（第一节）急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎简称急性肾炎(AGN)，绝大多数发生在感染后，如上呼吸道感染、皮肤化脓病等，尤其是溶血性链球菌感染后，故多称为感染后肾小球肾炎或链球菌感染后急性肾小球肾炎(PSGN、APCN)。本病多见于儿童，好发年龄为5~14岁。较少累及中老年人，40岁以上仅占总发患者数的10%以下。2岁以下罕见发病，男女比例为2暶1。
主诉
血尿、水肿及高血压是患者的三大主要症状。一般链球菌感染后1~2周出现，平均为10日。
诊断
(一)临床表现
血尿、水肿及高血压是患者的三大主要症状。
1.血尿肉眼血尿为常见初起症状之一。尿液呈混浊红棕色，为洗肉水样，一般在数日内消失，也可持续1~2周后转为镜下血尿。
2.水肿及少尿由于水钠潴留，水肿多先出现于面部，以眼睑为主，面部及眼睑肿胀、皮肤苍白，呈现肾炎面容。下肢及阴囊水肿也显着。水肿进展较快，数日内遍及周身。水肿一般在2~3周内开始消退，开始消退之前1、2日尿量开始增多。少数患者尿量减少，体重增加，5~7日后突然发生利尿，而体重减轻3~4kg。这些患者由于症状不明显，往往易被忽视。
3.高血压常为中等程度，收缩压及舒张压均增高，在成人一般为(140~170)/(90~110)mmHg，少数病例超过180/100mmHg。血压增高往往与水肿及血尿同时发生，一般持续2~3周，多随水肿消退而降至正常，也有在出现利尿时血压即恢复正常。
(二)辅助检查
1.尿常规检查血尿几乎见于所有患者，尿液呈红棕色，酸性，尿蛋白含量少而密度为1.015~1.020，尿渗透浓度大于350mmol/(kg·H2O)。
尿钠及滤过钠排泄分数甚低。
多数患者尿蛋白低于3g/d，约半数成人患者，大部分儿童尿蛋白4~6个月后转阴；1年后大部分成人患者尿蛋白转阴。少量镜下尿红细胞可迁延1~2年。
2.血清补体测定大部分患者血清总补体(CH50)和C3下降，C3通常低于正常值1/2，8周左右恢复正常。C3水平下降程度与本病的严重性及预后无关。大部分患者循环免疫复合物试验阳性，某些患者血冷球蛋白试验阳性。
治疗要点
(一)一般治疗
1.休息急性起病期间卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常，通常需2~3周。2~3个月以后，可逐步恢复轻体力劳动。大多数学者认为当急性肾炎患者各种临床表现均已恢复正常，仅尿检未完全恢复时，可以适当活动，但应定期随访。
如有下列情况之一者，如少尿(或无尿)、氮质血症、心力衰竭、血压明显升高、严重头痛、呕吐等临床症状者应绝对卧床休息。
2.饮食(1)给予富含维生素的低盐饮食，肾功能正常者蛋白质入量一般不必限制，保持一定比例的优质蛋白。
(2)水肿及高血压应给予低盐(2.0~3.0g/d，不包括食物中含钠)饮食。严重水肿且少尿者，钠盐应限制在0.3g/d，并控制入水量。每日摄水量以不显性失水量加尿量计算。
(3)氮质血症应限制蛋白质入量(<0.5g/kg)，并尽可能地给予优质蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉等)，以补充体内必需氨基酸，并减轻肾脏负担，也有利于减轻氮质血症。
(二)药物治疗1.利尿经控制水盐入量后，水肿仍较明显者，可应用利尿剂。常用噻嗪类利尿剂，必要时可用襻利尿剂，如呋塞米(速尿)20~40mg/d，口服或注射。禁用保钾利尿剂。
2.降压积极控制血压对于增加肾血流量，改善肾功能、防止心脑严重合并症的产生很有必要。常用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服；必要时可用钙通道阻滞剂如氨氯地平5~10mg，每日1次，口服；血管扩张剂如肼屈嗪(肼苯达嗪)10~20mg，每日3次，口服；毩1受体阻滞剂如哌唑嗪0.5~2.0mg，每日3次，口服。
急性肾炎患者因水钠潴留，血容量增加，肾素血管紧张素系统活性下降，故球受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂一般不单独使用；但严重高血压可与利尿剂、血管扩张剂联合应用。
3.防治高钾血症急性肾炎少尿期应警惕高钾血症的发生，应避免应用含钾的药物(如青霉素钾盐)和保钾的利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶)。一旦出现严重的高钾血症应即刻紧急处理，一般可采用腹膜透析和(或)血液透析。
4.心力衰竭主要措施为利尿、降压，必要时可应用酚妥拉明或硝普钠静脉滴注，以减轻心脏前后负荷。如限制钠盐摄入与利尿不能控制心力衰竭时，可应用血液滤过脱水治疗。
5.感染灶治疗目前一般主张在病灶细菌培养阳性时，积极应用抗生素治疗。也有不少作者认为，不论培养结果如何，均应用青霉素等药物治疗2周或直至治愈。
(三)透析治疗患者出现以下两种情况应采用透析治疗：栙少尿性急性肾衰竭，尤其呈高血钾时，则以透析治疗维持生命；栚严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者，透析疗法超滤脱水，可使病情迅速缓解。
（第二节）慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种不同病因、不同病理类型组成的肾小球疾病，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点。疾病的病理类型及病期不同，疾病表现呈多样化。大部分病情迁延，进展缓慢，部分患者病变可呈急性加重和进展，治疗较困难，预后相对较差。慢性肾炎可发生于任何年龄，以青中年为主，男性发病多于女性。
