（第一节）糖尿病
糖尿病是一组以遗传和环境因素相互作用引起的，以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为主要特征，伴有蛋白质、脂肪代谢紊乱的一组慢性代谢性疾病。糖尿病的病理机制是胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷。病情严重或者应激时可以发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，长期的代谢紊乱则可以导致眼、肾、神经、心脏、血管等慢性进行性病变的产生，引起功能缺陷及衰竭，使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高。
主诉
患者常以多尿、多饮、多食、消瘦而就诊，可伴疲乏、无力、视物模糊、皮肤瘙痒、会阴部瘙痒、四肢酸痛、麻木、性欲减退、阳痿不育、月经不调、便秘等症状，许多患者无任何症状，仅在体格检查或因其他疾病就诊化验时发现高血糖。
诊断
(一)临床表现
“三多一少暠症状。
1.多尿肾功能正常时，肾糖阈为静脉血浆葡萄糖浓度180mg/L。
血糖水平超过肾糖阈时，尿中出现葡萄糖，尿糖量增加，产生渗透性利尿，导致排尿时带走很多水分，所以排尿量增加，若患者未补充水分，可出现脱水症状。
2.多饮尿量增加，体内水分丢失，患者感觉口渴思饮，饮水量增加以补充水分，这一症状是自我保护性的。若尿量增加，而患者无口渴饮水的欲望，则易发生高渗状态或高渗性昏迷。
3.多食食物中糖类经消化吸收，导致血循环中葡萄糖浓度升高。在缺乏胰岛素的情况下，葡萄糖合成肝糖原或肌糖原储存减少，葡萄糖被组织器官的各种细胞摄取和利用减少，大部分葡萄糖从尿中排出，体内缺乏热能，患者常有饥饿感，食欲较好，食量较多。
4.消瘦体内缺乏胰岛素，脂肪和蛋白质的分解代谢加速，糖原合成减少，葡萄糖排出增加，主要依靠脂肪分解提供能量，患者体重逐渐下降。
(二)辅助检查
血葡萄糖测定(空腹和餐后)、口服葡萄糖耐量实验(OGTT)、糖化血红蛋白(GHb)和果糖胺测定。
1.血葡萄糖(血糖)测定诊断糖尿病的主要依据是血糖升高，可用血浆、血清或全血进行测定。用于具体诊断时主张用静脉血浆测定，正常人空腹血糖应小于6.1mmol/L，餐后2小时血糖应小于7.8mmol/L。血糖测定还是反映糖尿病病情和控制情况的主要指标。
2.口服葡萄糖耐量实验(OGTT)为清晨空腹的条件下，成人口服75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250~300ml水中，5分钟饮完，2小时后再测静脉血浆糖量。儿童为1.75g/kg。通过OGTT实验可以了解患者的胰岛功能，有利于糖尿病的确诊和选择用药。
3.糖化血红蛋白(GHb)和果糖胺的测定糖化血红蛋白(GHb)含量与血糖浓度成正比，可反映2~3个月血糖的平均水平。糖化血红蛋白主要成分为HbA1c，是糖尿病控制水平监测的“金暠指标，因此，常以HbA1c代表GHb。GHb(HbA1c)的测值因测定方法不同而略有差异，正常人在4%~6%的范围之内。未控制的糖尿病患者GHb可为正常人的2~3倍。果糖胺为人血浆清蛋白与葡萄糖非酶催化的糖基化反应所形成，其量与血糖浓度有关，由于清蛋白的半衰期为19日，所以，果糖胺可反映患者近2~3周的血糖水平。
120、180分钟测胰岛素和C肽，以了解胰岛B细胞的功能。正常人血胰岛素和C肽的高峰一致，服糖后30~60分钟胰岛素值为空腹的5~10倍，C肽测定值为空腹的5~6倍。1型糖尿病患者糖负荷后无高峰值出现，释放曲线呈低平状；2型糖尿病患者糖负荷后胰岛素和C肽反应峰值正常或增高，但高峰却在2小时后延迟出现。
