(3)瘢痕期：S1期：溃疡苔消失，中央充血，瘢痕呈红色，又称红色瘢痕期。S2期：红色完全消失，又称白色瘢痕期。
2.X线钡餐检查现多采用气钡双重对比造影及十二指肠低张造影术，提高了诊断的准确性。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象，具有诊断的特异性，胃溃疡多在小弯侧突出腔外，球部前后壁溃疡的龛影常呈圆形密度增加的钡影，周围环绕月晕样浅影或透明区，有时可见皱襞集中征象。间接征象多为溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点等。
治疗要点(一)基本治疗1.消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理社会因素对发病有重要作用，因此，在发作期或缓解期应保持乐观的情绪，养成规律的生活习惯，避免过度紧张与劳累。
2.饮食注意事项栙细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，唾液能稀释和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障作用；栚有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；栛当急性活动期，以少吃多餐为宜，每日进餐4~5次即可，一旦症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日三餐；栜饮食宜注意营养，但无须规定特殊食谱；栞餐间避免零食，睡前不宜进食；栟在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃黏膜的药物；栠饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加促胃液素的分泌。
3.避免应用致溃疡药物停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物包括以下几类：栙水杨酸盐及非甾体类抗炎药(NSAIDs)；栚糖皮质激素；栛利血平等。如果因风湿病或类风湿病必须应用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。
(二)药物治疗1.降低胃酸的药物包括制酸药和抗分泌药两类。
(1)制酸药：与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用如下。
1)结合和中和H+，从而减少H+向胃黏膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸。
2)提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH值为1.5~2.5时，胃蛋白酶的活性最强。
(2)抗分泌药物：主要有组胺H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂两类。
1)组胺H2受体阻滞剂：组胺H2受体阻滞剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。
2)质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
2.H.pylori感染的治疗对H.pylori感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除是指药物治疗结束时H.pylori消失，根除是指药物治疗结束后至少4周无H.pylori复发。临床上要求达到H.pylori根除，根除后消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，H.pylori对青霉素最为敏感，对氨基糖苷类、四环素类、头孢菌素类，以及氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。H.pylori对铋盐中度敏感。对于初次治疗的患者，可以选用甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等药物治疗，当以上药物疗效不佳时，可以选用左氧氟沙星、呋喃唑酮、阿奇霉素来代替，但需要结合药敏试验的检测。
3.加强胃黏膜保护作用的药物(1)H.pylori阳性溃疡治疗：质子泵抑制剂+2种抗生素或铋剂+2种抗生素，治疗1周后继续用抑酸药治疗(胃溃疡6~8周、十二指肠溃疡4周)。用药方法如下：
1)奥美拉唑40mg/d、阿莫西林1000~2000mg/d、克拉霉素500~1000mg/d。
2)枸橼酸铋钾480mg/d、甲硝唑800mg/d、四环素1000~2000mg/d。
(2)H.pylori阴性溃疡治疗：用抑酸药治疗(胃溃疡6~8周、十二指肠溃疡4周)，同时可加用黏膜保护剂。用药方法如下：
1)西咪替丁800mg/d，或法莫替丁40mg/d，或雷尼替丁300mg/d。
2)奥美拉唑40mg/d，或潘托拉唑40mg/d，或雷贝拉唑10~20mg/d。
（第六节）十二指肠炎
十二指肠炎是指十二指肠的炎症，分为原发性和继发性两种，原发性者也称非特异性十二指肠炎。由于纤维十二指肠镜检查的临床应用，对十二指肠炎的诊断日趋增多，在接受上消化道内镜检查的病例中，本病的发病率占2.1%~30.3%，发病多在球部，男女比例约为4暶1，患者年龄以青壮年居多(占80%以上)。
主诉
患者主要有上腹痛、泛酸、嗳气、恶心和呕吐。
诊断
