第2章 内科病证（2） (4)
（方解） 方中鲜小蓟草凉血止血；白及为收敛性止血要药；参三七具有良好的止血作用，并兼有活血行瘀的功能，适用于各种出血；阿胶专长补血，善于止血，又能滋阴润肺，所以出血能止，血虚能补，肺燥能润，确为一味多向性调节的药物。小蓟汤的效能是虚者能补，实者能泻，出血能止，热者能清，诸药协同，相得益彰。本方可按白及90g，生蒲黄60g，参三七60g，蛤蚧60g，阿胶120g，鲜小蓟草90g（取汁拌入）比例，取所需的药量，共研细末，加上适量的赋形剂，制成药片。每片0.3g重，每日3次，每次口服5片。
（方源） 《内科名家姜春华学术经验集》
肺系感染——和解清化汤（黄吉赓方）
（组成） 柴胡30克，黄芩30克，沥半夏15克，金银花15克，连翘15克，桔梗9克，紫菀9克，冬瓜子15克，枳壳9克，生甘草9克。
（功效主治） 和解枢机，清化痰热，宣肃肺气，应用于肺系疾病的病毒或细菌感染，上感高热、温病等。
（方解） 《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”说明痰饮属性为寒。但先生说，在就诊患者中单纯寒证已不多见，往往感受风寒之邪久恋不去，风寒化热；或寒饮者复感风热等可出现“风热”“痰热”“寒热夹杂”等症状，甚则出现痰热壅肺，其表现为咳吐黏液浊痰或黄痰或脓痰为主，伴胸闷、胸痛，或伴发热、恶寒，口干欲饮，苔黄腻，舌质红，脉数或滑数。其病机为风热袭肺，痰热壅阻，枢机不利。先生云“病痰热者，当以凉药清之，和解清化为治”。此方乃由小柴胡汤合银翘散加减而成。方中取小柴胡汤和解枢机，因痰热较甚，邪实为主，故去孩儿参、姜、枣，合金银花、连翘清热解毒，宣肺透邪；桔梗、甘草、冬瓜子清肺祛痰排脓；枳壳理气宽胸；紫菀化痰止咳。
（加减） 先生根据症状轻重，而调节柴胡、黄芩、金银花、连翘、半夏的剂量。①若见体温38℃，或脉搏100／min，或白细胞10×109／L，中性白细胞＜80％，柴胡用量一般为15～30g，黄芩为15～30g，金银花为15g，连翘为15g。②若体温>38℃，或脉搏＞100／min，或白细胞＞10×109／L，中性白细胞＞85%，柴胡量可达30～90g，黄芩为30～45g，金银花30g，连翘30g，半夏为20～30g，也可在本方中再加银黄片4片，每日3次，穿心莲内酯片4片，每日3次。先生认为，对一般清热化痰或抗生素治疗后效不显者，选用重剂柴胡、黄芩、连翘，量在15～30g，甚者柴胡量可达每日120g，常可获效。在使用时配以半夏，既可化痰，又可监制其过凉之弊，此乃寒温并用之和法也。③对年龄大、体质差、精神差、脉率＞120／min、气急明显者，应及时采用中西医结合法救治，应用有效抗生素。④胸闷胸痛明显，加杏仁、桃仁、郁金、生薏苡仁、鲜芦根活血消痈排脓。⑤大便干结不畅，改枳实，加生大黄、厚朴以通腑清热。
（验案） 水某，男，45岁。反复咳痰史30余年，咯血史20年，近2个月来咳吐黄痰，伴腥臭味，曾在某院服中药治疗，效不显，近2周中用青霉素及林可霉素肌注后，黄痰稍减。刻诊：咳嗽，痰量每日50～100ml，色黄，黏稠不畅，气喘，胸闷较甚，纳欠佳，口干饮不多，大便正常，苔薄黄腻，质暗红，脉细滑（96／min），曾作检查示“支气管扩张”。中医诊断：肺痈（痰热壅肺），西医诊断：支气管扩张继发感染。辨证属痰热壅肺，清肃失司，治疗清化痰热，宣肃肺气。方拟和解清化汤加味。处方：柴胡30g，黄芩30g，竹沥、半夏各15g，金银花15g，连翘15g，冬瓜子15g，紫菀15g，枳壳9g，桔梗9g，生甘草9g，射干15g，炙麻黄3g，郁金10g，炙鸡内金10g，生谷芽、麦芽各15g。7剂。另：银黄片4片，每日3次，穿心莲内酯片3片，每日3次，停用抗生素。
