第4章 不孕症的诊断 (2)
神气不足是轻度失神的表现，常见于虚证患者，是正气不足的缘故。如精神不振，健忘，嗜睡，声低懒言，倦怠乏力，动作迟缓等，多属心脾两亏，或肾阳不足，以致神气不旺。神志异常包括烦躁不安，谵妄神昏，以及癫、狂、痫等精神失常的表现。
（2）望面色：面色白者多属气虚、阳虚；兼有面目虚浮者，多为夹痰湿；面色苍白者，多为急性大出血，或气血两虚；面色浮红而颧赤者多为肺肾阴虚或阴虚血热；面色微黄少泽者，多为血虚、脾虚；面色红润者，多为气血充盛，或血热；面色紫黯者，多为气滞、血瘀，或血寒；面色晦黯者，多为肾气虚、肾阳虚；兼目框黯黑者，多属肝肾亏损。
（3）望形态：身体形态的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的。主要包括望形体胖瘦、骨肉坚软、身体姿态、动作状态等。一般来说，身体强壮则外强，体内虚弱则外也弱。如体态肥胖多有痰湿或气虚，体形瘦弱多属阴虚火旺。女性成熟之年，月经来潮，胸廓、肩部、臀部丰满，乳房隆起，有腋毛、****生长，躯体有相应的高度，表现出女性特有的体态。否则，月经初潮来迟，或月经不潮，第二性征发育欠佳，多属肾气亏虚。妊娠之妇，乳房胀大，****乳晕着色，孕4个月后小腹膨隆，并逐月相应长大。若闭经4～5个月未显身形者，多属胎萎不长、死胎，或根本未孕。
（4）望舌苔：包括观察舌质、舌形和舌苔。舌为心之苗、为脾之外候，苔为胃气所生，因此，脏腑的盛衰、气血的虚实、病邪的深浅，都可以在舌质和舌苔上表现出来。
①望舌质：可以诊察脏腑精气的盛衰存亡，从而判断疾病的预后和转归。主要观察舌的颜色、形态的异常。舌淡白，多为虚寒之证；舌红，多属热证，若为久病之人，则多为阴虚；舌绛红，为内热深重或热入营血；舌淡白而胖，多为阳虚；舌瘦红而少津，则为阴虚；舌青紫，或有紫色斑点，多为血瘀之证。舌尖有芒刺，多为心火亢盛；舌边有芒刺，多为肝胆郁火；舌中有芒刺，则为胃肠热盛。
②望舌苔：观察舌苔的变化可以推断病情的变化，有助于了解病位的浅深，津液的存亡。包括望苔色和苔质。白苔为病邪在表，或为寒证，或为湿证；黄苔多主里证、热证，浅黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结；灰黑苔多指病重。病情轻者，舌苔多薄；病情较重，或内有积滞，则舌苔多厚。腻苔多为湿证的征象，白腻为寒湿，黄腻为湿热，腐腻为食积或痰浊内盛。镜面舌(舌无苔)则为阴亏枯竭之象。在望舌苔时，应注意假苔现象，即由于服药或食物等原因而在舌苔上染色，给人以一种假象，尤其是在舌苔与疾病不符时更需注意辨别是否为假苔。
（5）望性征：望乳房可以了解性征发育是否正常，通过观察两侧乳房是否对称，乳房隆起情况，****有无溢液，皮肤有无其他改变，可以粗略地了解第二性征是否发育成熟，再进行妇科检查，可以更清楚地了解女性发育状况，对于女性不孕(育)症的诊断具有重要的指导意义。
女子先天性生理缺陷的“五不女”中的“螺”(****有螺旋纹、不能****)、“纹”(先天性****狭小或缺如)、“鼓”(******闭锁)、“角”(****过长、两性畸形)是指女子生殖器先天性发育不良、缺如、闭锁或畸形，可以在望诊过程中了解到。外阴检查，可以了解外阴发育是否正常，有无畸形，****分布茂密或稀疏，****的大小长短，外阴有无分泌物、赘生物及其损伤，前庭大腺有无肿大等。生殖器检查，可以了解******是否闭锁，****的大小、长短、有无闭锁或隔膜，有无溃疡、出血、瘘孔、肿物，****前后壁有无膨出等。通过望性征，可了解患者的生殖器官发育情况。