1.临床表现主要表现为上腹部疼痛，恶心、呕吐，常伴有其他消化不良症状，如腹胀、嗳气、泛酸等。有时酷似十二指肠球部溃疡，呈周期性、节律性上腹部疼痛、空腹痛，食物或抑酸药可缓解，与十二指肠黏膜对酸及其他刺激敏感性增高有关。
2.辅助检查
(1)内镜检查：十二指肠炎症多发于球部，内镜下可见病变部位的黏膜粗糙、充血、水肿、糜烂、出血，或黏膜有颗粒感及结节状增生，或黏膜皱襞肥厚粗大，或黏膜下有血管显露。可因病变程度的不同，而有不同表现。
(2)X线检查：十二指肠炎的X线改变有肠管激惹、痉挛、变形，黏膜增粗紊乱或不规则，有网状皱襞及球部边缘锯齿状改变等。这些又都是十二指肠溃疡的间接征象，故常被误诊为十二指肠溃疡。但不会出现龛影或固定畸形，且球部变形是持久性的。低张或增加十二指肠球部充盈压力可恢复正常形态。
治疗要点
(一)基本治疗
注意保持生活、工作、饮食的规律性，避免过度劳累和精神紧张，戒除烟、酒、浓茶，避免服用对胃黏膜有损伤作用的药物。
(二)药物治疗1.降低胃酸的药物包括制酸药物和抗酸药物两类。
(1)制酸药物：与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，常用的有碳酸氢钠，0.5~1.0g，每日3次；碳酸钙，1~6片，每日3次；氢氧化铝，每次0.6~0.9g(每次2~3片)，每日3次。制酸药可餐前1小时服用。
(2)抗酸药物：主要有组胺H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂两类。常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑20mg，每日1~2次；埃索美拉唑20mg，每日1~2次；兰索拉唑15~30mg，每日1次；泮托拉唑40mg，每日1次；雷贝拉唑10~20mg，每日1次，抑酸药物均应饭前空腹服用。
2.加强胃黏膜保护作用的药物(1)枸橼酸铋钾(CBS)：疗效大体与H2受体阻滞剂相似。严重肾功能不全者禁用该药。少数患者服药后出现便秘、恶心、一时性血清氨基转移酶升高等，枸橼酸铋钾为袋装剂，每袋110mg，每次1袋，每日3次，饭前半小时或睡前服用。
(2)硫糖铝：是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状黏稠物，可附着于胃、十二指肠黏膜表面，与病变面附着作用尤为显着。硫糖铝剂量为0.5g，每日3~4次，饭前半小时嚼碎后服。
(3)表皮生长因子(EGF)：是一种多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不仅能刺激黏膜细胞增殖，维护黏膜光整，还可增加前列腺素、巯基和生长抑素的释放。临床尚未广泛应用。
3.促进胃动力药物如有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流等表现，应同时给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺10mg，肌内注射；多潘立酮，10mg，餐前15~30分钟服用。
（第七节）胆囊炎
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病，临床分急性和慢性两种。本病多见于35~45岁的中年人，女性发病较男性为多，尤其多见于肥胖且多次妊娠的妇女。
主诉
急性胆囊炎主要为右上腹持续性疼痛，可伴发热、恶心及呕吐。慢性胆囊炎多为腹胀、嗳气、消化不良，以及右上腹或上腹部不同程度的隐痛或不适，以进食油腻食物或劳累后明显。
诊断
(一)临床表现
约85%的急性胆囊炎患者以右上腹痛为主要症状，腹痛多呈持续性，可阵发性加剧，并向右肩背放射；慢性胆囊炎的腹痛常呈反复发作性，多为隐痛、胀痛。
1.发热急性胆囊炎发热一般在38~39，多无寒战。
2.恶心、呕吐以急性胆囊炎多见。
3.腹胀、嗳气及厌油腻等消化不良症状急、慢性胆囊炎患者均可出现，但以慢性胆囊炎更多见。
4.黄疸约10%的急性胆囊炎患者可出现轻度黄疸，可能是胆总管下端括约肌痉挛或感染扩散至胆道系统所致。
(二)辅助检查
1.B超首选检查方法，B超检查能显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚，厚度常超过3mm，在85%~90%的患者中能显示结石影。
2.CT检查急性胆囊炎患者CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，常表现：栙胆囊扩大；栚胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。慢性胆囊炎常与胆石并存，CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小。若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。
3.放射性核素检查应用放射性核素99mTcIDA作胆系扫描和照相，在造影片上常显示胆管，胆囊因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。
治疗要点(一)非手术疗法1.适应证(1)初次发作的青年患者。
(2)经非手术治疗症状迅速缓解者。
(3)临床症状不典型者。
(4)发病已逾3日，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。
2.具体治疗方法包括卧床休息、禁饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，腹胀者应予以胃肠减压。
(1)应用广谱抗菌药物：
1)头孢霉素类：头孢曲松4.0g，每日1次，肌内注射。
