需要说明的是，黄色瘤的发生率并不高，且动脉硬化的发生、发展需要较长的时间，所以临床上大多数高脂血症患者并无任何症状和体征，只是在检查血液生化时被发现。
【诊断】
本病的诊断主要依据血清脂质的测定。因年龄、性别、生活方式、劳动强度、文化水平及遗传因素的不尽相同，人群中血脂水平相差悬殊，其诊断标准国内外尚无统一的方法，而目前正常与异常血脂的标准，是从血脂水平与防治动脉粥样硬化和冠心病的关系及是否需要治疗的角度来人为划分的。
高脂血症的诊断标准（美国、ATPⅢ、2001年）项目TC（mg／dl）TG（mg／dl）LDL－C（mg／dl）HDL－C（mg／dl）合适水平＜200150＜100准合适水平100～130临界200～240150～199130～160增高＞240200～499160～189＞60
极高500＞190
降低＜40
国内现认为血浆总胆固醇浓度＞5.17mmol／L（200mg／dl）可定为高胆固醇血症，血浆三酰甘油浓度＞2.3mmol／L（200mg／dl）为高三酰甘油血症。
【治疗】
1.首选药物以临床血脂异常分型为依据合理选择治疗药物。降低血清总胆固醇和LDL 胆固醇为主的有他汀类和树脂类；以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。
（1）他汀类（三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）：为目前临床使用最广泛的调脂药物，其降胆固醇的作用极为显著，常规剂量下能使胆固醇降30％～40％，LDL－C 降25％～50％，三酰甘油中等度下降，HDL－C 轻微上升。他汀类药物还可使冠心病死亡减少20％～43％；致死性或非致死性心肌梗死减少24％～33％；心血管疾病死亡减少17％～28％；脑卒中危险减少20％～29％；所有原因死亡减少12％～31％。主要的不良反应是肝功能损害、横纹肌溶解症等，但发生率较低。
①洛伐他汀：口服，20mg，每晚1次。
②辛伐他汀：口服，5～10mg，每晚1次，作为起始剂量。
③普伐他汀：口服，10～40mg／d。
④氟伐他汀：口服，每次20～40mg，每日1次，晚餐时或临睡前服。
⑤阿托伐他汀：口服，常用起始剂量为每次10mg，每日1次。可根据血清LDL－C 水平进行剂量个体化调整。
（2）贝特类：该类药物适用于高三酰甘油血症及以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症的患者。它可降低血三酰甘油水平20％～60％；总胆固醇水平10％～20％；可使LDL－C 下降5％～20％；升高HDL－C5％～20％。需定期监测肝、肾功能及CK 等。
①非诺贝特：口服，0.1g，每日2～3次。
②氯贝特：口服，0.5g，每日3次。
③吉非贝齐：口服，0.3g，每日3次。
④苯扎贝特：口服，0.2g，每日3次。
2.次选药物
（1）烟酸类：烟酸属B 族维生素，但用量超过维生素的剂量时有降血脂作用，适用于血清三酰甘油水平增高、HDL－C 水平下降、总胆固醇水平轻度增高或正常者。禁用于慢性肝炎、严重痛风患者；糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡患者慎用。
①烟酸：口服，0.1g，每日3次起始，渐加量至3～6g，每日不超过7.5g。
②烟酸肌醇酯：口服，每次0.2～0.4g，每日3次。
③阿昔莫司：口服，每次0.25g，每日1～2次，不良反应较烟酸少。
（2）树脂类：可阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，并促进其随粪便排出，还可促进胆固醇的降解。可降总胆固醇10％～20％，使LDL－C 下降15％～25％，对高三酰甘油血症无效。常见的不良反应为胃肠道症状。
考来烯胺或考来替泊：常从每天20g开始增加到30g左右，分3～4次服用。
（3）联合用药：一种调脂药有时疗效不够理想需要联合用药时，应关注不良反应。总的说来，应尽量避免联合用药。必须用时，要小剂量，定期监测肝功能、CK 等主要指标。具体选用药物见下表。
调脂药物选用和联用
简单分型首选药物次选药物也可考虑的药物
高胆固醇血症高三酰甘油血症他汀类贝特类树脂类烟酸烟酸或贝特类鱼油制剂以高胆固醇为主型以高三酰甘油为主型他汀类贝特类烟酸烟酸贝特类3.中医药治疗（1）降脂茶：山楂、泽泻、草决明各18g，泡水代茶饮。
（2）脉通胶囊：每粒含亚油酸乙酯0.4g 及其他成分，每次1粒，每日3次。
