书城医学宁夏名老中医李遇春临床经验辑要
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第36章 杂录(3)

(三)痰郁

痰郁多以情志异常,因紧张出现晕倒、抽搐、哭笑无常,失眠,噩梦纷扰,大便干,脉弦,舌尖红苔黄腻为主症。李老师治以泻火逐痰,行气解郁兼养心安神。方以礞石滚痰丸合半夏白术天麻汤加减。处方:礞石20克先煎,大黄后下6克,沉香6克,黄芩、法半夏、天麻、制香附各10克,柴胡6克,当归15克,生地、茯神各20克,炒枣仁20克,生龙骨先煎、生牡蛎先煎各50克,柏子仁10克,甘草6克。日1剂,水煎服。

(四)湿郁

湿郁多以情绪不畅,自觉身体肿胀,寐差梦多,脉滑,苔白腻为主证。李老师治以益气祛风,健脾利水。方以五皮饮合防己黄芪汤加减。处方:陈皮6克,茯苓皮15克,大腹皮、桑皮、生姜皮、汉防己、炒白术各10克,生黄芪30克,甘草6克。情绪不佳者常加柴胡6克,制香附10克,寐差者加石菖蒲、远志各10克。日1剂,水煎服。

(五)食郁

食郁多以胃脘痞满,不思饮食,两胁胀闷,情绪低落,脉弦,苔厚为主症。李老师治以疏肝行气,宽胸散结。方以四磨汤合柴胡疏肝散加减。处方:党参、炒槟榔、乌药、柴胡、炒枳壳各10克,白芍15克,沉香后3克,枳壳30克,生龙牡先煎50克,茯神10克,鸡内金10克。肝郁较重者常加玫瑰花6克,丹皮、郁金、制香附各10克,日1剂,水煎服。

二、病案举例

高某,女,37岁,2009年2月2日初诊。主诉:头痛,烦躁,胸闷,喜哭、乏力3个月。3个月前患者因工作压力过大出现头晕头痛,烦躁易怒,胸胁胀闷,双下肢沉重,全身困倦乏力,脸色灰暗住院1个月,西医诊断为抑郁症,经西药对症治疗后,症状无缓解,遂出院改请中医治疗。现症:头痛、烦躁易怒、乏力、多梦、面色灰暗,纳可,大便如常,脉弦,舌淡苔微黄。李老辨证为肝郁化火,热扰心神,治以行气解郁、清肝泻火兼养心安神。处方:柴胡、制香附、栀子、白芍、炒白术、生甘草、郁金、丹皮、石菖蒲各10克,当归15克,薄荷6克后下,浮小麦50克,大枣4枚,玫瑰花6克。6剂,水煎服,日1剂。

2月9日二诊:服上药后心情好转,头痛减轻,面色转佳,但仍有乏力,舌淡苔微黄,脉弦。上方去甘麦大枣汤、石菖蒲,加丹参10克,麦冬10克,五味子6克,黄柏4克,知母6克滋阴养血清热,6剂,水煎服,日1剂。1个月后随访临床症状消失。

按:李教授认为,肝为藏血之脏,喜条达而恶抑郁,脾主运化为气血生化之源,若情志不遂,肝血暗耗,肝体失养,肝气横逆犯脾。肝气郁结,形成气郁,“久郁则蒸热,郁久必生火。”故兼有热郁之证。此病机以肝郁化热为主,故治以疏肝行气,清热凉血为主兼以养心安神。方中柴胡疏肝解郁,使肝气条达为君;白芍滋阴柔肝,当归养血活血,二味相合,养肝体以助肝用,兼制柴胡疏泄太过为臣药;白术、甘草健脾益气,使运化有权,营血生化有源,薄荷助柴胡疏肝而散郁热,共为佐药;甘草调和诸药,兼为使药。肝郁气滞较重者加制香附、郁金、玫瑰花以行气解郁;肝郁化火者加丹皮、栀子以清热泄火。诸药相合,可使肝用得复,肝体得养,脾运得健,肝脾协调。再者,李老师详知本患者有寐差症状,故加用养心安神,柔肝缓急之甘麦大枣汤,取小麦甘凉之性,养肝补心,除烦安神,配以甘温质润的大枣益气和中,共奏养心安神之功。纵观二诊处方,清养同施,看似简凡配合,却显用药精妙。