二诊：服药5剂，咳痰减少，胸闷显减，咳痰10余日，色白黏，欠畅，气喘稍减，纳欠佳，口不干，大便偏烂，日行1次，畏风。苔薄黄腻，质暗红，脉细（84／min）。前法奏效，痰热渐化，继以清热化痰再进，因子病及母，故拟前法参入健脾化痰之品。处方：原方加孩儿参15g，白术15g，茯苓15g。7剂。中成药同上。
三诊：咳痰续减，咳痰4～5日，白黏，难咯，纳平，口微干，喜温饮，大便质烂，日一行，苔薄黄腻，质暗红，边有齿印，脉细（84／min）。脾虚之体，余邪未清。今予健脾化痰佐以清化。方拟健脾化痰汤加减。处方：太子参15g，白术15g，云茯苓15 g，甘草9g，陈皮10g，制半夏15g，紫菀15g，柴胡15g，黄芩15g，射干15g，炙麻黄3g，生薏苡仁、熟薏苡仁各15g，炮姜炭5g，焦山楂、神曲各15g。7剂。中成药同上。
按：30年来屡用多种抗菌药物及中药治疗，其效不显，因患者咳吐黄痰带有腥味，按痰热壅肺，投入大剂量清热化痰之剂，服和解清化汤加味，5日见效，1周胸闷显减，痰热渐化，2周获临床控制，转拟健脾为主调治。
（方源） 《授业传薪集：曙光名医临证经验荟萃》
肺脓肿——复方鱼桔汤（叶景华方）
（组成） 鱼腥草30g，桔梗15g，黄芩10g，黄连5g，金银花30g，甘草5g，象贝母10g，生薏苡仁30g，冬瓜子30g，桃仁10g。
（用法） 每剂煎2汁，1日2剂，分4次服，每3小时服1次。连续服至发热退，咳脓痰基本消失。X线检查肺部炎性病变大部分消散，空洞内液平消失。改为每日1剂，分2次服，服至肺部病变完全消散。
（功效主治） 清热解毒，祛痰排脓。主治肺脓肿，以及慢性支气管炎、支气管扩张继发感染而发热、咳嗽、胸痛、咳脓痰者。
（方解） 本方重用治肺痈的要药鱼腥草配以黄连、黄芩、金银花以清解蕴结于肺的热毒；重用桔梗，配以象贝母、桃仁、冬瓜子、生薏苡仁以祛痰化瘀排脓。
（加减） 高热不退者，另用黄连6g研末装胶囊，分4次吞服；大便秘结者，加生大黄10g；胸痛甚者，加广郁金10g，丝瓜络10g；咯血者，加侧柏叶30g，白及10g，黛蛤散30g；病程较长，年老体弱者或汗多，气短，脉细正气虚者，加黄芪30g，党参15g，合欢皮30g。
（验案） 陈某，女性46岁，农民。因发热、咳嗽、右侧胸痛半月而住院。入院前1个月起发热，近半月来发热增高，咳嗽胸痛，向左侧卧则咳痰量多，如泡沫样，咳甚则气促，汗多，纳呆，大小便尚可。曾用青霉素、磺胺及中药治疗无效。住院后体温39.2℃，右肺呼吸音减低，叩诊较浊，其他无异常。胸透右下肺有密度增深阴影。血象中白细胞10.4×109／L，中性0.96，淋巴0.04。血沉130mm／h。经用2种抗生素治疗1周，发热已渐退，但咳嗽仍甚、咳出大量脓痰。胸部X线片示右下肺脓疡，有透明区及液平，痰培养为金黄色葡萄球菌。乃改用复方鱼桔汤治疗。发热1个月余，咳嗽，右侧胸痛，咳痰如脓样，有时带血少许，咳甚则汗出。纳可，大小便无特殊，口不干。舌苔薄腻边尖红，脉数。按肺痈治疗，以清热解毒，祛痰排脓。
