书城医学名老中医用药心得2
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第34章 温里理气消食药 (2)

第四章 温里、理气、消食药 (2)

本文所述中毒反应是指用药后出现的恶心呕吐,心慌,胸闷,面色苍白,肤冷,烦燥,心跳缓慢而弱,呼吸中枢抑制,吞咽困难,言语障碍,抽搐等严重的中毒反应,一旦出现,应立即停药,并给予生甘草30g,乌梅30g,绿豆30g,薏苡仁30g,滑石20g,通草20g,浓煎频服,同时给予相应的对症处理。[张旭剑.川草乌治疗类风湿性关节炎的应用体会.河南中医,1997,17(3):147]

刘炳凡经验 刘老用药深得个中三味。如刘老用附子,即从附子味辛,中温脾阳以健运,下补肾阳而益火,既能回阳救逆,又有温脾肾散寒止痛之功着眼,临床用于振心阳救心衰,与人参同用。但强心回苏,附子用量不宜大,一般3~5g;若取其温经回阳则在10~15g;若阴虚内热,则采取外用之温熨法。此刘老运用附子之一得。刘老认为:临床用附子的指征,是四肢厥冷,阳气不能外达。有人说:“附子无干姜不热。”刘老认为:“此说须做解释。因附子本身就是热药,用于增加体温并不亚于干姜,不过附子性走,干姜性守,走则温布全身,守则热集一处。附子得干姜能突增热药的效能,甚至影响机体的平衡。”鉴于此,刘老很少姜附同用,所以然者,扬长避短,减少药害之故也。(《刘炳凡临证秘诀》)

张琪经验 附子的作用在于温阳,《内经》谓;“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”。以天与日喻人身之阳气,认定阳气是机体生命之本,与摄生延年、防病祛病至关重要。张介宾之《大宝论》、赵养葵之《医贯》,皆对阳气有精辟之论述,然一身之阳气实根舍于肾,以肾为水火之宅,肾中阴阳化合,方能构成为有益于机体之少火。因此所谓温阳,首先在温补肾阳,同时也包括心阳、脾阳。在生理情况下阳气是生命的动力,在病理情况下又为抗邪之活力。张仲景之四逆汤、附子汤温阳祛寒,实为振奋全身各脏器的功能,增强机体动力和抗邪能力,所以临床上应用附子为主的复方“回阳救逆”、“温阳行水”、“温中祛寒”等法,如审证准确,用之有如鼓应桴之效,不揣浅陋,仅就应用的经验体会笔之如下。

1.附子配回阳救逆法

(1)用于亡阳厥脱之症:临床表现手足厥冷,脉沉微,冷汗淋漓,血压下降,舌淡嫩,昏厥等症,余临床用四逆汤加人参、山茱萸、龙骨、牡蛎其效甚佳。如急性心肌梗死、心源性休克,用西药升压药可暂维持,但不能停升压药,药停后即血压下降,手足厥冷,面色青,精神萎靡,脉微细,舌嫩滑润等。用人参20g,附片30g(另包先煎),干姜15g,甘草15g,龙骨20g,牡蛎20g,山茱萸20g,水煎隔4小时服药1次,连续服,待血压稳定后再停用西药,继续服前方,直至病情痊愈。

(2)吐利脱水:治小儿吐泻,出现四肢厥逆,口唇青,面色苍白,亡阳脱水,脉细微。昔年余常遇此症,用人参10g,干姜5g,附子片10g,甘草10g,五味5g,山茱萸10g。此方即四逆加人参汤以回阳固脱,合五味子、山茱萸以敛阴,屡用屡效。该方用法即药煎好频频饮之,俟吐利止,手足转温,血压徐徐上升即转危为安。但目前小儿病至此皆在儿科病房住院,中医已乏治疗机会,余已不用久矣,今后如能改进剂型则可发挥中药抢救作用之特色。

2.附子配温阳行水法

(1)治疗心力衰竭:症见面色苍白,心悸气短,咳声不扬,渴不欲饮,四肢欠温,便溏溺短,下肢浮肿,腹胀,舌体胖嫩,舌紫暗,唇甲青紫发绀,脉沉细或沉涩结代,为肾阳不足,寒水上凌心肺,宜温阳化气行水法。药用:附子20g(先煎),茯苓20g,白术15g,白芍15g,生姜10g,酌加活血之品如丹参、泽兰叶、桃仁、益母草等。如肺心病,心衰多兼感染,面色晦暗,口唇青紫,颈部静脉怒张,张口抬肩不得卧,喉中痰鸣,咳吐稠痰,足跗浮肿,舌体胖淡,腰以下冷,此肾阳衰,水气凌心,射肺伴痰热壅滞,宜加紫菀、葶苈子、鱼腥草、杏仁清热化痰利气,并与生脉饮合用,刚柔相济,效果尤佳。因真武汤温肾助阳,火旺土健水得归壑,凌心射肺诸症自除。

阳衰则血行瘀滞加丹参、桃仁、泽兰叶以活血祛瘀;痰热壅滞加紫菀、鱼腥草、杏仁、葶苈子以清热化痰泄浊,则肺气得以肃降,此标本兼顾之法。生脉饮与参附同用温阳益气,麦冬、五味子益阴敛阳,刚柔相济可防燥热伤阴之弊。我治风心病心衰甚多,临床表现心悸气短,呼吸困难不能平卧,下肢浮肿,小便少,腹胀,指甲青紫,两颧暗红,畏寒肢冷,脉沉涩或沉结,辨证为心阳衰微,气虚血瘀,予真武汤合生脉饮,加红花、桃仁、丹参活血之品,大多奏效。尤其值得注意是此类病人用强心药西地兰、******等虽能纠正心衰(亦有无效者),但对改善症状不如真武汤显著,服用真武汤后病人体力增加,精神旺盛,此点为西药望尘莫及。附子之用量可根据病之轻重,一般以9~18g为宜,注意须先煎半小时以上,以减其毒性。如服药后小便仍少者,可加泽泻、猪苓、桂枝等温阳利水之品。

