书城医学名老中医用药心得2
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第33章 温里理气消食药 (1)

第四章 温里、理气、消食药 (1)

附子(附药:川乌、草乌)

为毛茛科植物乌头(栽培品)的侧根(子根)。味辛、甘,性热。有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆,补火助阳,散寒除湿,止痛。主治亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,寒厥头痛,阴火喉痹,心腹冷痛,吐泻久痢,冷结便秘,阴寒水肿,冷积疝瘕,阳虚外感,风寒湿痹,中风挛急,阴疽疮漏。

川乌为毛茛科植物乌头的主根(母根)。味辛、苦,性热。有大毒。归心、肝、脾、肾经。祛风除湿,温经散寒,行瘀止痛。主治风寒湿痹,关节疼痛,肢体麻木,半身不遂,头风头痛,心腹冷痛,寒疝作痛,跌打瘀痛,阴疽肿毒。

草乌为毛茛科植物乌头(野生种)和北乌头等的块根。味辛、苦,性热。有大毒。归心、肝、脾经。祛风除湿,温经散寒,消肿止痛。主治风寒湿痹,头风头痛,中风不遂,心腹冷痛,寒疝作痛,瘀血痞块,跌打损伤,阴疽肿毒,顽癣。

张锡纯经验 附子:味辛,性大热。为补助元阳之主药,其力能升能降,能内达能外散,凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者,皆能开之,通之。而温通之中,又大具收敛之力,故治汗多亡阳(汗多有亡阳亡阴之殊,亡阳者身凉,亡阴者身热,临证时当审辨。凉亡阳者,宜附子与萸肉、人参并用;热亡阴者,宜生地与萸肉、人参并用),肠冷泄泻,下焦阳虚阴走,精寒自遗,论者谓善补命门相火,而服之能使心脉跳动加速,是于君相二火皆能大有补益也。

种附子于地,其当年旁生者为附子,其原种之附子则成乌头矣。乌头之热力减于附子,而宣通之力较优,故《金匮》治历节风有乌头汤;治心痛彻背、背痛彻心有乌头赤石脂丸,治寒疝有乌头煎、乌头桂枝汤等方。

若种后不旁生附子,惟原种之本长大,若蒜之独头无瓣者,名谓天雄,为其力不旁溢,故其温补力更大而独能称雄也。今药局中所鬻之乌附子,其片大而且圆者即是天雄,而其黑色较寻常附子稍重,盖因其力大而色亦稍变也。附子、乌头、天雄,皆反半夏。

【附案】一少妇上焦满闷烦躁,不能饮食,绕脐板硬,月信两月未见。其脉左右皆弦细。仲景谓双弦者寒,偏弦者饮,脉象如此,其为上有寒饮、下有寒积无疑。其烦躁者腹中寒气充溢,迫其元阳浮越也。投以理饮汤,去桂枝加附子三钱,方中芍药改用五钱,一剂满闷烦躁皆见愈。又服一剂能进饮食,且觉腹中凉甚,遂去芍药将附子改用五钱,后来又将干姜减半,附子加至八钱,服逾十剂,大便日行四五次,所下者多白色冷积,汤药仍日进一剂,如此五日,冷积泻尽,大便自止。再诊其脉,见有滑象,尺部较甚,疑其有妊,俾停药勿服,后至期果生子。夫附子原有殒胎之说,此证服附子如此之多,而胎固安然无恙,诚所谓“有故无殒亦无殒也”。(《医学衷中参西录》)

柯雪帆经验

1.温阳 心衰温阳要达到温振元阳目的,就个人经验,还没有其他中药能代替附子。本人都用熟附子,不用生附子。附子用量,全国各地医家差别很大,有用1~2g者,有用100~200g者。本人根据《伤寒论》中四逆汤的用法,用附子一枚或大者一枚,根据实测,为10~20g。10g以下为特别小的剂量,20g以上为特别大的剂量,一般为10~20g。代表方为四逆汤。如水肿严重,可以不用甘草。姜与附配伍同用,可加强附子温阳功能,古人有“附子无姜不热”之说;有时为温化水气,附子与生姜相配,仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功,但也有副作用,即过于走散,对散寒湿、利经脉关节是有利的,对严重阳虚却不宜过于走散,须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者必须附子与肉桂相配,肉桂温肾阳,桂附相配,相互促进,且能引火归原,便虚阳下潜。附子与咸寒的牡蛎或石决明相配,可减少附子过于温燥辛散的副作用,牡蛎既能潜阳,又能利水,对心衰颇宜。