用鱼腥草30g，桔梗15g，生薏苡仁30g，冬瓜子30g，黄连3g，黄芩10g，金银花30g，甘草5g，象贝母10g，北沙参10g，鲜芦根30g。连续服药10剂热退，咳嗽明显减少，脓痰消失。但咽燥口干，鼻衄，舌边尖光红，苔薄，脉细数。胸部透视右肺炎症较前吸收，透明区尚存在，有少量液平。血象中白细胞减至2.4×109／L，中性0.57，淋巴0.45，血沉31mm／h。以前方出入，用北沙参12g，地骨皮15g，合欢皮30g，鱼腥草30g，金银花30g，甘草5g，冬瓜子15g，生薏苡仁15g，知母10g，白及10g，桔梗9g，黄芩9g。又服药11天，咳嗽已基本消失，胸痛除，口干亦减，舌苔薄尖较红，脉缓和较细。胸部X线复查，肺部炎症进一步吸收，透明区尚在。血象中白细胞4.0×109／L，中性0.62，淋巴0.35。原方带回7剂，出院后10天来复查，胸部X线检查肺部病灶已消失。
（方源） 《叶景华医技精选》
肺痨——保肺散（李聪甫方）
（组成） 北沙参12g，云茯苓9g，百合9g，肥玉竹9g，黑芝麻9g，炙紫菀9g，蒸百部9g，苦桔梗6g，广陈皮5g，粉甘草3g，薄荷叶2g。1剂量。
（用法） 将黑芝麻淘净炒香，其他药味烤燥，共研细末。每次服6g，每日服3次，米汁或白糖开水冲服。
（功效主治） 主治虚劳（肺结核）病，咳嗽吐血，或痰带血丝，头昏身倦，胸痛背胀，潮热自汗，喉燥咽干等症。
（方解） 本方的制定，是在“损其肺者益其气”和“劳者温之”的理论指导下组成的方剂。方中沙参、玉竹、百合、胡麻、甘草、茯苓以甘平益脾滋肺为主；辅以紫菀、百部、橘皮、桔梗等苦辛微温，温养肺气，助肺化痰；用少量薄荷辛凉以清咽喉，相辅相成，有“补土生金”的作用。据临证观察，肺痨病多属阴虚，方中虽具滋阴润肺之品，对于阴虚患者，加入怀山药、麦冬、天冬，疗效尤著。
（方源） 《李聪甫医论》
肺结核——治痨方（章叔赓方）
（组成） 桂枝30～60g，牡蛎30～60g，三棱、莪术各15～18g，桃仁、杏仁各12g，红花15g，红藤30～60g。
（功效主治） 通调营卫，流畅气血，软坚散结，祛瘀生新。主治肺结核病。
（方解） “痨瘵”的治法，《医学正传》指出：“一则杀虫以绝其本，一则补虚以复其元。”故采用标本兼顾、攻补兼施的治疗原则，自拟“治痨方”以活血通络，化瘀软坚为主，再辨证加味，同时配用抗结核的西药，以达到攻补兼施、扶正祛邪的目的。方中桂枝、桃仁、红花、三棱、莪术调气活血；牡蛎、夏枯草既能平肝滋阴，使桂枝不致温散太过，又能软坚散结，与上药共治肺结核病灶的气血凝滞；杏仁利气化痰，红藤清热解毒消肿，以治肺结核慢性炎症，协助诸药共同消散结核病灶。再加上调整机体脏腑阴阳的五味配伍药以扶助正气，增强机体的自然抗病力，达到攻补兼施、扶正祛邪的目的，使全身和局部凝滞的气血运行通畅，并利吸收杀菌的抗痨药物，促进病灶的吸收和空洞的愈合。本方的剂量较大，但安全无毒性，未见到不良的反应。
（加减） 肺气虚选黄芪、党参（或太子参、移山参）、山药、甘草、茯苓；肺阴虚选沙参、麦冬（或天冬）、玉竹、生地黄、阿胶；肺气阴虚选党参、五味子、麦冬、玉竹、甘草；肺脾两虚选党参、白术、山药、甘草、茯苓；肺虚肝旺选石决明、鳖甲、生地黄、白芍、山栀子；肺心两虚选龟甲、生地黄、酸枣仁（或远志）、麦冬、甘草；肺肾两虚选龟甲、熟地黄、何首乌、川续断、冬虫夏草；阴虚发热选银柴胡、白薇、地骨皮；吐血选茜草根、藕节、十灰丸；咳嗽重选川贝母、紫菀、款冬花；夹湿重者选二陈汤或平胃散等。
（验案） 某男，38岁。有慢性肺结核史6年，经过长期抗结核药物治疗疗效不显。经过8个月的中西医综合治疗后，病灶吸收2／3以上，肺活量比治疗前增大，表明肺功能有一定的改善。
（按语） 每一处方中，除了主方中9味药不变之外，随症选药都不超过5味，全方用药保持14味以内。
（方源） 《上海历代名医方技集成》