第4章 内科病证（4） (2)
正如《本草正义》所云：“首乌，专入肝肾，补养真阴，……故能填益精气，具有阴阳平秘作用……”配泽泻、茵陈，清利下焦湿热。正如《本草蒙荃》对茵陈功能所云；“行滞、止痛、宽隔、化痰。”以大黄、决明子润肠通便，导滞泻浊。正如《神农本草经》云：大黄“……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”取生薏苡仁、生山楂，健脾渗湿，消食导滞；更用柴胡、炒枳实、郁金，行气解郁，升清降浊，有斡旋阴阳之妙。正如《本草求真》云：郁金“体轻气窜，其气先上行而微下达，凡有宿血凝积及有恶血不堪之物，先于上处而行其气，若使其郁、其气、其痰、其血在于膈上而难消者，须审宜温、宜凉，同于他味兼为调治之。”全方补而不腻，固而不涩，行而不散，共奏滋阴降火、行滞通脉、泻浊洁腑之效。
（加减） 偏于肝肾阴虚、肝阳上亢，症见眩晕明显者，加桑寄生、生赭石各30g；偏于脾胃失健，症见脘腹痞闷，倦怠乏力者，去金樱子，加黄芪30g，茯苓15g，炒莱菔子12g；偏于经脉瘀阻，症见肢体麻木、疼痛者，去金樱子，加丹参、炒桑枝各30g，桃仁、路路通各12g；偏于肝肾不足，目失濡养，症见视物昏花者，加茺蔚子、青葙子、杭菊花各12g。
（验案） 李某，男，48岁，1983年5月24日门诊。眩晕、胸痛10余年。经服烟酸肌醇醇片、降压灵、维生素C、芦丁等3个月余，疗效不明显。就诊前7天，因劳累诱发左胸发紧，胸痹如掣，彻背连项，心悸，头痛，不寐，多梦，纳少，便秘，溲赤。查见舌红、苔薄白，脉弦细，血压18.7／12kPa；心电图示电轴左倾，慢性冠状动脉供血不足；血胆固醇6.8mmol／L，三酰甘油3.2mmol／L，脂蛋白636mg%。西医诊断为高脂血症、冠心病。本例为阴液亏虚，筋脉失养，痰血阻络所致之眩晕、胸痹证，治当滋阴降火，通脉泻浊。予降脂通脉饮，去生薏苡仁，加桃仁12g。服药25剂，诸症基本消失，惟午后微有头晕，耳鸣，脉弦，血压15.7／10kPa，血胆固醇5.7mmol／L，三酰甘油1.5mmol／L。脂蛋白304mg％；心电图较前好转。上方去酒大黄，隔日1剂，以巩固疗效。
（按语） 临证应用时当随症加减，灵活变化。除如前所述的加减变化外，特别是对舌淡红、苔白厚腻者（根据本方统计，出现者较少，且疗效亦差），应酌减方中清热、滋阴之品，适当加入温散健脾之药，以期收到更好的效果。
本方主要药物（如何首乌、金樱子、决明子）用量偏大，一般当用至18～30g，以患者服后大便微泻（日2次）为度，故应随时调整方中酒大黄的用量。若患者服第1剂药时即出现腹痛或腹泻，可不减药量，因多数患者继续服药后，腹痛或腹泻可自行消失，大便转为稍稀，日2次；若腹痛腹泻不减者，当减酒大黄用量。另外，个别患者在服药过程中可能出现血脂升高的现象（多在第2个疗程之后出现），但继续服药后，一般会逐渐降低，并不影响疗效。
鉴定一种降脂药或一张降脂方时，不仅要看其降脂作用的强弱，还应观察其软化血管，预防由动脉粥样硬化所引起的疾病作用的大小。本方设计时是兼顾了上述两方面作用的。经临床验证，本方有良好的降脂作用，且对改善心电图、心功能、血压、舌象、脉象以及自觉症状，均有较好的作用。
（方源） 《临证经验荟萃》
重症乙型脑炎——蝎龙蜈钩汤（茹十眉方）