2.益气 心衰需大补元气,用药首推人参。红参、白参随宜使用。剂量平时调理,每天3~5g,病情较重者8~10g,严重时15~20g,危急抢救时30g。夏季可用西洋参,但难当重任。党参健脾益气,可加入煎剂中应用。气脱是心衰致死主要原因,应及早预防,可用参附龙牡汤,益气温阳固脱同用,亦可用生脉散,取五味子纳气固脱。参附配伍,益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气,对心衰来说,其功远逊于人参,但益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药,无水肿或水肿较轻而有心律不齐时,需用大剂量甘草。“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药,但水肿明显时慎用。

3.利水 根据病情轻重缓急,分以下两类。①通阳利水:是常用方法。即使泻水逐饮时,通阳利水法仍宜配用,不可放弃。心衰水肿,是阳气虚衰不能化水,由此可见通阳利水的重要性。通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利水,还能平降逆气、活血。对心衰来说是一味十分重要的药物,其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水,剂量不必太大,10~15g为宜,如有心律不齐,冲气上逆,用桂枝平冲降逆时便须大量,可用15~30g。②泻水逐饮:用于水肿严重或痰涎壅盛时,为急则治标法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子,此药化痰利水平喘,功效显著。过去恐其损伤正气,不敢多用,因而效果不明显,此药用量应酌量增大,以20g左右为宜。近代研究,此药确有强心作用。临床应用以来,未见明显不良反应。防己虽无强心作用,但对冠状动脉有扩张作用,于心脏有利,其利尿作用显著,且能降压。如属高血压性心脏病防己可当首选。然而,《本草求真》认为:“防己辛苦大寒,性险而健。”剂量过大,疗程过长,还当谨慎。[柯雪帆.心力衰竭辨证论治的经验体会(续).新疆中医药,1994(3):1]

严世芸经验 严教授论治心衰重视气血,更注重心阳,故善用附子,用量一般为10~15g,取其有明显的强心和扩张外周血管作用。附子为阳中之阳,其性浮而不沉,其用走而不息,其辛甘大热,能补命门衰败之火。附子通过灵活配伍,可广泛应用,如心功能不全兼火旺者,症见舌光红无苔,用附子合生地黄、知母、黄柏;心肾阴亏或心阴心阳两亏者,用附子合生地黄、熟地黄、麦冬等;有心律失常者,以附子合苦参、茶树根;兼肝阳上亢者,用附子合羚羊角粉;有心阳不振者,用附子合桂枝;兼气滞胸闷者,用附子合瓜蒌、薤白、半夏。慢性心衰在心肾同病阶段经常出现血压偏低,严教授常随证加入山茱萸30 g以酸收固脱。[徐燕,杨爱东,唐靖一,等.严世芸治疗充血性心力衰竭的经验.上海中医药杂志,2006,40(10):10]

徐仲才经验 徐仲才先生认为附子是温阳扶正的主将,临床凡遇有明显阳虚阴盛者必用,以求离照当空,扫除阴霾。当患者阳虚证表现不明显,甚至显现有热象,或阴分不足,或寒热错杂、阴阳难辨时,徐老也会根据具体情况创造条件(如应用不同的配伍,相反相成或予以制约),大胆应用附子,以求进一步提高疗效。这正是他的临证特色,也是他对附子应用范围拓展的重要贡献。对附子除常规应用于回阳救逆、温阳强心、温肺化饮、温里固涩、温中和胃、温阳利水、温肾纳气、逐寒蠲痹外,徐老还有诸多非常规之用法。如高血压多由肝阳上亢引发,患者表现为面红气粗、脉弦滑洪大,此属肝旺实热之象,附子确非所宜。但高血压患者中脉细、夜尿频数者不在少数,一般多见于第2期、第3期高血压,表现为明显的“上盛下虚”证候。徐老认为,对于此类患者可用附子配合磁石、石决明、女贞子、墨旱莲、黄芩、地龙等平肝潜阳、清热养阴之品,以制服虚阳,引火归原,可使上盛之阳热减轻,有利于高血压病情的改善。[郭天玲.徐仲才学术经验撷菁.上海中医药杂志,2008,42(12):14]