（6）望带下：正常的白带是指妇女****内流出的一种黏稠液体，如涕如唾，绵绵不断，津津常润。望带下主要是观察带下的颜色、数量和质地。带下色白量多为脾虚，色黄或赤为有热，清稀如水为肾虚；而色黄质稠，或成脓状，或夹血液，或浑浊如米泔，则多为湿热下注或湿毒内蕴之候。
（7）望恶露：恶露量多，色淡，质稀者多为气虚；色鲜红或紫红，稠黏者多属血热；色紫黑有块者，多为血瘀。
（8）望月经：正常的月经是指妇女一月一次的月信，行经时间持续3～7天，经色多为暗红色，开始时色淡，中间逐渐加深，以后又成淡红，不凝结，无血块，不稀不稠，无特殊臭味等。望月经主要是观察月经的颜色、多少和质地。经量多、经色深红、质稠有血块者多为热证；经量多、经色淡红、质地稀薄者，多为气虚；经量少、色黯有块者，多为血瘀；经量时多时少，多属气郁、肾虚。
3.闻诊闻诊主要是闻患者的声音气息有无异常，闻月经、带下有无特殊气味。听声音，主要是听患者语言气息的高低、强弱、清浊、缓急，有无叹息等。语言低微者，多为气虚；声高气粗者，多为实证；语声重浊者，常见于外感。经、带腥臭者，多为寒湿为患；臭秽者，多属有热毒；腐臭难闻者，多为湿热蕴结或有湿毒。
4.切诊包括脉诊和触诊两部分。指医生运用手的触觉，在患者的一定部位进行触、摸、按、压，以了解患者的病情。
（1）脉诊：多采用三指定位法，寸口诊脉。主要体察脉动应指的形象。通过诊察脉象，来辨别病证的部位、性质以及正邪抗争的情况。一般来讲，女子之脉比男子稍弱，略沉而柔，有的尺脉较盛，有的右大于左；正常的经期脉象应为弦滑或滑利；孕脉则为两尺滑利，即“手少阴脉动甚”。脉诊是一种既重要又较难掌握的诊断方法，必须反复实践，细心体会，才能觉察出其中的细微变化，经过长期积累，才会掌握得比较熟练。脉诊可以反映出人体脏腑气血的盛衰、邪正消长的趋势，为辨证施治提供重要依据。
①月经脉。月经常脉：月经将至或正值月经来潮期间，脉多滑利。月经病脉：脉缓弱者，多属气虚；脉细而无力或细弱者多为血虚；脉沉细者多为肾气虚；脉细数者多属肾阴虚，或虚热；脉沉细而迟或沉弱者多属肾阳虚，或虚寒。脉弦者多属气滞、肝郁；脉涩而有力者多属血瘀；滑而有力者多属痰湿与血搏结。脉沉紧者多属血寒；脉沉迟无力或沉细而迟者多属虚寒；脉沉紧或濡缓者多属寒湿凝滞；脉滑数、洪数者多属血热；脉细数者多属虚热；脉弦数有力者多属肝郁化热。
②带下脉。脉缓滑者多属脾虚湿盛；脉沉弱者多属肾气虚损；脉滑数或弦数者多属湿热；脉沉紧或濡缓，多属寒湿。
③妊娠脉。妊娠常脉：妊娠2～3个月后，六脉多平和而滑利，按之不绝，迟脉尤甚。妊娠病脉：若妊娠脉沉细而涩，或两尺弱甚，多属肾气虚衰，冲任不足，易致胎动不安、堕胎等。若妊娠末期脉弦而劲急，或弦细而数，多属肝肾不足，肝阳偏亢，易致妊娠眩晕、妊娠痫证。
④临产脉。又称离经脉。六脉浮大而滑，即产时则尺脉转急，如切绳转珠，同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。