（组成） 全蝎末9g，地龙12g，蜈蚣2条（研末灌服），钩藤30g，葛根9g，大青叶30g，板蓝根30g，七叶一枝花20g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 清热解毒，开窍息风。主治重症乙型脑炎。
（方解） 方中重用全蝎与钩藤，合地龙、蜈蚣以搜风镇痉，平其角弓反张；大青叶、板蓝根凉血热、解疫毒；七叶一枝花清热解毒，又取其苦寒泄降之意，达平肝息风之功；葛根解肌发散。
（验案） 姜姓小儿，患流行性乙型脑炎，高热不退，呕吐项强，继而昏迷不醒，牙关紧闭，抽搐频繁，角弓反张。脉弦数，舌红绛。证属暑热疫病之邪燔炽，闭窍动风。急服上方2剂，药后高热抽搐即解，续治10周而愈。
（按语） 茹氏治疑难病证、急症及神经系统疾病，喜用虫类药物。乙型脑炎高热抽搐，首推蝎，取蝎尾研末吞（灌）服尤佳，病情缓解后改用全蝎。用蝎治病，全取其毒，并以不渍漂为好，盖蝎经盐水渍、清水漂后毒性减低，势必影响疗效。茹氏积多年经验表明，服大量全蝎后，除个别患者出现皮肤溃烂外，未见有其他严重中毒反应。若见皮肤溃者，用忍冬藤、绿豆衣、生甘草煎汤服之，2～3剂可解。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
中风先兆——清脑通络汤（张学文方）
（组成） 草决明30g，川芎12g，赤芍10g，山楂15g，丹参15g，磁石30g，（先煎），菊花12g，葛根15g，地龙10g，豨莶草30g，川牛膝15g，水蛭6g。
（用法） 水煎服，每日1剂，水煎分2次服。
（功效主治） 清脑降压，活血通络。中风先兆症（小中风），症见头痛，头昏，眩晕，耳鸣，肢体麻木，手足逐渐不利，疲乏无力，舌质淡紫，舌下脉络瘀阻，脉弦细等。
（方解） 草决明、菊花清肝脑之热，水蛭、赤芍、川芎、山楂、丹参化心脑之瘀，磁石平肝阳之亢，川牛膝补肝肾之虚，地龙、豨莶草通络降压，且草决明和山楂可以降血脂，以软化血管。
（加减） 肝肾不足加山茱萸、杜仲、桑寄生，语言迟钝者加胆南星、菖蒲、郁金、天竺黄，胸闷胸痛者加瓜蒌、薤白、三七；肢体不利者加鸡血藤、威灵仙。
（按语） 清脑通络汤是多年临床总结出来的针对临床常见的中风先兆症（俗称小中风）的经验方。高血压是危害人民身体健康的主要杀手，其形成有一个较长的发展过程，早期以头昏眩晕、肢麻舌麻、血压升高或上下波动、血脂增高等为主要特征。早期预防和治疗对减少脑出血的发生有十分重要的意义，因此，我们针对早期病机肝热血瘀拟定的清脑通络汤，应用于临床取得较满意的疗效。“高冠心”是临床常见疾病，此方加上瓜蒌、薤白、三七等，也可以运用于既有高血压又有冠心病的患者。
（方源） 《疑难病证治》
中风——复脑愈风汤（高辉远方）
（组成） 生黄芪20g，赤芍、防风、当归、川芎、地龙、红花、石菖蒲、远志各10g，络石藤15g，胆南星8g，全蝎5g。
（用法） 每日1剂，水煎服，30天为1疗程。
（功效主治） 益气活血，祛风化痰。用于中风引起的半身不遂，肢痿不用，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩，舌淡暗、苔薄白，脉虚弱，证属气虚血滞，痰瘀阻络者。
（方解） 本方为王清任黄芪赤风汤合补阳还五汤化裁而成。方中重用生黄芪，大补元气而起废痿，使气旺血行，祛瘀而不伤正，为方中主药；气虚而致血瘀，风痰留阻经络，形成本虚标实，单补气则血瘀不祛，风痰难除。所以辅以当归、赤芍、川芎、红花以和营活血化瘀，全蝎、胆南星以祛除风痰；石菖蒲、远志芳香辛烈，则为化痰开窍之上品，且川芎为血中之气药，走而不守，上行头顶，能使化痰祛瘀，诸药直达病所；地龙、防风、络石藤以祛风通络行滞，以利于恢复上下肢体之功能。全方补气化瘀，祛痰通络，清脑活肢，其风乃愈，故名曰复脑愈风汤。
