3.超声多普勒探测胎心听不到胎心，仅能听到子宫血流杂音，而正常妊娠最早在孕6周时可闻及胎心。
4.病理检查完全性葡萄胎在显微镜下的特点主要为：栙绒毛细胞增生：合体细胞和细胞滋养细胞均有不同程度增生；栚绒毛间质水肿、体积增大；栛绒毛间质内血管消失。部分性葡萄胎在水肿间质可见血管及红细胞，这是胎儿存在的重要证据。
治疗要点1.清宫原则栙有经验医生操作，输液、备血准备下在手术室进行；栚首选吸刮术，避免穿孔；栛把握好缩宫素的使用时机和方法；栜每次刮出物必须送组织学检查。
2.黄素囊肿葡萄胎清除后，大多数黄素化囊肿均能自然消退，不需特殊处理。合并腹痛或疑扭转者应住院观察，在B超或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位；若腹痛不缓解，扭转时间过长，发生变性坏死，则需及早剖腹探查，如术中见卵巢外观无明显变化，血运尚未发生障碍，可将各房囊内液穿刺吸出，使囊肿缩小、自然复位，不需手术切除。如血循环已发生障碍，卵巢已有变性坏死，需作患侧附件切除术。
3.预防性子宫切除术适应于：栙年龄>40岁，有高危因素、无生育要求者行子宫全切术，保留卵巢；栚子宫>孕14周大小，先吸出葡萄胎组织，再切除子宫；栛子宫<孕14周大小，有高危因素者，可直接切除子宫；栜临床有恶变可能者，如滋养细胞增生活跃、子宫过度增大、病程较长、葡萄细小、HCG阳性持续时间长或有咯血等。
（第七节）子宫内膜异位症
具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现于子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称为子宫内膜异位症(EMT)，简称内异症。
主诉
患者出现渐进性痛经、不孕、月经失调、性交痛或下腹痛、慢性盆腔痛。
诊断
约1/3的子宫内膜异位症患者可表现为典型症状，因人和病变部位不同临床表现各异。症状的特征与月经周期密切相关，25%患者无任何症状。
(一)临床表现
1.痛经60%~70%的患者有痛经，典型者为继发性、渐进性痛经。
常于月经来潮前1~2日开始，经期第1日最剧烈，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。痛经程度可逐渐加剧，从能够忍受到剧痛，甚至必须卧床休息，常需服止痛药；疼痛时可伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、里急后重等。
疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。疼痛程度与病灶大小无明显关系，宫骶韧带和阴道直肠隔等深部病灶，即使病灶较小，可能出现明显痛经；卵巢巧克力囊肿尤其囊肿较大者疼痛反而较轻，甚至毫无痛感，27%~40%患者无痛经。
2.性交痛与排便痛30%的患者有性交痛，一般表现为深部性交痛，以月经来潮前性交痛更为明显，且有其特异的性交体位。
3.不孕不孕率高达50%，是EMT主要症状之一。不孕原因：栙盆腔粘连、输卵管阻塞卵管性不孕；栚卵巢功能异常；栛免疫性不孕；栜腹水。
4.月经失调15%~30%患者常表现为经量增多、经期延长和经前或经后少量阴道流血；绝经后妇女可表现为绝经后阴道流血。
5.慢性盆腔痛(CPP)指盆腔疼痛至少持续6个月，表现为非经期腹痛，月经期疼痛可加重，常与晚期子宫内膜异位症病变有关。慢性盆腔痛患者80%合并内异症，而内异症患者80%有慢性盆腔疼痛。
(二)辅助检查
1.超声检查通常应用在子宫内膜异位症栿、桇期的患者，盆腔内形成卵巢巧克力囊肿。一般在盆腔内可探及单个或多个圆形或椭圆形的低回声区，直径一般为5~6cm，囊壁较厚且粗糙不平，与周围组织粘连。
