第18章 儿科病证 (3)
（验案） 陈某，男，1.5岁，1988年4月12日初诊。患儿生后体健，诊前3个月起病，症见憋气，每于哭喊之后发作，1日3～5次，每次持续1～2分钟，历次发作均有呼吸暂停，面色青灰，时甚苍白，神识不清，缓解后除有涎沫外，未见其他异常，病后乳食、睡眠、大小便均正常。曾用抗痛、镇静、安神、补钙等治疗未见好转，检查：神乏面白，唇淡，舌质淡，苔白薄，心、肺、腹部未见异常，脉缓，指纹淡，脑电未见异常。中医诊断为气厥，西医诊断为屏气发作综合征。此乃气郁血瘀而致，治拟调气理血，行气活血，开郁降逆。药用：当归5g，远志5g，郁金5g，白芍5g，麦冬5g，百合5g，丹参5g，水煎服，每日1剂。服药后2天停止发作。治疗8天，虽有哭喊，但未见发作，遂继服药12天以巩固疗效。随访4个月未再复发，依此治疗26例患儿，男多于女，均为2岁内婴儿，短者数日，长者1个月，均获痊愈。
（按语） 治疗26例2岁以下小儿气厥证，疗程不一，但均获痊愈。气厥由情志因素引起者较多，故在药物治疗的同时宜教育、引导小儿调节情绪，稳定情志，尽量避免能够引起小儿生气而哭喊的不利因素。又气厥实证久之可转化为气滞血瘀证，故方中除养阴安神、开窍等治标之药外，较多应用行气、活血、化瘀药物。所以，气厥反复发作，适当增加活血化瘀药物，可提高疗效。
（方源） 阎应录，夏光欣.王烈教授治疗小儿屏气发作的经验.吉林中医药，1993（4）：9
小儿惊风——镇惊汤（孙一民方）
（组成） 钩藤5g，薄荷、蝉蜕各1.5g，僵蚕3g，苇根9g，地龙3g，天竺黄、茯神各5g，琥珀1g。
（用法） 水煎服。1岁小儿用量。
（功效主治） 清热息风，镇惊安神。小儿惊风。惊战，抽搐，烦躁，睡眠不宁。
（方解） 方中钩藤清热平肝，息风镇痉，用于肝风抽搐，有明显的镇静作用；薄荷、蝉蜕散风热，定惊；僵蚕息风解痉；地龙清热解痉；天竺黄清热化痰、安神定惊；茯神、琥珀镇惊安神；苇根清热生津。
（按语） 小儿神经脆弱，应付刺激性能不强，如遇突然声响或其他动物的惊吓后，神经易于紧张，症状表现惊战或抽搐，神不安宁，用定惊安神法，使神安惊除，则惊战抽搐可愈。
（方源） 《临证医案医方》
抽动秽语综合征——肝风方（宣桂琪方）
（组成） 杭白芍6g，炙鳖甲10g，蝉蜕10g，钩藤30g，辰茯神10g，生龙齿10g（先煎），磁石30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），天麻6g，石菖蒲6g，益智仁10g，地龙10g，秦艽6g，防风6g。
（功效主治） 养阴平肝、镇静祛风、涤痰通络。用于抽动秽语综合征。
（方解） 宣师认为本病以面部肌肉不自主抖动为主症，根据《内经》病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”，将其列入“肝风”范畴。由于小儿“肝常有余”，故临床患儿大多具有脾气倔强、急躁易怒、睡眠不安、盗汗、大便干结等阴虚火旺症状；肝体阴而用阳，阴虚阳亢、肝风内动则出现抽搐等“风胜则动”的病理现象；肝主风，风善行而数变，故抽搐部位多变；“高巅之上，唯风可到”，故多出现眨眼、耸鼻、呶嘴、歪颈、点头、做鬼脸等头面肌肉的抽动；因小儿“脾常不足”且“脾为生痰之源”，致水湿潴留，聚液为痰，痰气互结，上扰咽喉，故见痰多、喉间发出奇特叫声等症；心神受损，形神失统，故见心烦易怒、易惊、夜寐不安或入寐多梦等症。宣师认为，抽动秽语综合征的病位主要在肝，与心脾有关。基本病理因素以风、火、痰、虚为主，病机属虚实夹杂。治疗应按照“肝风”辨证施治，主要采用养阴平肝、镇静祛风、涤痰通络的治法。全方用白芍、炙鳖甲养阴平肝，龙齿、茯神、磁石、生龙牡镇静祛痰，天麻、钩藤、蝉蜕、地龙平肝息风，石菖蒲、益智仁益智开窍，秦艽、防风祛外风。