主诉
患者可有血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害。
诊断
1.临床表现本病的临床表现呈多样化，早期患者可无明显症状，有时伴乏力、疲倦、腰痛、食欲缺乏、水肿可有可无，多为眼睑水肿和(或)下肢可凹性水肿，一般无体腔积液。
2.辅助检查
(1)尿常规检查：常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿、红细胞管型，肉眼血尿少见，多为镜下持续性血尿。
(2)血液检查：早期变化不明显，肾衰竭者可见正细胞正色素性贫血，红细胞沉降率明显加快，血浆清蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C3正常。
(3)肾功能检查：栙内生肌酐清除率和酚磺酞排泄轻度下降，尿浓缩功能减退；栚血清尿素氮和肌酐早期基本正常，随病情加重尿素氮、肌酐逐步增高。
(4)肾活检：明确肾脏病理类型。
治疗要点(一)一般治疗
1.注意休息，避免过度劳累在疾病的慢性进程中非常重要，因为劳累可加重高血压、水肿和尿液异常。
2.避免高蛋白饮食慢性肾炎患者应根据肾功能减退程度决定蛋白质摄入量。肾功能正常者，蛋白质摄入量在0.8~1.0g/(kg·d)；肾功能减退者，蛋白质摄入量限制在0.6~0.8g/(kg·d)，一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等，以免加重肾小球高滤过等所致的肾小球硬化。
3.限制食盐摄入有高血压和水肿的慢性肾炎患者应限制盐的摄入量，建议低于3.0g/d，少食盐腌制品及各种咸菜。
4.限制脂肪摄入慢性肾炎尤其有大量蛋白尿患者易出现脂质代谢紊乱，而高脂血症是促进肾病变加重的独立危险因素。因此，应限制脂肪摄入，尤其是含有大量饱和脂肪酸的肉类。
(二)药物治疗1.控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要危险因素，故积极控制高血压是十分重要的环节。
(1)利尿药：显着水钠潴留的，利尿药可作首选。若肾功能正常可加噻嗪类药物；肾功能差者(肾小球滤过率<25ml/min)，应改用襻利尿药。
常用药物：氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服；呋塞米(速尿)20~120mg/d，口服，或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d，口服。
(2)ACEI和(或)ARB：卡托普利(巯甲丙脯酸，开博通)，一般剂量每次25~50mg，每日3次，口服；依那普利5~10mg，每日2次，口服；贝那普利(洛丁新)5~20mg，每日1次，口服；培哚普利(雅士达)4mg，每日1次，口服；氯沙坦(科素亚)50~100mg，每日2次，口服。
(3)钙通道阻滞剂：氨氯地平(络活喜)5~10mg，每日1~2次，口服；硝苯地平缓释片(拜新同)30~60mg，每日1次，口服；尼群地平20mg，每日1~2次，口服。
(4)球受体阻滞剂：美托洛尔25~50mg，每日1~2次，口服；阿替洛尔25~50mg，每日1~2次，口服，有肯定的降压效果，对肾素依赖性高血压有较好的疗效。
(5)毩受体阻滞剂：如哌唑嗪0.5~2.0mg，每日3次，口服；肼屈嗪(肼苯达嗪)10~20mg，每日3次，口服，具有血管扩张作用，可扩张小动脉、小静脉。
2.减少蛋白尿(1)糖皮质激素和细胞毒药物的应用：如表现为大量蛋白尿伴或不伴肾功能异常的，可考虑应用泼尼松1mg/(kg·d)，治疗过程中监测血压及肾功能变化情况，一旦肾损害加重，需酌情撤、减糖皮质激素。
(2)ACEI和(或)ARB：用于减少蛋白尿时，其使用剂量与保护肾脏的作用在一定范围内呈正相关。如加大剂量的氯沙坦，100~150mg/d，口服，可发挥较好的降低蛋白尿作用。
3.抗凝和抑制血小板聚集药物(1)抗凝药物：低分子肝素钠5000U，每日1~2次，皮下注射，其抗栓效果优于抗凝作用，半衰期比普通肝素长2~4倍，出血倾向小，生物利用度好。
(2)抗血小板聚集药：双嘧达莫(潘生丁)75~100mg，每日2~3次，口服；阿司匹林75~100mg，每日1次，口服。
4.他汀类药物普伐他汀10~20mg/d，口服；辛伐他汀5~10mg/d，口服。
（第三节）肾病综合征
肾病综合征(NS)是指由多种病因引起的，以大量蛋白尿(>3.5g)、低蛋白血症(<30g/L)、高脂血症、水肿为主要临床表现的一组综合征。它可由原发性肾小球疾病引起，也可继发于多种疾病。大量蛋白尿和低蛋白血症是临床诊断肾病综合征的主要依据。本病可发生于任何年龄。
主诉
患者出现泡沫尿、全身水肿。
诊断
(一)临床表现
患者出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和全身显着水肿。
1.大量蛋白尿是肾病综合征的标志。尿蛋白定量曒3.5g/d，使尿液表面张力升高而产生很多泡沫，形成泡沫尿。主要成分是清蛋白，也含有其他血浆蛋白成分。
2.低蛋白血症血清清蛋白低于30g/L。肾病综合征时肝脏对清蛋白的合成增加，当饮食中给予足够的蛋白质及热量时，患者的肝脏每日合成清蛋白约22.6g，比正常人每日15.6g显着增多。
