较少，可表现单肢无力，也可出现轻度意识模糊、症状轻微的失语、头晕、步态不稳和倦睡等。
(2)头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛，也可以全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等。常伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、疲劳感等，可见颞动脉突出，头颈部活动使头痛加重，睡眠后减轻。
(3)头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1~2日即可好转。
2.无先兆的偏头痛也称普通偏头痛，是临床最常见类型。缺乏典型的先兆，少数患者可出现轻微而短暂的视觉模糊。常为反复发作的双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。头痛持续时间较长，可达数日。
(二)辅助检查
1.脑电图检查偏头痛患者的脑电图改变不具有特异性，因为它可有正常波形，如普通性慢波、棘波放电、局灶性棘波、类波，以及对过度通气、闪光刺激有异常反应等各种波形。小儿偏头痛脑电图的异常率较高，9%~70%不等，可出现棘波、阵发性慢波、快波活动及弥漫性慢波。
2.脑血流图检查患者在发作期和间歇期脑血流图的主要变化是两侧波幅不对称，一侧偏高或一侧偏低。
3.脑血管造影检查原则上偏头痛患者不需进行脑血管造影，只有在严重的头痛发作，高度怀疑蛛网膜下隙出血的患者才进行脑血管造影，以除外颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管夹层、颈外或颈内动脉斑块等。偏头痛患者脑血管造影绝大多数是正常的。
4.脑脊液检查偏头痛患者脑脊液的常规检查通常是正常的，一般情况下脑脊液的淋巴细胞可增高。
治疗要点1.急性发作的治疗应在安静避光的室内休息。轻者可服用一般的镇痛剂和安定剂(如阿司匹林、布洛芬等)，多数可获得缓解，无效时通常对麦角胺制剂或5HT激动剂舒马普坦有效。头痛伴恶心、呕吐者可应用甲氧氯普胺。
2.预防性治疗每个月头痛发作2~3次以上者应考虑长期预防性药物治疗。该类药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药，可酌情选用下列药物。
(1)普萘洛尔：为球受体阻滞剂，对50%~70%患者有效，1/3患者的发作次数可减少一半以上。一般用量为10~40mg，每日3次。不良反应小，逐渐增量可减少恶心、共济失调及肢体痛性痉挛等不良反应。
(2)苯噻啶：5HT拮抗剂，也有抗组胺、抗胆碱能及抗缓激肽作用。常用剂量为0.5mg，每日1次，缓慢增加到每日3次。持续治疗4~6个月，80%患者头痛改善或停止发作。不良反应有嗜睡和疲劳感，能增加食欲，长期服用会发胖。
(3)美西麦角：5HT拮抗剂，主要对5HT2受体有拮抗作用。需从小剂量(0.5~1mg/d)开始服用，在一周内逐渐增加到1~2mg，每日2次。
可引起恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等不良反应，长期服用可出现腹膜后组织、肺胸膜纤维化，连续服用6个月必须停服1个月。仅在病情最顽固的患者才考虑试用。
(4)钙通道阻滞剂：氟桂利嗪(西比灵)常用剂量为5~10mg，每日2次；尼莫地平为20~40mg，每日3次。药物不良反应小，可出现头昏、头胀、恶心、呕吐、失眠或皮肤过敏等不适。
(5)丙戊酸钠：100~400mg，每日3次。
(6)阿米替林：为三环类抗抑郁药，能阻止5HT的重摄取，多用于抗抑郁和治疗慢性疼痛，对偏头痛伴有紧张性头痛者有效。常用剂量为75~150mg/d。
(7)可乐定：能抑制血管运动中枢，有降压作用。预防偏头痛效果较弱，但少量应用无不良反应。常用剂量为0.078~0.15mg，每日2~3次。
3.其他治疗(1)冰袋冷敷：将冰块放在冰袋里或用毛巾包好，敷在头疼部位。等冷却的头部血管收缩后，症状自然会减轻。