典型巧克力囊肿特征为：栙附件区囊性肿块，壁厚、粗糙，内伴密集光点回声，与子宫关系密切，典型者两侧于子宫后方呈对吻状；栚时间较长囊肿内可以有凝固的血块，局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块；栛囊腔内还可探及纤维组织形成的光带，构成完全性或不完全性分隔；栜有时囊肿图像与子宫图像部分重叠，子宫被囊肿粘连挤压常出现其特有的压迹，或称其为虫蚀样改变；栞囊肿自发破裂，可见子宫直肠陷凹积液；栟月经期由于囊肿内出血，B超下可稍增大。彩超囊内无血流信号，囊壁上可见到少许血流信号，记录到中等阻力(阻力指数RI曋0.5)、低速(最大血流速度PSV曋15cm/s)血流频谱。
2.腹腔镜检查(1)内异症在腹腔镜下可表现为多种多样，主要有盆腹膜窗样结构腹膜红色种植灶(瘀点样、小泡样、息肉样、出血、红色火焰样)、紫色或褐色病灶、白色斑块或瘢痕形成、腹膜黄棕色斑点及卵巢巧克力囊肿形成和盆腔广泛粘连等。
(2)浅表卵巢内异症可表现为典型或微小病变，较大卵巢巧克力囊肿呈黑红色，囊肿直径<12cm，粘连至盆腔侧壁或阔韧带，囊内液为焦油样、稠厚、巧克力色，多由于既往卵巢内出血的含铁血黄素沉积形成。
(3)通常腹膜的红色及褐色病灶容易发现，对在腹腔镜下没有典型异位灶的患者，如正常盆腔和腹膜，或盆腔出血和白色病变等，有两种方法可用来提高诊断率。
1)热色试验：用热凝(即内凝)探头压于不易辨认的病灶及周围，加热后潜隐的病灶即呈棕黑色，确认为内异症。
2)泡沫试验法：用冲洗器向子宫直肠陷凹反复冲洗生理盐水，如出现大量的泡沫即为阳性，据报道该法的阳性预测值为94%，阴性预测值为100%。
3.组织学诊断镜检时在病灶或囊壁上可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及其出血灶，伴或不伴富含含铁血黄素的巨噬细胞。
治疗要点(一)期待疗法无症状或症状轻微的微型和轻度内异症患者多主张期待疗法。对患者定期随访，并对症处理病变引起的轻微经期腹痛。若行腹腔镜诊断者，最好同时将病灶消除。对年轻有生育要求者应争取尽早怀孕，妊娠可使异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。
(二)手术治疗1.手术目的其包括去除病灶、恢复解剖。分为保守性手术、半根治手术以及根治性手术。
2.手术指征包括附件包块、盆腔疼痛及不孕。
3.手术方式有开腹手术和经腹腔镜手术两种。
(三)药物治疗1.治疗目的抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性及减少粘连的形成。
2.选择原则(1)应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗暠。
(2)尚无标准化方案。
(3)各种方案疗效基本相同，但不良反应不同，所以选择药物要考虑药物的不良反应。
(4)患者的意愿及经济能力。
3.可供选择药物主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)四大类。常用的药物治疗方案、作用机制及不良反应介绍如下。
(1)口服避孕药(OCs)：适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度内异症患者。常用复方地索高诺酮(妈富隆)，为低剂量高效孕激素避孕药，自月经期第1~5日开始服用，每日1片，连服半年。
(2)孕激素类药物：临床上常用甲羟孕酮30mg/d，炔诺酮5mg/d，甲地孕酮40mg/d口服，一般自月经期第1~5日开始服用，疗程一般均为半年。用药期间有点滴出血，加用倍美力0.625mg，用7日。
(3)雄激素衍生物：
1)达那唑：600~800mg/d，分2~3次口服，共6个月。