⑤产后脉。产后常脉：脉多见虚缓和平。产后病脉：若脉浮滑而数多属阴血未复，虚阳上泛，或外感实邪。脉沉细涩弱者多属血脱虚损诸证。
（2）按诊按诊是对患者的肌肤、四肢、脘腹以及其他部位，按一定的程序施行触、摸、按、压，以了解该部位的冷热、软硬、有无压痛和痞块或其他异常变化，以推断有无疾病。在女子不孕(育)症的检查中主要为按脘腹和按阴部。按脘腹在于了解小腹有无肿块，查明其位置、大小、形态、质地和活动度，有无压痛，皮肤的润燥、冷热及弹性等。若经行之际，小腹疼痛拒按，多属于实；隐痛而喜按，多属于虚。若四肢不温，小腹疼痛，喜热喜按，多属虚寒。若察得小腹内有结块，则为癥瘕之病；其结块坚硬，推之不动，按之痛甚者，为血瘀；其结块不硬，推之可移，按之可散者，为气滞。按阴部，即检查生殖器官，主要是检查外生殖器的弹性、有无触痛、硬结，前庭大腺是否肿大；****的长度、紧张度、弹性，有无畸形、瘢痕或肿块，穹窿部是否粘连狭窄；宫颈的大小、硬度、有无摇举痛；宫口是否开大、宫口内有无内容物、宫颈有无接触出血等。通过生殖系统的触诊，可更清楚地了解患者生殖功能状况，为诊治提供重要依据。若诊四肢冷凉，多为阳虚、气虚之证；若手足心热，则属阴虚内热之象。若按胫凹陷明显，甚或没指者，多属水盛肿胀；按之压痕不显，随手而起者，属气盛肿胀。
二、辨证要点
辨证，就是分析、辨认疾病的证候，是决定治疗方案的前提和依据。女性不孕(育)症的辨证，除了根据女性特点，经、带、胎、产等临床表现的特征作为主要依据外，还应结合全身证候，通过对四诊所获取的症状、体征等资料进行分析，辨证论治。对不孕症的治疗必须以中医的理论进行辨证论治，绝不要用西医的理论指导中医组方用药或中药西用。
（一）八纲辨证
阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，称为“八纲”。八纲辨证是运用这八个纲进行辨证。各种疾病所表现出来的症状、体征虽然错综复杂，但都可以用八纲来分析、归纳，说明病变的部位、疾病的性质、病情的轻重、病变过程中正邪的盛衰等。其中，阴阳是指疾病的类别，表里是指疾病部位的浅深，寒热是指疾病的性质，虚实是指正邪的消长、盛衰。八纲之中，阴阳又被称作总纲，一般来说，表、热、实属阳，里、寒、虚属阴。八纲既是相对的，又是互相密切联系的。如：辨别虚实必须与表里寒热相联系，辨别寒热又必须与表里虚实相联系等。疾病的发生与变化，往往不是单纯的，同时，在一定条件下，证候的性质、病情等还会出现不同程度的转变。
表证是指病位浅在肌表的一类证候，具有起病急、病程短的特点；里证是指病位深在于内，如脏腑、气血等的一类证候，久病或病程长者多属里证。寒证是指由寒邪引起，或阳虚阴盛，导致身体的功能与代谢活动衰减、抵抗力下降而出现的证候；热证是指由热邪引起，或阳盛阴虚，表现为身体的功能代谢活动过度亢进的证候。虚证是指人体正气不足，身体抵抗外邪的能力减弱，生理功能减退所表现出来的证候，分别有阴、阳、气、血虚损之不同；实证是指病邪亢盛，正气与邪气抗争激烈，正气犹能抗邪，未至亏损，所反映出来的证候。总之，阳证是指急性的、动的、强实的、兴奋的、向外表的、进行性的、功能亢进的、向上的证候；阴证是指慢性的、静的、虚弱的、抑制的、向内里的、退行性的、功能低下的、向下的证候。八纲辨证是其他各种辨证的基础。
（二）脏腑辨证