4.静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)对于胃大部切除术、胃切除术、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征的患者不适合进行OGTT试验，可行静脉注射葡萄糖耐量试验。具体方法：空腹12小时以上，将葡萄糖粉按0.5g/kg(标准体重)，配成50%的溶液，静脉注射(3分钟以上)，分别于注射葡萄糖前、注射后3、5、7、10、20、30、45、60、75、90、120、150、180分钟抽血测血糖、胰岛素，将血糖对数值绘在半对数表上，以横坐标为时间，以血糖从最高值降到50%值的时间为t1/2(半衰期时间)。用K值代表每分钟血糖下降的百分数。以公式计算，K=69.9/(t1/2暳100%/分钟)。当K大于1.5为正常；小于0.9可诊断糖尿病，K值在0.9~1.1可诊断IGT，K值在1.0~1.5为可疑糖尿病或糖代谢异常。
5.精氨酸刺激试验精氨酸是一种非葡萄糖刺激物，其携带有正电荷，通过阳离子氨基酸转运子转运入细胞膜导致膜去极化，可引起L型电位依赖性钙通道开放，细胞内钙离子浓度升高，促进储存的胰岛素释放，故可用于评估B细胞的功能。
6.抗体检测、基因分析自身抗体包括胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)。1型糖尿病可三种抗体同时存在，亦可仅测到1~2种。其中GAD抗体存在的时间较长，发病10年后仍可测到。糖尿病易感基因位于第六号染色体短臂上，1型糖尿病与HLADQ编码的杂合二聚体基因高度有关。
治疗要点1.饮食控制(1)饮食控制：是基础治疗，需终身坚持，个体化是成功的关键。饮食控制可以降低体重并增加胰岛素敏感性，减少血中胰岛素水平，改善高血糖和高血脂。
(2)热量的计算：首先按患者性别、年龄、身高查表或用简易公式计算理想体重[理想体重(kg)=身高(cm)-105]，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量(表81)。
表81不同体型糖尿病患者每日每千克理想体重所需热量体重类型卧床(kcal/kg)轻体力劳动(kcal/kg)中体力劳动(kcal/kg)重体力劳动(kcal/kg)消瘦20~25354040~50正常15~20303540肥胖1520~253035注：儿童、孕妇、哺乳、消耗性疾病酌情增加1kcal=4.18kJ(3)热量的分布：栙糖类占总热量50%~60%，包括纤维素40g。栚蛋白质不超过总热量15%。成人0.8~1.2g/(kg·d)；儿童、孕妇、乳母、消耗性疾病者1.5~2.0g/(kg·d)；糖尿病肾病肾功能正常者0.8g/(kg·d)，肾功能不全者0.6g/(kg·d)。蛋白质至少1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。栛脂肪占总热量20%~30%，折合脂肪为50~60g，饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸各占1/3，胆固醇<300mg/d。栜根据患者生活习惯、病情和药物治疗需要进行安排。可按每日三餐(1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3)或四餐(1/7、2/7、2/7、2/7)分配。
2.运动疗法根据患者的年龄、性别、体力、病情及有无并发症情况等，在医生指导下，循序渐进，长期坚持进行有规律的合适运动。运动最好在餐后1小时进行，防止低血糖发生。如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，应视情况妥善安排。
运动的作用：栙促使肌肉组织利用葡萄糖，使血糖下降；栚利用游离脂肪酸；栛改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗；栜增加能量消耗，减肥。