2)内美通(化学名三烯高诺酮，国产者药物名为孕三烯酮)：每次2.5mg，每周服用2次，月经第一日起服，连续用药6个月。期间如出现点滴阴道出血，可以在短期内将剂量增加到每周7.5mg，最大剂量可用到每周10mg。
(4)亮丙瑞林(抑那通)：3.75mg，月经第一日皮下注射，每月注射1次，共3~6次；戈舍瑞林(诺雷德)：3.6mg，月经第一日皮下注射，每月注射1次，共3~6次；曲谱瑞林(达必佳，达菲林)：3.75mg，月经第一日皮下注射，每月注射1次，共3~6次。
(5)米非司酮(RU486，商品名息隐)：用法：25~100mg/d，口服，连用3~6个月。
(6)复方醋酸棉酚胶囊(更血停)：为我国首创，主要成分为棉酚及氯化钾。用法：20mg/d，口服，同时服用缓释钾，每次1片，每日2次，与更血停共用2个月，第3个月始每周用2次更血停，每次1片，同时每日服缓释钾每次1片，每日1次，共6个月，总疗程为8个月。
(7)宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓解系统(曼月乐)(LNGIUS)：即“源头治疗暠。用携带有左旋18甲基炔诺酮的宫内节育器曼月乐，每日能向宫腔稳定释放极低剂量的左炔诺孕酮(20毺g)，药物直接作用于子宫内膜和肌层，增加局部孕激素的作用，可治疗痛经和减少月经量，无全身不良反应。
(四)痛经与不孕的治疗1.痛经的治疗(1)原则：栙合并盆腔结节或附件包块者，首选手术治疗；栚无盆腔结节或附件包块者，首选药物治疗；栛药物治疗无效者可考虑手术治疗。
(2)常用治疗药物：
1)一线用药：有效者可继续应用，无效者改用二线用药。
晒抗前列腺素及抗炎止痛药：在感到下腹部疼痛不适或痛经时，可用芬必得(布洛芬缓释胶囊)300~600mg，每日2次，口服；或双氯芬酸钾50mg，每日2~3次，口服；或吲哚美辛25mg，每日2~3次，口服；或萘普生500mg，每日1次，口服。抗炎止痛药以缓解慢性盆腔疼痛及痛经。服用时不要空腹，且不要连续长期服用，一疗程用药不超过1周更为安全。
晒口服避孕药可周期用药或连续用药。
2)二线用药：可选用孕激素、雄激素衍生物以及GnRHa，其中以GnRHa+反向添加方案(addback)为首选，可有效控制长期用药的不良反应。如二线用药无效，应考虑手术治疗。
(3)术前药物治疗：对病变较重，估计手术困难、难以切净或者手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药3个月，以降低手术难度。
(4)术后用药：根据具体情况，如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能彻底切净病灶，视有无疼痛症状，可用药3~6个月。术后应用GnRHa6个月可减轻疼痛或推迟疼痛复发；术后应用达那唑100mg/d，12个月可降低疼痛程度。
2.不孕的治疗(1)治疗原则：栙全面的不孕检查，排除其他不育因素；栚单纯药物治疗无效；栛腹腔镜检查可用于评估内异症病变类型及分期；栜年轻、轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；栞有高危因素者(年龄35岁以上，卵管粘连、功能评分低，不孕时间超过3年尤其是原发不育者，中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者)，应积极采用辅助生殖技术助孕。
(2)手术方法：
1)保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶，分离粘连，恢复解剖；剔除卵巢巧克力囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。
