（三）建立和完善对多重耐药菌的监测
加强对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等大多数革兰阴性菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）［如产Ⅰ型新德里金属β 内酰胺酶（NDM 1）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌］；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR‐AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR PA）、多重耐药结核分枝杆菌等常见多重耐药菌的目标性监测，逐步建立和完善主动筛查制度，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者（包括长期收治ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管插管、留置导尿管、引流管的患者以及合并慢性基础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。对于确诊或高度疑似多重耐药菌感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80%以上。
临床微生物室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。
三、医务人员职业卫生安全防护
（一）标准预防
1.标准预防定义认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，接触上述物质者，必须采取防护措施。
2.标准预防的基本特点既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性的传播，既要防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
3.标准预防的内容
（1）操作过程中尽可能应用非接触技术，接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜和污染物品时戴手套，衣服或脸部可能被污染时应穿隔离衣、戴口罩和眼罩。
（2）接触感染物品后立即洗手，脱手套后立即洗手。
（3）处理所有尖锐物品时，注意安全操作防针刺伤。
（4）及时清洁和消毒感染物品的溅出物；环境被血液或其他体液污染后用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
（5）被感染性物质污染后的病人器械、用品、被服应进行适当处置如焚烧或高压灭菌。
4.在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径的传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
5.传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
隔离房间应有隔离标志，并限制人员的出入。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。
6.与经接触传播疾病（如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染）的患者接触，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。
（二）经呼吸道传播疾病的预防
经呼吸道传播的疾病主要有严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）、禽流感、肺结核、流感、流脑、百日咳、流腮、麻疹、风疹等，遵循早发现、早诊断、早隔离、早治疗的原则，主要采取以下预防措施：
1.单间隔离，无条件时采取同病种收治。
2.选择通风条件良好的病房为隔离病房，无条件时采用机械通风或空气消毒。
3.医务人员在进行诊疗护理时，严格执行标准预防措施，特别强调口罩的选择和正确使用。在患者病情允许下，应要求患者佩戴口罩。
4.找出经飞沫传播的疾病（如SARS、甲流）患者，佩戴外科口罩；找出经空气传播的疾病（如结核）患者，佩戴医用防护口罩。
5.接触呼吸道分泌物后，以及不同部位操作治疗、护理前后均应进行洗手或手部的消毒，必要时戴手套进行操作，洗手采用非接触式的洗手装置。
（三）经血源传播疾病的预防
常见的经血液、体液传播的疾病有艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、EB病毒感染等。
对血液或体液采用普遍预防性措施：
1.当皮肤直接接触血源、血制品、体液时应戴手套。
2.当存在血液、体液飞溅可能时应戴防护眼罩和口罩或面罩，穿隔离衣。
3.严格执行《医务人员手卫生规范》。
4.正确处理锐器。
5.禁止在可能存在血液暴露的工作场所饮食、吸烟和化妆。
6.个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，感染物放在特定的区域进行清洁去污，被污染的衣物也要标明，以引起洗衣者的注意。
7.暴露后的处理
（1）若遇到意外，包括利器伤，应立即处理，使用流动水冲洗伤口，碘伏等消毒剂消毒。
（2）血液样品或废污水溅入眼内立即用生理盐水冲洗。
（3）向医院相关部门报告（院感科或预防保健科）并进行血清学病毒抗体或抗原检测的实时追踪，记录。
（4）暴露源为乙肝病毒，如具有乙肝免疫力（自身抗体阳性）可不予处理；如自身抗体阴性应注射单次剂量的高效价乙肝免疫球蛋白进行乙肝疫苗的主动免疫。
（5）暴露源为丙肝病毒，尚无疫苗预防，一般不作预防用药。
（6）暴露源为HIV，经专家评估后进行抗HIV病毒的预防性治疗一个月，并在暴露后4周、8周、12周、24周进行抗体检测。
（四）经消化道传播疾病的预防经消化道传播的疾病包括甲肝、戊肝、霍乱、菌痢、伤寒及幽门螺杆菌、轮状病毒感染等。
1.洗手是消化道传播疾病防护中最重要的措施。
2.应隔离病人，病人排泄物应消毒处理。
3.接触排泄物、呕吐物时戴手套。
（五）经接触传播疾病的预防
经接触传播的疾病有疱疹病毒、巨细胞病毒、角结合膜炎、多重耐药菌如耐甲氧西林金葡菌的携带与感染以及其他接触性疾病等，预防措施如下：
1.首选单间隔离，也可将同类多种耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间，不能将多种耐药菌感染或定植者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
2.应有明显隔离标志，尽可能减少人员进出。