王德光经验 王老应用乌、附治疗痹证的经验是:先由中等量(指《药典》规定之量,常用附子10g,乌头5g)开始,如无效,可将剂量逐渐加至附子20g,乌头10g,皆不久煎,只要辨证的对,常可获效。若此量仍无效,再增加剂量亦不理想,反徒增毒性作用。其所以要逐渐加量,是因人群对乌、附的耐受性和敏感性存在着个体差异,防止一次用量过大,易发生中毒之故。此外,因目前中药生产,炮制工艺尚未完全统一,故每次所用乌、附的毒性,也不完全一致,为确保用药安全,常嘱患者将全疗程所用之药一次购足,然后再按每日用量,自行投放于群药之中。

乌头、附子不经久煎,因其毒性较大,过量可致中毒,故用之宜慎。王老临床常用乌、附,虽未发现明显中毒者,但却抢救过因自服过量而致生命危笃者,故谆谆告诫:要胆大而心细,如有“瞑眩”现象(即轻度中毒症状,如口舌发麻、胸闷心悸等),即应减量或停服,以免发生危险。所谓“药弗瞑眩,厥疾弗瘳”之说,应一分为二,此即恽铁樵氏所云“取其疗效而祛其弊害”之理。[王克勤,王孝莹.王德光老中医临床应用乌头附子的经验.黑龙江中医药,1985(6):1]

张旭剑经验 临床运用川草乌治疗类风湿关节炎取得了较理想的临床效果。基础方剂根据辨证拟方。制川草乌首次剂量各30g,合用生甘草30g,先煎1小时后纳入诸药。每3剂递增川草乌各10g,生甘草10g,先煎时间延长30分钟。待出现“瞑眩状态”(即唇舌、肢体轻微麻木、眩晕、轻度腹泻等轻度中毒反应)后,停止增加川草乌及生甘草剂量并维持“瞑眩状态”至停药,同时加用薏苡仁30g,通草20g,滑石20g,以渗其毒,改用少量频服法,控制川草乌摄入量。制川草乌总量不超过120g,1剂药允许在3天以内服完。

川草乌均具有温经络、逐风邪、除寒湿、镇痹痛的作用,川乌力缓而持久,草乌效速而不耐。二者互补可明显提高疗效。然而,由于川草乌的毒性反应较重,小剂量疗效不肯定,大剂量又易发生严重的中毒反应。所以临床剂量的掌握比较困难。古书记载:“药非瞑眩,厥疾弗瘳”。现代药理研究证明,川草乌的中毒剂量与治疗剂量非常接近。如果想解决这一临床矛盾,就必须寻找出一个减毒增效的有效方案。

对川草乌的药理及毒理研究发现:川草乌抗炎镇痛作用的药理成分主要为******的分解产物乌头原碱和乌头次碱,而毒理成分则主要为******。作为有效成分的乌头次碱的毒性为******的1/50,而乌头原碱的毒性仅为******的1/200。这就给我们提供了一个思路:如果川草乌中的******能够分解为乌头次碱和乌头原碱,那么川草乌的毒性就会明显降低,而且疗效也可以提高。事实上药理试验已经给了我们一个明确的佐证:******在沸水或稀酸(如合用生甘草等含有机酸的药物)中易水解为乌头次碱,乌头次碱亦可进一步分解为乌头原碱。

尽管采用了许多减毒方法,但由于川草乌的毒副作用仍较明显,所以本疗法对气血虚弱,或伴有严重心肺疾患及肝肾功能不良者应慎用。

虽然在操作过程中对川草乌的剂量较难掌握,然而由于临床观察达到并维持“瞑眩状态”的治疗效果明显优于无“瞑眩状态”病例,所以对于临床运用仍然有重要意义。