3.病情监测定期自我监测血糖，了解血糖控制情况，及时发现低血糖和高血糖；每3~6个月定期监测HbA1c，了解血糖总体控制情况，以便及时调整降糖方案。定期检查眼底、血压、尿蛋白、心电图等，了解并发症情况。
4.药物治疗包括口服降糖药和胰岛素。
(1)口服降糖药：主要分为五类。
1)磺脲类降糖药：
晒适应证：残余30%以上B细胞功能的患者；仅饮食运动而血糖控制不好的非肥胖型2型糖尿病患者；胰岛素用量小于20~30U/d的2型糖尿病患者。
晒禁忌证：栙1型糖尿病或胰源性糖尿病；栚严重或长期的高血糖患者，没有或几乎没有胰岛素分泌者；栛妊娠和哺乳期妇女；栜急性糖尿病并发症时；栞严重的心、脑、眼等并发症者；栟对磺胺或类似化合物过敏或有不良反应者；栠合并急性严重感染、大手术、创伤者；栢易发生严重的低血糖疾病者。
晒不良反应：常见的为低血糖、体重增加、皮肤过敏反应和胃肠道反应。
晒目前常用的磺脲类降糖药剂量、作用特点及排泄途径，如表82。
表82各种磺脲类降糖药的剂量、作用特点及排泄种类峰值作用时间(h)作用时间(h)日剂量(mg)服用次数排泄部位格列本脲2~616~241.25~201~2肾50%，胆汁50%格列齐特512~2440~2401~2肾60%~70%格列吡嗪1.5~212~142.5~301~2肾89%格列喹酮1.5~4.5815~1202~3肾5%，胆汁95%格列美脲2~416~241~81肾60%，胆汁40%2)格列奈类降糖药：
晒适应证：残存30%以上B细胞功能的患者；单纯饮食控制不好的非肥胖2型糖尿病者。
晒禁忌证：栙严重或急性肝肾功能障碍者；栚对格列奈类过敏者；栛不宜口服降糖药者；栜孕妇、哺乳妇女；栞12岁以下儿童；栟1型糖尿病患者。
晒不良反应：最常见的不良反应为轻度低血糖、头痛和头昏、短暂的视力障碍、腹泻或呕吐，少见肝酶水平轻度而短暂的升高。
晒种类：瑞格列奈，为苯甲酸衍生物，常用剂量每次0.5~4mg；那格列奈，D苯丙氨酸衍生物，常用剂量每次60~120mg。两种制剂均为餐前服用。
3)双胍类降糖药：
晒适应证：栙肥胖2型糖尿病者，单纯用饮食控制不好者；栚1型糖尿病者，双胍类与胰岛素合用，有协同作用；栛2型糖尿病者，双胍类可与磺脲类协同作用。
晒禁忌证：栙急性心肌梗死，充血性心力衰竭，低血压，急、慢性心肺功能不全；栚肝功能衰竭；栛全身麻醉后；栜酗酒、乙醇成瘾；栞急性中、重度感染；栟卒中、妊娠；栠血、尿酮体阳性者；栢重症贫血、合并缺氧性疾病。
晒不良反应：胃肠道反应；与磺脲类或胰岛素合用时，也可发生低血糖；乳酸中毒。
晒种类：目前临床上广泛应用的为二甲双胍，500~1500mg/d，分2~3次口服，最大量不超过2000mg/d；另一种制剂为苯乙双胍，50~150mg/d，分2~3次口服，此药现已少用。
4)毩糖苷酶抑制剂：单独用者不发生低血糖，与磺脲类或胰岛素合用时也可发生低血糖。
晒适应证：可用于1型与2型糖尿病，特别是餐后高血糖患者。
晒禁忌证：栙对毩糖苷酶抑制剂过敏者；栚酮症酸中毒、高血糖昏迷者；栛严重感染，腹部手术后；栜肝硬化、严重肝功能障碍者；栞有消化吸收障碍的慢性肠道疾病者、重度疝、结直肠狭窄者；栟肾功能障碍；栠儿童、妊娠、哺乳妇女。
晒不良反应：胃肠道反应。
晒种类：阿卡波糖，主要抑制毩淀粉酶，每次50~100mg，每日3次，口服；伏格列波糖，主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg，每日3次，口服。此类药应随第一口主食嚼碎服用。
5)胰岛素增敏剂：
晒适应证：对于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病效果显着。
晒禁忌证：栙慢性心功能不全、急性心力衰竭患者、水肿患者；栚严重贫血患者；栛妊娠、哺乳妇女、儿童；栜肝功能障碍者；栞对增敏剂过敏者；栟糖尿病酮症酸中毒。