李遇春教授治疗疑难杂病用方经验

李遇春教授长期从事《金匮要略》以及针灸的临床与教学工作。对张仲景学说研究较多,临证时多在准确辨证的基础上使用“经方”,尽量做到“药随证变”、“有是证则用是药,添一证则添一药,易一证则易一药”。除此之外,还特别喜欢针灸,故临证时宜针则针,宜药则药,针药并用往往可使疗效大大提高。

李遇春老师虽擅用“经方”,但决不排斥各家,对古今中医各家均有涉猎,上溯汉唐,下至明清,乃及近、现代各家精华无不汲取之,熔“经方”、“时方”于一炉。

李遇春老师从事临床工作40余年,善治中医内伤杂病,疗效显著。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。以下介绍几首李老临床常用的验方以及心得体会,供大家临床参考。

一、清眩止呕汤

由生龙骨、生牡蛎、白术、泽泻、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、天麻、生姜、藿香组成。

本方适用于梅民埃病眩晕呕吐者。梅民埃病现代医学认为是由于内耳迷路水肿,平衡失调所致,属中医“眩晕”范畴。有关本病历代多有论述:《金匮要略》“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”,《济生方》亦主张“胖人停饮而眩”,《内经》认为“诸风掉眩,皆属于肝”。根据临床观察,本虚标实是眩晕发作之根本,脾虚生痰,痰饮内停,加之肝肾阴虚,肝阳上亢,阳亢风动,引动伏痰,痰湿内蕴,痰浊蒙蔽清阳而致本病。脾虚为本;湿痰壅遏,肝风上扰为标。

本方由泽泻汤合半夏白术天麻汤加减而成。泽泻汤方出《金匮要略·痰饮咳嗽病》,主治支饮冒眩证。冒眩,即头昏目眩。泽泻汤证的“苦冒眩”,言其头目冒眩之苦,有莫可言状之意,它异于普通的头目眩晕症状。这和梅民埃病的临床表现十分相似。泽泻汤药仅两味,由泽泻、白术组成,但功效甚捷。方内泽泻甘淡性寒,直达膀胱,利水渗湿且不伤阴;白术健脾燥湿,运化水湿;二药合用,使水湿浊阴之邪下降,清阳得清而病自解。清人林礼丰认为:“心者阳中之阳,头者诸阳之会。人之有阳气,犹天之有日也。天以日而光明,犹人之阳气会于头,而目能明视也。夫心下有支饮,则饮邪上蒙于心,心阳被遏,不能上会于巅,故有头冒目眩之病,……故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能利水。一茎直上,能从下而上,同气相求,领水饮之气以下走。然犹恐水气下而复上,故用白术之甘温,崇土制水者以堵之,犹治水者之必筑防也。”他的话反映了泽泻汤证的病机和治疗的意义。半夏白术天麻汤出自《医学心语》,其功效为燥湿化痰,平肝熄风。方用半夏燥湿化痰,天麻熄风止眩,二药合用为君药,为治风痰眩晕之要药,故《脾胃论》谓:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除。”辅以白术、茯苓、陈皮、健脾祛湿;生姜、甘草调和脾胃;藿香芳香化浊,开胃止呕,《本草图经》云:“治脾胃吐逆,为最要之药。”生龙牡镇静安神、平肝潜阳。全方配伍得当,共奏健脾利湿,化痰定眩之功,对消除迷路水肿有明显效果,协助恢复正常平衡,标本兼顾,在临床中取得较好的疗效。如舌红少苔乏津者,加黄连,疗效更佳。