（3）中医方剂（调脂汤）
组成黄芪18g，山楂30g，泽泻30g，白术12g，桃仁9g，红花9g，大黄6g，生姜3片，甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚空腹服。
三十六、痛风
痛风（gout）是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病。其临床特点为高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。上述病变可单独或联合存在。本病分为原发性和继发性两类。多见于男性，男女之比为20∶1，女性很少发病，如有发生大多在绝经期后；并且随着年龄的增加痛风的发病率也随之增高。痛风病程较长、未累及肾脏者经积极治疗预后良好，一般不影响寿命。
如防治不利，不但急性发病时很痛苦，还会导致关节畸形、肾结石、肾损害，严重者甚至发生肾功能不全，预后较差。
【病因】
原发性痛风患者不到1％者为酶缺陷所致，如因次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核苷转换酶（HGPRT）完全缺乏所造成，则此种遗传特点为X 性联隐性遗传，女性为携带者，男性发病。大多病因不明。有研究表明25％～50％的病人有家族史，且发病年龄越小，有阳性家族史的比例越高。为多基因性遗传。此类常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化及冠心病等。继发性者可源于某些先天性代谢病，如糖原累积病Ⅰ型；也可继发于某些恶性肿瘤、肾脏病、血液病等。
【临床表现】
该病的自然病程和临床表现一般可分为四期。
1.无症状高尿酸血症病人仅有血尿酸持续或波动性升高。而这中间许多人可持续终生不发生症状。从血尿酸增高到症状出现，时间可长达十年至数十年，而一般只有5％～12％的高尿酸血症患者最终表现为痛风发作（只有在发生关节炎时才称为痛风）。
痛风的发病年龄以40岁左右达高峰。
2.急性痛风性关节炎起病急，半夜发病者居多，甚痛，半数以上患者首发于足拇指，而90％的患者在病程发展中会累及足拇指。而跖趾、踝、膝、指、腕及肘关节也为好发部位。初次发病一般只影响单一关节，反复发作则可累及多个关节。关节呈红、肿、热、痛，活动受限，初次发作可呈自限性，之后出现间隙期，可长达10年再发病。60％患者1年内复发。饮酒、湿冷、疲劳、外伤手术及感染均为诱发因素。急性炎症反复发作可导致关节僵直、畸形。
3.痛风石和慢性关节炎期痛风石为尿酸盐的沉积，它可沉积于任何部位，如皮下、耳轮、指间、掌指关节附近。关节可因痛风石肿大，关节结构及软组织破坏，导致畸形和活动受限。
4.肾损害病程较长的痛风病人，约1／3有肾损害。主要表现为蛋白尿、尿浓缩功能减退，并可发展至肾衰竭。约1／4的患者并发尿酸性尿路结石。严重者可导致尿流阻断。
【诊断】
中年以上男性，突然发生足拇指、跖、踝、膝等单关节红肿、热痛伴或不伴血尿酸增高（男性＞0.38mmol／L；女性更年期以前＞0.31mmol／L，即为血尿酸增高。更年期后同男性）即应考虑痛风可能。如秋水仙碱治疗有特效即可诊断。关节腔镜找到尿酸盐结晶亦可确诊。有时症状不典型，应与化脓性、创伤性关节炎、类风湿关节炎及假性痛风相鉴别。
【治疗】
注重饮食调节，多食绿色蔬菜，多食碱性食物，不吃高嘌呤饮食（肉类、海味、动物内脏等）。严格戒酒，多饮水，有利于尿酸的排出和防止尿酸肾结石的形成。
1.急性发作期的治疗
（1）首选药物
秋水仙碱：口服，开始时0.5mg／h 或1mg／2h，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应时或用达最大剂量6mg病情仍无改善时停用。通常症状在6～12h 内减轻，24～48h可控制。继而每次给0.5mg，每日3次，数天后停药。如胃肠道反应不能口服者，可将2mg 溶于生理盐水200ml静脉缓注，勿使药液外漏。
（2）次选药物
①吲哚美辛：口服，每次25～50mg，每日3次。有抗炎及促尿酸排泄作用。有胃溃疡史及心功能不全者忌用。属同类结构的有舒林酸（奇诺力）、阿西美辛，前者较适用于老年患者及肾功能有损害者。
②布洛芬：口服，每次0.2～0.4g，每日2～3次。其缓释剂———芬必得：口服，300mg，每日2次。
③ACTH 及泼尼松：对病情严重而秋水仙碱治疗无效时，可用ACTH25mg加入葡萄糖中静脉滴注。此药疗效迅速，但停药后易“反跳”复发，可加用秋水仙碱0.5mg，每日2～3次，以防止反跳。