（加减） 若口眼歪斜加僵蚕、白附子、羌活；血压偏高者减黄芪量，再加钩藤、菊花、珍珠母；病肢浮肿加薏苡仁、连皮茯苓、防己；肢体强痉屈伸不利者加木瓜、白芍、桑枝；下肢瘫软无力者加牛膝、狗脊、续断；病情偏寒者加桂枝：有阴伤者酌加玉竹、生地黄、白薇。
（验案） 王某，男，52岁，干部，1991年9月13日就诊。素有高血压病史10余年。发现右侧肢体活动障碍51天，曾在当地医院CT检查；脑出血吸收甚少，不除外脑梗死。虽经用甘露醇、肌苷、脑活素及曲克芦丁等药物治疗，但未见好转，特求诊高教授。症见偏瘫步态，口角左歪，右侧鼻唇沟变浅.右侧肢体无力及走路足趾擦地。右半身麻木，活动不灵，头晕不适，言语謇涩，二便尚调，舌淡暗、苔薄腻，脉细涩。证属气虚血瘀，风痰阻络之候，自拟复脑愈风汤加减，以益气活血，祛风化痰。处方：生黄芪15g，赤芍、防风、钩藤、石菖蒲、远志、红花、羌活、荷叶各10g，胆南星8g，全蝎、炙甘草各5g。连服12剂药后，头晕、右半身麻木无力明显减轻，口眼歪斜好转，纳食、睡眠均有改善，舌苔转薄，原方去钩藤、远志、荷叶，加川芎、地龙、桑枝各10g，又投药30余剂，肢体活动基本正常，步履尚稳，言语较前清晰，而自动出院。
（方源） 《中风病中医特色诊疗》
中风——三七贝母汤（李仲愚方）
（组成） 三七粉、川贝母粉各10g（冲服），白茅根、藕节各30g。
（功效主治） 消瘀止血，利水降脑压。用于中风急性期。
（方解） 三七化瘀止血，化死血、消瘀血，不伤新血，具有止血与活血化瘀双重调理作用，对缺血性中风、出血性中风均适用；川贝母清热化痰，可除痰瘀所化之热痰、瘀热，痰消则可改善脑循环，降低颅内压；白茅根具双重作用，既可利尿降低颅内压.又可止血、消瘀血。藕节为化瘀止血之良药。全方止血化瘀，止血无凝血之碍，化瘀无动血之嫌，利水而不伤阴，适用于各种缺血性、出血性中风。
（加减） 中脏腑而见神昏，可加用开窍药如草决明、青葙子、夏枯草、菊花、僵蚕、钩藤等。中脏腑兼见脱证，可加入附片、干姜以固脱。元气暴脱应加入人参。清醒之后，可适当加入破血逐瘀之品，如姜黄、鸡血藤、牡丹皮、桃仁、血竭、琥珀等。其中，琥珀活血消瘀力量较强，是化瘀血块的好药。
（验案） 孙某，男，61岁，急性脑梗死（大面积）1天余入院，意识模糊，双瞳结膜水肿。面色潮红，喉间痰鸣，舌尖红.苔黄厚腻，大便秘结，小便正常。左侧偏瘫，肌力0级。此为中风急性期，痰瘀夹肝风化火。当涤痰消瘀，清肝泻火。予三七粉、贝母粉各10g冲服，藕节、白茅根各30g，草决明、夏枯草、竹茹、天竺黄各15g，酒大黄10g后下，煎服。服上方3剂后，病人意识转清醒，大便通畅，球结膜水肿消失，喉间痰鸣减少。该方以三七贝母汤为主方，加竹茹、天竺黄增强化痰之力，草决明、夏枯草增开窍之功，并以酒大黄通腑活血。该病人以后经调理恢复较好。
（按语） 中风急性期以临床表现之病情轻重。中医传统上分为中经络和中脏腑。前者突发半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或偏身麻木；后者则兼见神昏与半身不遂。李老认为，无论中经络或中脏腑，按病因而论，则不外缺血性中风和出血性中风两类，均应以消瘀止血、利水降脑压为治疗大法。
（方源） 《中风病中医特色诊疗》