晒不良反应：体重增加，水肿。
晒种类：罗格列酮，用量为4~8mg/d，分1~2次，口服；吡格列酮，用量为15~30mg/d，每日1次，口服。
(2)胰岛素：
1)适应证：栙1型糖尿病；栚2型糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒；栛应激状态：手术、外伤、心肌梗死、脑卒中、重症感染等；栜2型糖尿病口服药治疗欠佳者；栞妊娠期糖尿病；栟胰腺病变导致继发性糖尿病。
2)种类：栙按来源分类：动物(牛、猪)胰岛素、人(重组)胰岛素和胰岛素类似物；栚按作用时间分类：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素。各种常用胰岛素制剂及作用特点，如表83。
表83各种常用胰岛素制剂及作用特点种类来源浓度(U/ml)起效时间(min)最强时间(h)持续时间(h)超短效胰岛素基因重组10010~201~1.52~4短效胰岛素动物4030~602~46~8中效胰岛素动物40120~2406~1218~20长效胰岛素动物40180~24016~1830~36超长效类似物基因重组33360~120-24预混胰岛素人，基因重组10030~601.5~1618~243)使用原则：
晒短效作用的胰岛素主要控制三餐后的血糖，中、长效作用的胰岛素主要控制平日的基础和空腹血糖。
晒三餐前胰岛素剂量的分配原则一般是早餐前>晚餐前>午餐前。
晒开始注射宜用短效作用的胰岛素，初始剂量宜小。
晒全日胰岛素的剂量超过40U者不宜一次注射，而应该分次注射。
晒PZI与短效作用的胰岛素混合使用时，短效作用的胰岛素剂量应大于PZI的剂量。
晒调整胰岛素的剂量应参考临床症状及空腹、三餐后2小时、睡前的血糖和尿糖水平。
晒调整胰岛素的剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前的胰岛素剂量。
晒每次增减胰岛素剂量2~6U，3~5日调整一次。
晒尽量避免低血糖反应的发生。
4)胰岛素治疗的不良反应：
晒最严重者为严重低血糖反应，尤其老年非感知性低血糖反应最危险。DCCT示严格血糖控制组低血糖反应升高3倍。但低血糖反应非胰岛素固有缺点，是由于医师使用不适当所致(主要是过量)，患者饮食方面、运动未配合(漏餐、运动量增加)亦可导致发生。
晒过敏反应，全身性皮肤反应偶见。
晒注射部位皮下脂肪萎缩。
晒导致粥样硬化的危险，为争论问题，尚未解决。
晒胰岛素抗体形成(少见)。
5)胰岛素泵治疗的适应证：栙黎明现象严重者；栚有糖尿病慢性并发症(包括神经、血管病变)；栛糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒；栜新诊断的2型糖尿病；栞糖尿病需手术的患者；栟需要更多社会活动者。
6)胰岛素泵治疗主要有以下优点：栙能最大限度模拟患者的生理胰岛素分泌状态，将血糖控制在最佳范围；栚能减少胰岛素用量20%~40%；栛剂量可精确到0.05U/h，而且每小时都可根据需要调整；栜不影响日常生活，安装方便。
(3)用药选择：
1)超重、肥胖患者(BMI曒24kg/m2)：栙饮食、运动、控制体重加二甲双胍治疗，3个月后HbA1c>6.5%者加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类(两者之一)、毩糖苷酶抑制剂；栚3个月后仍然GHbA1c>6.5%者加用胰岛素治疗。
2)非超重患者(BMI<24kg/m2)：饮食、运动、控制体重加以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类(两者之一)、毩糖苷酶抑制剂，3个月后HbA1c>6.5%者加用胰岛素治疗。