（加减） 肝火旺盛，加焦山栀子；抽动甚者，加全蝎等虫类药息风；智力下降，重用益智仁，酌加五味子；痰热内扰、睡眠不安，加炙远志、重用辰茯神或合用甘麦大枣汤；肝气郁结，加广郁金、柴胡；喉间异声，加天竺黄、山豆根、玄参化痰利咽；有外伤史及出生缺氧史，加丹参、桃仁、郁金活血化瘀。又由于本病为不自主多发性抽搐，临床表现多样，因而还应根据抽动的不同部位使用引经药，如头部抽动用葛根、天麻，眨眼明显加桑叶、白菊花，鼻抽动加辛荑花、苍耳子，腹肌抽动可用白芍、甘草酸甘缓急，四肢抽动加桑枝、桂枝、鸡血藤祛肢末之风。
（验案） 丁某，男，13岁。2000年7月29日初诊。患儿1996年开始出现眨眼、点头、呶嘴、耸鼻、肩胛抽动等症状，曾作脑电图、CT检查均正常。先后服用西药氟哌啶醇、苯海索2年余，而疾病反复不愈。刻诊见：两眼频眨，并有耸鼻、点头、呶嘴、两肩胛抽动，有时喉间发出怪声。上课注意力不集中，学习成绩中等。平时容易出现口腔溃疡、鼻衄、唇周潮红。舌质红、苔薄白，脉弦细。诊断为抽动秽语综合征。此属阴虚阳亢、肝风内动。治拟养阴平肝、祛风安神。处方：白芍10g，天麻6g，丹参6g，生石决明15g（先煎），生龙齿10g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），钩藤30g，蝉蜕10g，炙远志6g，石菖蒲5g，郁金6g，防风6g，秦艽6g，地龙10g。用法：水煎，每日1剂，早晚分2次服。服药2个月后，患儿抽动好转，守法施治4个月，诸症痊愈。
（按语） 本病可因心理紧张、精神创伤等所致，或因外感风邪、寒冷刺激、眼咽疾病而诱发。患儿除出现多发性抽动外，亦可出现。①行为异常：易激怒、冲动不能自控，打架斗殴；②思维异常：注意力不集中，上课多动，学习成绩时好时坏或很差，写字计数易出错；③人格障碍：自卑、骂人、随便吐痰。如果患儿伴有行为、思维异常或人格障碍，这就需要家长、老师和亲朋好友给予理解和帮助。为此，宣师特别重视调护，嘱咐家长不要给孩子施加压力，要善于说服，少打骂。生活上避免寒冷刺激，不要在过冷的江河中游泳，忌冷饮，少看电视，回避紧张刺激场面。同时鼓励患儿参加适当的体育运动，通过运动进行调节。这样既能巩固疗效，又可避免病情复发，从而减轻患儿的精神压力，使疾病痊愈。本病病程较长，且易复发，治疗应坚持用药，一般为2个月～2年。
（方源） 龚人爱.宣桂琪治疗抽动秽语综合征经验撷萃.江苏中医药，2004，25（5）：8
肠虫证——乌梅汤加减方（张士卿方）
（组成） 乌梅10g，川花椒3g，细辛3g，使君子10g，槟榔6g，党参6g，当归6g，川楝子10g，胡黄连3g，黄柏6g，白芍15g，鸡内金10g，炙甘草6g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g。
（功效主治） 用于肠虫证。