3.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多种耐药菌感染患者或者定植患者的伤口，溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时穿隔离衣。近距离吸痰等操作时应戴防护眼镜、面罩。完成对多重耐菌药感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
4.每日严格进行病室的环境消毒。
5.严格执行手卫生是重要的预防措施。
四、医院感染暴发与处置
（一）医院感染暴发的确认与报告
病区发生3例及以上医院感染病例，在做好登记的同时，立即报告感染管理部（2h内）。
感染管理部在接到病区报告后，立即（2h内）到达现场了解情况，确定是否为医院感染。
若疑似医院感染暴发，则立即上报院领导，并启动应急预案。
经调查证实出现3例以上医院感染暴发或者5例以上疑似医院感染暴发时，医院应12h内上报上级卫生行政主管部门。
县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24h内逐级上报至省级卫生行政部门。
省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24h内上报至卫生部。
①5例以上医院感染暴发。
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
（二）医院感染暴发的处置
医院感染管理部门接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。基本步骤如下：
1.确切定义和确定病例确切定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初确定的感染病例相核对。
2.流行病学调查对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。
3.标本收集对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时行脉冲场凝胶电泳（pulsed field gel electrophoresis，PFGE）以检测其同源性。
4.完成初步的调查找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查相关因素，进行统计分析，查找可能的危险因素。
5.采取应对措施在流行病学调查的基础上制定有效的应对措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接受新患者或关闭病房；并随时调查监测新发病例。
6.控制措施的执行和效果评估采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。
7.书写调查报告，总结经验，制定防范措施。
（三）医院感染暴发的预防
1.加强管理要依法加强医院感染的管理工作，包括建立和健全医院感染的管理体系，建立和健全医院感染预防的各项规章制度，按预防医院感染的要求设计医院的建筑和配置病室，加强对医护人员的教育，不断提高医院领导和医护人员预防医院感染发生的意识。
2.加强监测监测是医院感染暴发预防的重要常规措施，目的在于早期发现医院感染暴发的苗头或潜在可能性，以便及时采取相应预防措施，防止暴发的发生。医院感染监测一般包括对医院的消毒灭菌、各种医源性传播因素、各种常规预防措施的执行情况及医院感染发生率的监测。
3.提高医护人员的诊治水平及时、准确的诊断不仅可及时治愈病人，而且可减少用药的盲目性，减少不同病人分区的错误，从而减少院内交叉感染的机会。在治疗方面，主要是加强临床医生对抗菌药物知识的学习，认真遵守抗菌药物的应用原则，严格掌握其适应证，及时进行病原学检验和按药物敏感试验结果合理使用窄谱抗菌药物。因为抗菌药物的大量使用，使耐药菌不断寄生和变异，而且易导致病人机体发生正常菌群失调而引起内源性感染的发生。
4.其他具体措施①严格分诊制度；②加强对住院病人的管理，严格探视制度；③加强对医院消毒灭菌的质量控制与监督；④加强临床使用一次性无菌医疗用品的购入、使用和用后处理的管理；⑤健全隔离制度，病理产妇应有隔离间或隔离产床，原则上有传染病者应转至传染病室待产；病儿进隔离新生儿室或转儿科新生儿病房；流行期新生儿接触者应住专室观察至隔离期满；流行期应按隔离组、观察组和新产婴儿组进行分组护理，新生儿用物个人专用；护理每例新生儿前后一定要洗手或手消毒。
五、重点部位的医院感染预防与控制
（一）医院获得性肺炎（hospital‐acquired pneumonia，HAP）/呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的预防与控制
1.感染控制措施
（1）如无禁忌证，应将床头抬高30°～45°。
（2）对存在HAP 高危因素的患者，建议洗必泰漱口，每2～6h一次。
（3）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
（4）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
（5）提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg/dl。
（6）不应常规采用选择性消化道去污染（selective decontamination of the digestive tract，SDD）来预防HAP/VAP。
（7）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。
（8）对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。
（9）建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）做声门下分泌物引流。
（10）呼吸机螺纹管每病人或每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水倒流向患者气道。
（11）对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。
（12）正确进行呼吸机及相关配件的消毒：耐高温的物品，首选物理消毒或灭菌。不耐高温的物品，选择高水平消毒方法，如含氯消毒剂、2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸等浸泡消毒（也可选择环氧乙烷灭菌）。
（13）尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂，如西咪替丁和（或）制酸剂。
（14）对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时应戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。