二、养血生发汤

由当归、川芎、白芍、熟地、菊花、桑叶、黑芝麻、桑椹子、制首乌、黄芪、肉苁蓉组成。

本方适用于血虚风燥脱发者。脱发,俗称“鬼剃头”、“油头风”,《内经》称“发堕”,临床上以头发大片脱落和稀疏为主要表现,部分患者伴有眉毛、胡须的脱落。为临床常见病症,虽对生命无威胁,但对患者的外部形象却可产生巨大影响,尤其常使中青年患者背负巨大的心理负担。

中医学认为,“发为血之余”,发的生长赖血以养,但发的生机根源为肾,“肾藏精,精化血,精血旺盛,则毛发粗壮润泽,故有“肾,其华在发”之说,所以头发的生长与脱落,润泽与枯槁,常能反映肾精的盛衰。同样,肾精的盛衰也可影响头发的生长,故临床所见的脱发等与毛发有关的病症,常与肾精有关。又肝藏血,肾藏精,精血皆由水谷之精化生和充养,且能相互滋生,故有“肝肾同源”之说,二者常互相影响,故肝肾精血不足可致脱发。另一方面,肝肾之精血欲上输头部,濡养毛发,还需依靠气的作用。“气为血之帅”,“气行则血行,气畅则血运”,“肺主一身之气”,所以肺为精血正常输布的“动力器官”。只有气机正常,精血才能正常输布。如果气的升降出入受到了阻碍,如痰浊、瘀血等病理产物阻滞了气机,抑或肺脏无力鼓舞气机正常运行,则肝肾之精血不得上输头部,头发失却濡养,从而导致脱发的产生。因此脱发与气、血、肝、肾密切相关。

本方以四物汤补血调血;黑芝麻、桑椹子、制首乌滋补肝肾,乌须生发;黄芪、肉苁蓉温阳益气;桑叶、菊花疏风散热。全方补泻兼施,标本兼顾,共奏滋补肝肾,益气养血,祛风生发之功。

三、治咳三合汤

由炙麻黄、杏仁、炙甘草、生石膏、炙桑皮、地骨皮、芦根、生苡仁、冬瓜子、桃仁组成。

本方由麻杏石甘汤、泻白散、千金苇茎汤三方加减而成,主治咳嗽属肺气不宣,痰热不清者,故名治咳三合汤。肺为五脏华盖,主一身之大气,肺气清肃,则整体气顺,如若痰热壅肺,肺气不宣,则气滞咳嗽,甚则喘促,肤热渴饮随之而生。肺与心脏行气血之交换,气郁血病亦生,胸闷胸痛,咯痰黄稠或带血。方中麻黄辛温,气味轻清,功能彻上彻下,彻内彻外,故在里则使精血津液流通,在表则骨节肌肉不闭,在上则咳逆头痛皆除,在下则癥瘕坚积悉破,故倚之为君;临床很多大夫畏麻黄如虎,认为其发汗峻猛,患者难以耐受,往往舍弃不用。其实在《伤寒论》中,麻黄都是去节用的,为什么去节呢?因为麻黄是发汗的,麻黄节是止汗的,不去节影响麻黄的宣发作用。而现在药房所用麻黄都是不去节的,这就大大制约了麻黄的宣发作用。余在临床麻黄经常用10~15克未见不良反应。