2)喹诺酮类：左氧氟沙星0.4g，每日1次，口服。
3)甲硝唑0.5g，每日2次，口服。
(2)适时应用解痉止痛与镇静剂：
1)阿托品，每次0.5mg，每3~4小时1次，肌内注射。
2)山莨菪碱20mg，每日1~2次，静脉滴注。
3)镇痛药：哌替啶50mg或布桂嗪(强痛定)50~100mg，肌内注射。
(3)必要时手术：可考虑行经皮肝穿刺胆道引流术及内镜下十二指肠乳头切开术。
(二)手术治疗
1.适应证
(1)急性胆囊炎患者：如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。
(2)急性胆囊炎具备急症手术指征者：宜在发病48小时以内施行急症手术。
(3)慢性胆囊炎胆石症者：应择期施行手术。
(4)胆道结石与胆管炎患者：在非发作期间应择期进行手术。
2.手术方法(1)胆囊切除术。
(2)胆囊造瘘术。
(3)胆总管探查引流术。
(4)胆肠内引流术。
(5)肝叶切除术。
（第八节）甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎，简称甲型肝炎或甲肝，是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的一种急性传染病。甲型肝炎传染源通常是急性期患者和隐性感染者，隐性感染者较多，尤其以儿童多见。粪-口途径是其主要传播途径。患者多因食用或饮用被甲型肝炎病毒污染的食物或水而感染，尤其以食用被污染的海产品最为常见。人类对甲型肝炎普遍易感，在所有急性病毒性肝炎中，甲型肝炎占30%~50%，以学龄及学龄前儿童多发，5~14岁发病率最高。
主诉
患者主要表现为急性发热、疲乏无力、食欲减退、厌油腻等消化系统症状。病史多为1周，有的可达半月甚至更长。
诊断
(一)临床表现甲型病毒性肝炎常急性起病，畏寒、发热、疲乏、食欲减退、恶心呕吐。
在疾病的早期，患者会出现疲乏无力、纳差、尿色加深，有时伴有发热等症状，严重时皮肤、巩膜黄染。
(二)临床分型本病在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2~4个月。
1.急性黄疸型(1)潜伏期：甲型肝炎潜伏期为15~45日，平均持续30日。患者在此期常无自觉症状，但在潜伏期后期，大约感染25日以后，粪便中有大量的HAV排出，潜伏期的患者的传染性最强。
(2)黄疸前期：起病急，多数患者有发热畏寒，体温在38~39。平均热程3日，少数达5日。患者表现为全身乏力、食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5~7日。
(3)黄疸期：自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝大，有压痛和叩痛，部分患者有脾大。本期可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2~6周。
(4)恢复期：黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常，IgG介导的免疫系统建立。本期持续2周至4月，平均为1个月。
2.急性无黄疸型较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝大、轻压痛和叩痛，脾大少见。氨基转移酶升高，一般在3个月内恢复。
3.淤胆型主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降，血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加，引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻。该病病程较长，黄疸持续2~4个月。
本型为黄疸型的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久(数周至数月)，可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝大有压痛。
4.重型肝炎较少见。成人感染HAV者，年龄愈大，重型肝炎发病的比例越高。
(三)辅助检查1.病原学检查(1)血清抗HAVIgM：急性肝炎患者血清抗HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。
(2)血清抗HAVIgG：出现稍晚，持续多年或终身，属于保护性抗体，具有免疫力的标志。在急性后期和恢复期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同时阳性。单纯抗HAVIgG阳性表示受过HAV感染。
(3)粪便HAV颗粒或抗原或HAVRNA阳性。
2.其他肝炎病毒病原学检查如乙肝五项、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体筛查，以除外重叠感染。
3.肝功能检查可以分析肝细胞的损伤情况。
治疗要点1.一般治疗(1)休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。
(2)营养：病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，糖类摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免进食过多。
绝对禁酒，不饮含有乙醇的饮料、营养品及药物。
2.药物治疗甲型肝炎不转变为慢性，主要采取支持与对症治疗。病程中禁用任何肝毒性的药物如吗啡、氯丙嗪等。