（方解） 仲景用此方主要是治疗因上热下寒，蛔虫内扰所致的蛔厥症。张教授师古而不泥古，强调“虫当化之”，常在“乌梅丸”原方基础上改丸为汤加减化裁，取原方安蛔之功，并适当加以健运脾胃之药，做到标本兼治。张教授常强调小儿脏腑娇嫩，形气未充，尤以脾常不足为生理特点，指出在化虫之中及化虫之后，皆宜调补脾胃，于症状减轻后予异功散加减继服之，以杜虫之复生。方中乌梅、白芍之酸能柔肝缓急，酸能安蛔，使蛔静而痛止，与川楝子相助以定痛；蛔动因于胃热肠寒，蜀椒、细辛味辛性温，辛可伏蛔，温能温脏驱寒；胡黄连、黄柏味苦性寒，苦能下蛔，寒能清胃热；使君子、槟榔助乌梅化虫之功；党参、当归益气健脾；鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽和胃运脾；甘草调和诸药。全方共奏寒热并用，虚实并治；酸辛苦甘，刚柔相济；辛开苦降，土木双调之功用。
（加减） 如有不思饮食者，加太子参、茯苓、白术、陈皮、法半夏以健运脾胃；咳喘日久不愈者，加百部、杏仁以润肺止咳；体虚多汗者，加煅龙牡、浮小麦以敛汗止汗；大便干燥者，加瓜蒌以润肠通便；易干呕者，加砂仁以行气止呕；口疮、咽痛者，加牛蒡子、桔梗清热利咽；多梦者，加石菖蒲、郁金宁神清心。
（验案） 谢某，女，6岁，2006年11月10日以脐周腹痛3天就诊。2周前患儿因气候突变而患感冒，至今未痊愈，现脐腹时痛时止，仍咳嗽，纳谷不多，夜寐齿，喜俯卧。查体：面部白斑，白睛蓝斑，唇内粟状白点，心肺听诊正常，咽部略红，舌尖红，少苔。治以温脏安蛔，润肺止咳。处方：川花椒3g，乌梅10g，细辛3g，使君子10g，槟榔6g，党参6g，当归6g，川楝子10g，胡黄连3g，炒白芍15g，百部10g，延胡索10g，炙甘草6g，杏仁10g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g。4剂，水煎服，2剂后脐腹痛减轻，4剂后咳嗽较前好转，食欲增加。二诊：排出蛔虫2条，诸症消失，咳嗽痊愈，食纳可，续服2～3剂参苓白术散加减，使患儿脾胃两健，生化有源，气血渐运，生机盎然。
（方源） 刘婷，任学通.张士卿教授辨治小儿肠虫证经验.甘肃中医，2007，20（12）：14
疮疡——自拟四黄汤（张士觐方）
（组成） 大黄、黄芩、黄柏各15g，黄连5g，野菊花、蒲公英、金银花各30g。
（功效主治） 祛实邪，清热毒。用于婴幼儿各种化脓性皮炎、疮毒等。
（方解） 本方源于《证治准绳》，系四黄散去滑石、五倍子加野菊花、蒲公英、金银花衍化而来。四黄皆大寒之品，苦则燥湿，寒则清热。金银花、蒲公英、野菊花辛凉微苦，功擅解疮疡肿毒，伴四黄则疗效倍增。具有清热解毒、泻火燥湿、排脓消肿之功。张老谓：“小儿体属纯阳，阴本不足，卫表功能不固，抗病能力低弱，易为六淫外邪所侵，极易化热化脓。”自拟四黄汤加减用于婴幼儿各种化脓性皮炎、疮毒等疗效显著。且不经注射，无须口服，易于接受。以药液洗擦皮肤，容易吸收，通过腠理，转入体内，能起到祛实邪、清热毒之效。
（加减） 湿重者加土茯苓30g，热甚者加焦栀子20g，毒甚者加紫花地丁30g，痒甚者加白鲜皮20g。
（验案） 脓庖疮 患儿，男，2岁，1979年7月初诊。值炎热天气，患儿头面部、上肢胸腹有脓性疱疹，浸淫成片，高热烦躁，体温39.8℃（****）。经用抗生素无效遂来求诊。给“自拟四黄汤”加焦栀子20g，3剂。嘱煎汤洗擦皮肤。3天后复诊，身热已退，脓性疱疮消隐。续3剂，防复发。
急性化脓性皮炎 患儿，男，3岁，1977年7月初诊。患儿初起全身皮肤潮红，瘙痒难忍，不思饮食，夜不安寐，啼哭不休。数日后，部分感染化脓，脓水淋漓，湿淫衣襟，体温39.1℃（****）。经用中西药疗效甚微，即来门诊。处“自拟四黄汤”加白鲜皮15g，土茯苓20g，3剂，煎汤洗擦。复诊时据家长云：患儿当晚即能安睡，病情明显好转，体温降至正常。2剂后渐进饮食。再进3剂，以祛余邪。
（方源） 李笔怡.张士觐运用自拟四黄汤的临床经验.天津中医，1986（4）：18