石膏辛寒,清泄肺热。麻黄得石膏寒凉之制,则其功专于宣肺平喘,而不在解表发热;石膏得麻黄,则其功长于清泄肺热。二药的用量,临床须注意,石膏必须大量,通常是麻黄的5~10倍,并可根据肺气郁滞及邪热之轻重程度,调节其药量比例。芦根清泄肺热,生津止渴;冬瓜子、薏苡仁清化痰热,排脓解毒;桑白皮泻肺中实火,除痰止嗽;地骨皮泻肺中伏火,凉血退热;上药共为臣药。佐以杏仁降气,以助麻黄止咳平喘;桃仁活血逐瘀;炙甘草为使,往来各药之间,调和诸药。诸药配伍,有清热宣肺,化痰逐瘀之功。调经消肿汤由当归、川芎、地黄、芍药、泽兰、益母草、白术、泽泻、茯苓组成。本方适用于妇女水肿、月经不调因内分泌紊乱者,其主要病机是肝虚血少,脾虚湿停。临床可见月经不调,面唇少华,眩晕耳鸣,腹痛绵绵或拘急而痛,纳呆食少,带下清稀,面浮肢肿,泄泻或小便不利,舌质淡,脉弦等证。肝虚气郁则血滞,脾虚气弱则湿生。《金匮要略》有“经为血,血不利则为水”之言,“血不利”在妇人多有月经方面的异常,或痛经,或月经前期、后期,或月经过多、过少,或崩漏,闭经等。“血不利则为水”的“水”字是泛指广义的水气病。方中四物汤养血活血调经;泽兰、益母草行血利水;白术、茯苓、泽泻健脾利湿。全方具有养血疏肝,健脾利湿之功,使肝血足而气条达,脾运健而湿邪除,肝脾调和则诸证自愈,乃血水同调之良方。

辨痰选方治咳喘

“痰”是咳喘患者主要的病理产物,我们常依“痰”的色、质、量来辨咳喘的寒、热及痰、饮。一般来说,色白为寒,色黄为热;稠厚属痰,清稀量多属饮。小青龙汤、麻杏石甘汤、《千金》苇茎汤、清燥救肺汤等是我们熟知的临床常用治咳喘的名方,如用之得当,往往有桴鼓之效。然如何把握,又当悉心体会。如能将“痰”与“方”对应起来,则使咳喘的辨证简捷,用方贴切。余据前人经验及导师李遇春教授的体会,辨痰用以上几方治咳喘,每多效验。

痰黄,量少易咯者,麻杏石甘汤加减。痰黄而量少易咯,为肺热炼液为痰之症,并无痰湿内壅,亦非燥邪入侵,故以麻杏石甘汤清散肺热为主。

典型病例:张某,女,45岁,感冒咳嗽1周,自服感冒药及抗生素治疗,未见显效,症状反而加重。现发热,咳喘气促,喉间痰鸣,痰黄量少易咯,2天未解大便,苔薄白,脉浮数。据其痰黄量少肺热咳喘之证,方用:麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、葶苈子各10克,石膏(先下)、鱼腥草各30克,大青叶15克、大黄、生甘草各6克,日1剂。3剂后喘促发热皆退,减葶苈子、大黄,继服3剂以收功。

按:麻杏石甘汤以清散肺热、止咳平喘为功,再加黄芩、桑白皮助清肺之力。肺热炽,易郁而成毒,故用鱼腥草、大青叶清热解毒;便秘,用大黄通便泻热;喘促甚,又加葶苈子以助平喘。

痰黄稠,量多者,《千金》苇茎汤加减。痰黄稠量多,说明肺中痰热壅盛,可以苇茎汤利湿排痰,清泻肺热。至于咯吐铁锈色痰或脓血痰用苇茎汤乃为常法。

典型病例:赵某,男,48岁,咳喘痰鸣,1年发作数次,易于冬、春季发。此次因外感引发咳喘又1周,痰黄稠、量多,胸闷心烦,舌红,苔黄厚,脉滑数。据其痰黄稠量多痰热壅肺之证,方用:芦根、苡仁、冬瓜子、鱼腥草、瓜蒌各30克,桃仁、杏仁、莱菔子、半夏、生甘草各10克,桑白皮、黄芩、大青叶各15克,黄连、全蝎各6克,日1剂,6剂后喘止痰少,胸闷心烦除,改为桑菊饮调理。随访2个月未发。