2.间歇期及慢性期治疗
（1）首选药物
①排尿酸药
丙磺舒：抑制肾小管对尿酸的再吸收而致利尿酸作用。从小剂量开始，初用每次0.25g，口服，每日2次，两周内增至0.5g，每日3次，最大剂量每日不超过2g。溃疡病和肾功能不全者慎用。
②抑制尿酸合成药物
别嘌呤醇：目前，此类药只有这一种。它通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。初始剂量为每次0.1g，口服，每日1次，逐渐加量，2～3周加至每日3次。此药与排尿酸药同用可加强疗效。特别适用于痛风石严重而肾功能良好的病人。
（2）次选药物：排尿酸药。
①苯磺唑酮：为保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收。小剂量开始，50mg，口服，每日2次，渐增至100mg，每日3次，每日最大剂量为600mg，和丙磺舒合用有协同疗效。溃疡病患者慎用。
②苯溴马龙（痛风利仙）：为强有力的利尿酸药。每日1次，25mg，口服，逐渐增至100mg。毒性较轻。
注意：在排尿酸药物治疗过程中，须口服碳酸氢钠每日3～6g，以碱化尿液并多饮水，以利尿酸排出。
无症状高尿酸血症的治疗：目前各家意见尚不统一，一般认为血尿酸的浓度在480～540μmol／L 以下者不需药物治疗，可饮食治疗。血尿酸过高者应予别嘌呤醇治疗。
（3）中医药治疗
①新癀片：消炎止痛，清热解毒，散瘀消肿，适用于湿热痹阻型痛风。每次4片，每日3次，饭后温开水送服。
②四妙散：化痰通络，理气止痛，适用于痰阻血瘀型痛风，每次3g，每日3次，姜汁送服。
③中医方剂一（四妙散合五味消毒饮加减）
组成苍术9g，金银花12g，连翘12g，秦艽9g，赤芍15g，黄柏9g，薏苡仁30g，蒲公英30g。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（三妙汤合萆薢渗湿汤）
组成苍术9g，黄柏9g，牛膝15g，萆薢15g，生薏苡仁30g，赤苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，滑石30g，通草6g，若高热加生石膏30g，知母9g，以清热泻火；关节红肿严重加老桑枝30g，忍冬藤30g以通络泄热。水煎服，每日1剂。
三十七、甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢。系由多种病因导致甲状腺呈现高功能状态、甲状腺激素分泌过多所引发的一组临床综合征。而不同病因者各有其不同的临床表现。在各类甲亢中，以Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿最为常见。是一种自身免疫性疾病。由于甲状腺素分泌过量，不但造成弥漫性甲状腺肿、突眼症，还使机体循环、神经、消化等系统兴奋性增高，代谢亢进。常见于女性，好发于20～40岁。属中医“瘿病”范畴。本节着重讨论GD。
【病因】
本病病因尚未完全阐明，经研究与以下因素有关：①本病是一种自身免疫疾病，患者血清中可检出甲状腺特异性抗体，包括a.甲状腺刺激性抗体（TSAb）：它能与TSH 受体结合，活化腺苷酸环化酶，从而使甲状腺激素合成、分泌增加并发生甲状腺肿；b.TSH 受体阻断抗体（TSHRBAb）：该抗体不能活化腺苷酸环化酶，阻止TSH 或TSAb 与TSH 受体的结合，抑制甲状腺功能。有研究证明不同程度的TSAb 和TSHRBAb 及其相互作用导致了自身免疫性甲状腺疾病的各种生理、病理变化。②遗传因素，本病发生有明显的家族聚集性。在同卵孪生患者2人患病率达50％。③精神创伤、应激、感染等可作为重要的诱发因素作用于免疫系统。
【临床表现】
1.高代谢症候群，起病缓慢，患者怕热、多汗、心悸、食欲亢进、体重下降。
2.神经系统症状，易激动、焦虑、失眠，舌和双手平伸试验有细震颤，腱反射亢进。
3.甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质软，在其外侧可闻及血管杂音，扪及震颤，双眼突出。
4.心血管系统症状，心率加快（睡眠和休息时心率仍快），心音强、每搏量增加，可有早搏、房颤、心尖区收缩期杂音、收缩压增高，脉压增大等。
5.生殖系统，女子月经减少、经闭；男子阳萎，偶见乳房发育。
6.血液系统，白细胞总数偏低，血小板寿命缩短而出现皮肤紫癜，贫血。