3.高脂血症本病总胆固醇、三酰甘油明显增加，低密度脂蛋白(LDH)、极低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血症与低蛋白血症有关，高密度脂蛋白(HDL)正常或下降。LDL/HDL比率升高，使发生动脉硬化性合并症的危险增大，高脂血症与血栓形成及进行性肾小球硬化有关。
4.水肿初始晨起眼睑、面部、踝部可见水肿；随着病情发展，水肿波及全身，并出现胸腔积液、腹水、心包积液、纵隔积液、阴囊或阴唇水肿，也可出现肺水肿。若有皮肤损伤，则组织内液溢出且不易停止。
(二)辅助检查
1.尿常规尿蛋白定性多为(+++~++++)，24小时定量超过3.5g/d，还可见镜下或肉眼血尿。
2.血生化测定表现为低蛋白血症(血清清蛋白<30g/L)，清蛋白与球蛋白比例倒置，血清蛋白电泳显示球蛋白增高；血胆固醇显着增高，三酰甘油升高。
3.肾功能测定少尿期可有暂时性轻度氮质血症，如果存在不同程度的肾功能不全，出现血肌酐和尿素氮的升高，则提示肾炎性肾病。
治疗要点(一)一般治疗1.休息与活动肾病综合征发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转，水肿基本消退后可适度活动，以防深静脉血栓形成。病情基本缓解后可逐步增加活动，病情缓解半年无复发者可考虑增加日常工作，尽量避免各种感染。
2.饮食宜进清淡、易消化食物，水肿严重时每日摄取食盐1~2g，少用味精及食碱；每日蛋白摄入量0.8~1.0g/kg，能量供给每日以125.6~146.5kJ/kg为宜；严重肾病综合征时(血清蛋白<20g/L)，应短期内给予较高的优质蛋白；严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入，采用少油低胆固醇饮食；同时注意补充铜、铁、锌等微量元素；在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。
(二)利尿消肿治疗1.噻嗪类利尿药常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服，长期服用应防止低钾、低钠血症。
2.保钾利尿药常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服，或醛固酮拮抗药螺内酯20mg，每日3次，口服。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。
3.襻利尿药常用呋塞米(速尿)20~120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。
4.渗透性利尿药常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆)250~500ml，静脉滴注，隔日1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)患者应慎用此类药物，因其易导致急性肾衰竭。
(三)抑制免疫与炎症反应治疗1.糖皮质激素(简称激素)使用原则：栙起始足量；栚缓慢减药；栛长期维持。常用方案一般为泼尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要时可延长至12周；足量治疗后每1~2周减少原用量的10%，当减至20mg/d时症状易反复，应更加缓慢减量；最后以最小剂量10mg/d作为维持量，再服半年至1年或更长。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)，口服或静脉滴注。
2.细胞毒药物(1)环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物。环磷酰胺2mg/(kg·d)，分1~2次口服；或200mg加入生理盐水20ml内，隔日静脉注射。累积量达6~8g后停药。
(2)氮芥：每次5~10mg(0.1~0.2mg/kg)，每周1~2次，静脉注射，一疗程总量30~60mg。
(3)其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次，服用3个月，毒性较氮芥小，疗效较差。
3.环孢素常用量为5mg/(kg·d)，分2次口服，服药期间须监测并维持其血浓度谷值为100~200ng/ml。服药2~3个月后缓慢减量，服用半年左右。
4.麦考酚酸酯(MMF)诱导剂量为1~2g/d，持续治疗3~6个月后减量，至0.5g/d后维持治疗6~12个月。
5.他克莫司(FK506，普乐可复)成人起始治疗剂量为0.1mg/(kg·d)，血药浓度保持在5~15ng/ml，疗程为12周。如肾病综合征缓解，尿检蛋白转阴性，药量可减至0.08mg/(kg·d)，再持续治疗12周。6个月后减至0.05mg/(kg·d)维持治疗。
(四)非特异性降尿蛋白治疗1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素栻受体阻滞剂(ARB)常用药物有贝那普利(洛汀新)10~20mg/d，口服，福辛普利(蒙诺)10~20mg/d，口服，缬沙坦或氯沙坦等ARB药物也可选用。
2.低分子肝素钠0.4ml，每日1~2次，皮下注射，2~4周为一个疗程，以后根据病情还可重复使用。