(2)躺下来休息一会儿：如果有条件的话，在偏头疼发作时，不妨在光线较暗、四周安静的房间里休息一会儿，一般只要睡上半个小时，偏头痛就会有所减缓。
(3)按摩头部：对头部进行力度适中的按摩，是缓解偏头疼的有效方法。太阳穴是偏头痛按摩的重要穴道，可以用示指来按压，或用拳头在太阳穴到发际处轻轻来回转动按摩。
(4)饮用绿茶：绿茶中的物质对缓解偏头疼有效果，所以，可以适量地饮用绿茶来克服严重的偏头疼。
(5)静心冥想：使用瑜珈和冥想是治疗偏头疼的新方法。可以购买一盘此类的CD，在头疼发作时随着音乐闭目冥想一会，让大自然的和谐之音使你忘却病痛。
(6)头缠毛巾：疼痛时，使用毛巾或柔软的布条松紧适宜地缠在太阳穴周围，如此可达到抑制血管扩张、缓解疼痛的目的。
此外，保持有规律的生活，保持情绪稳定，远离寒冷的环境，少食或不食冷饮，避免服用血管扩张剂等药物，避免强光线的直接刺激，避免进食有刺激性食物和能诱发头痛的食物，消除对该病的恐惧心理，这样可最大限度地减少头痛的发作次数。切不可依赖去痛片。
（第四节）紧张性头痛
紧张性头痛又称为肌收缩性头痛。主要表现为颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部的紧束、受压或钝痛感，更典型的是具有束带感。是临床最常见的一种头痛类型，其患病率高于偏头痛，约占门诊头痛总患者数的1/2。作为一过性障碍，紧张性头痛多与日常生活中的应激有关，但如持续存在，则可能是焦虑症或抑郁症的特征性症状之一。
主诉
患者头顶重压持续性钝痛、发紧感或头部带样箍紧感，另在枕颈部发紧僵硬，转颈时尤为明显，无畏光或畏声。
诊断
1.临床表现主要表现为颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感。其主要特征是：
(1)多数患者为两侧头痛，多为两颞侧、后枕部、头顶部或全头部疼痛。
检查时发现后颈部、肩部肌肉有压痛点，有时可以摸到一个或多个硬结，这说明颈肌处于紧张收缩状态。
(2)头痛性质为钝痛、胀痛、压迫感、麻木感或束带样紧箍感。
(3)头痛强度为轻至中度，很少因头痛而卧床不起或影响日常生活。
(4)头痛连绵不断、长年累月，很多患者的症状可回溯到10~20年前。
(5)虽整日头痛，但一日之内头痛可逐渐增强和逐渐减轻。
(6)常因看书学习、生气、失眠、焦虑或忧郁、月经来潮、围绝经期等因素使紧张性头痛阵发性加剧。许多患者因此不能看书、写字、操作电脑。
(7)排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。
此外，部分紧张性头痛患者可出现恶心、呕吐，极少数患者头痛时可伴有羞明、视物模糊。严重的紧张性头痛可有闪烁暗点或闪烁城堡样光谱。
这些患者同时具有血管性头痛的特点。为混合性头痛。
2.辅助检查
(1)诊断紧张型头痛主要依靠患者对头痛部位、性质及频度的描述。
患者一般体格及神经检查均无异常。对病程已超过1年，且脑部CT或MRI无异常者不难确诊。如果患者头痛病程较短，应注意和颅内各类器质性疾病相鉴别。
(2)实验室检查：血、尿常规、电解质及脑脊液检查，排除器质性病变。
(3)眼科特殊检查。
(4)其他辅助检查：放射性核素(同位素)、颅脑CT或MRI检查，具有重要的鉴别诊断意义。
治疗要点(一)一般治疗非药物治疗，物理疗法可使紧张型头痛得到改善，可采用如下治疗方案。
1.心理治疗针对不同的紧张型头痛患者应消除应激，解除焦虑和忧郁的情绪，告知患者疾病的功能性、可逆性，增强战胜疾病的信心。
2.纠正不良姿势注意预防和矫正各种不良姿势，避免引起头颈和肩背部肌肉的持续性收缩，如长期低头伏案书写、阅读与工作、电脑操作屏幕过近等。
3.要有良好的工作、阅读环境光线要适宜，避免照明不足、明暗不均或强光刺激。阅读对象不易过小或游动不定。
4.注意眼睛休息使眼肌得到调节和放松。避免用眼过度，有屈光不正的必须配镜矫正。
5.缓解眼疲劳的滴眼液有新乐敦眼药水、红润洁、珍珠明目液等，可试用。