2)术中同时输卵管通液了解输卵管通畅情况，同时行宫腔镜检查了解宫腔情况。
3)辅助生殖技术：主要包括控制性超促排卵和(或)人工授精(COH/IUI)、体外受精胚胎移植(IVFET)等，根据患者的具体情况选择。
晒COH/IUI指征：轻度或者中度子宫内膜异位症；轻度男性因素(轻度少、弱精等)；宫颈因素及不明原因的不孕患者。单周期妊娠率约为15%，若3~4个疗程不成功，则应调整助孕方式。
晒IVFET指征：重度子宫内膜异位症或其他治疗方法(包括自然受孕、诱导排卵、人工授精、手术治疗等)失败；病程长、高龄不孕患者。建议在IVFET前使用GnRHa预处理2~3个月，有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度、卵巢储备情况进行调整。
3.巧克力囊肿的治疗
(1)药物治疗：年轻、有生育要求者采用药物治疗并定期随访检查。
(2)保守性手术：症状较重、药物治疗效果不佳或较大包块者可以采用，如巧克力囊肿液抽吸术，内膜囊肿剥除术或患侧卵巢切除术，以保留正常卵巢和生育功能。不过，经保守性手术后仍有可能复发。患者应坚持随访，并争取尽早怀孕。
(3)子宫全切：年龄在45岁以上且无生育要求者，同时切除一侧或双侧附件。
(4)介入治疗：超声引导下进行巧克力囊肿穿刺或腹腔镜下巧克力囊肿穿刺，将囊液抽吸后注入无水乙醇。
（第八节）经前期综合征
经前期综合征周期性出现于月经周期后半期，为情感、行为和躯体障碍等的一种综合表现。临床特征多样，并在月经开始即刻或之后很快消失。
主诉
患者月经前7~10日出现乳房胀痛、腹部胀气、下肢水肿、疲劳、情绪波动和抑郁等。
诊断
(一)临床表现周期性反复出现乳房胀痛、腹胀、下肢水肿、疲劳、情绪波动、抑郁等，多见于25~45岁妇女，症状出现于月经前1~2周，月经来潮后迅速减轻直至消失。
1.躯体症状头痛、背痛、乳房胀痛、腹部胀痛、便秘、肢体水肿、体重增加、运动协调功能减退。
2.精神症状易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏、饮食及睡眠、性欲改变。
3.行为改变注意力不集中、工作效率低、记忆力减退、神经质、易激动。
(二)辅助检查
1.全身体格检查除外合并有心、肾疾患，包括血、尿常规、心电图、肝、肾功能等。
2.妇科检查除外内、外生殖器异常改变。
3.基础体温测定以明确临床表现与月经周期的关系。
(三)诊断标准经前期综合征的诊断标准：
1.自我陈述在前3个月经周期的每次月经前5日内出现躯体症状及情感症状的一种。
2.这些症状在月经最初的4日内缓解，至少在月经周期第13日前不会重现。
3.这些症状在无任何药物治疗、服用激素、吸毒或酗酒的情况下出现。
4.这些症状在前两个周期中重复出现。
5.在社会或行为能力方面出现明确障碍，被伴侣证实婚姻关系及亲属关系不和；抚育子女困难；工作和学习行为能力差；回避社交加重；法律意识淡薄；自杀观念；寻求对躯体症状的医疗关注。
因此，通过心理测定及以上标准可将经前期综合征与其他疾病，尤其是内因性抑郁症鉴别。
治疗要点1.心理治疗帮助患者调整心理状态，给予心理安慰与疏导。
2.调整生活状态合理饮食及营养，适当锻炼，戒烟及限制咖啡摄入。
3.药物治疗(1)抗焦虑药：适用于明显焦虑者。阿普唑仑每次0.25mg，每日2~3次，口服，逐渐加量，最大量4mg/d，经前开始用药至月经来潮第2~3日。
(2)抗抑郁药：适用于明显抑郁症。氟西汀20mg，每日1次，口服，于黄体期用药。月经来潮后根据症状改善情况决定是否停药。
(3)醛固酮受体的竞争性抑制剂：可以利尿，减轻水钠潴留，对改善精神症状也有效，螺内酯20~40mg，每日分2~3次口服。
(4)维生素B6：可调节自主神经与下丘脑垂体卵巢轴的关系，每次10~20mg，每日3次，口服。
(5)抑制排卵：