(2)治疗慢性肾小球肾炎水肿:属于脾肾阳衰,不能温阳化水,水湿潴留而成****。症见腰以下肿按之凹陷,小便不利。畏寒肢冷,腹胀便溏,腰痛,或水肿反复发作,面色白,舌胖嫩,色淡.苔滑润,脉象沉迟或沉弱,宜本方加人参、黄芪益脾肺之气,效果尤佳;如水肿剧者兼有咳喘,头面肿,不得卧,为肺气不宣。宜肺脾肾同治,用本方加麻黄、细辛以宣肺或予桂枝去芍药加麻辛附子汤,余用后方较多,如审证准确,大多有效,伴水肿之消退,蛋白尿亦随之好转。麻黄、附子合用乃肺肾合治一宣一温,大枣、甘草、桂枝温助脾阳以利枢机,故属阳虚不振水湿蕴结之水肿宜宣温并举则多能取效。

(3)治疗眩晕:属于阳虚水泛,畏寒肢冷,面色苍白,手足厥冷,下肢浮肿,眩晕欲倒,或头痛恶心呕吐,精神萎靡,面目浮肿,舌淡嫩滑润,舌体胖大,脉象沉迟细弱,宜用真武汤治疗。《伤寒论》谓:头眩心下悸,身瞤动,振振欲擗地,本方主之。主要由于阳虚水泛所致,余曾遇一病人头眩行步不稳,两脚向外倾斜,西医诊断为脑动脉供血不全,用维脑路通等药无效,来门诊求治,观其舌胖嫩滑润,脉沉迟,面白嗜睡,辨证为阳虚水泛,投以真武汤加人参,附子用20g,水煎服,连进6剂,眩晕大减,继服而愈。

(4)治疗甲状腺功能低下:全身黏液性水肿,症见头眩嗜睡,精神萎靡不振,肢体酸痛,畏寒,手足厥冷,气短心悸,舌润,脉象沉弱或沉迟,属脾肾阳衰,本方加党参、桂枝,其效甚佳。曾治一青年女性,系上海复旦大学在校生,罹此病后辍学,曾服甲状腺素片无明显效果来门诊就诊,如上证候,血压90/55mmHg,予此方附子用20g,加人参15g,连进8剂,浮肿全消,诸症悉减,复以上方化裁连服50剂,完全治愈后去上海恢复入学。又治一张姓女,38岁,患甲低,近日浮肿甚剧,畏寒肢冷,心悸头眩。精神萎靡,终日嗜卧,目不欲睁,脉沉无力,舌滑润,予上方加桂枝15g,人参15g,甘草10g,经过月余而愈。黏液性水肿畏寒肢冷,符合****病,用利水之剂多无效,如上二案皆用过中西药利水之剂毫无效果,因肾阳衰微不能化水故水湿泛滥,温肾阳则水得化。小便利,水肿消,而精神振。

3.附子配温中止痛法 《金匮要略》有附子粳米汤治腹中雷鸣切痛,寒气攻冲之症。取附子温中祛寒止痛,配伍半夏降逆,大枣健脾和中。余常用此方,治疗寒气攻冲腹痛之证甚效。曾治一农民,腹痛肠鸣,攻冲上逆,呕恶不能食,久治无效,慕名求治,余见其面色青,手足厥冷,脉沉无力,舌胖嫩滑润。辨证为寒气上冲,脾胃不和,予附子粳米汤,原方加干姜15g,附子用30g,先煎半小时。然后再入他药,连进10剂腹痛大减,肠鸣消失,继续调治而愈。此病人系一农民。患此病2年余不能参加劳动,曾在白求恩医大系统检查未获结果,经用附子汤为主的复方竟获治愈。可见附子为温中止痛之要药,凡属于寒邪作痛者附子为不可缺之药。

属于寒积腹痛宜附子与大黄合用,症见便秘腹痛,舌干口燥,腹部寒凉拒按,脉见沉紧,非附子不足以除寒,非大黄不足以下其积,大黄苦寒荡涤实热,与附子合用则借其荡涤之力下其寒积,斯乃中药配伍之妙。曾遇一病人脐腹痛拒按,每逢阴雨气候或遇寒则腹痛加剧,大便数日不行,脉象沉紧,口干舌苔厚腻,此非实热,乃寒积之证,予温脾汤化裁处方如下:党参15g,附子15g,干姜15g,大黄10g,芒硝5g,川厚朴15g,枳实15g,广木香7g,连进3剂,脐腹阵痛,大便下行如猪油样便,痛大减。继进3剂,大便转溏,腹痛止,从而痊愈。必须说明寒积腹痛,非大黄、芒硝适应证。但与附子、干姜合用,辛热驱寒则调剂其苦寒性味,而发挥其荡涤通下之力,此寒热并用之妙。仲景有附子泻心汤、大黄附子汤皆寒热合用可资借鉴。

附子除温中治腹痛外,亦治风寒痹痛。《伤寒论》有桂枝附子汤、桂枝去桂加白术汤、甘草附子汤3方,皆用附子以治风湿相搏,身体疼痛之证。余治痹证之偏于寒者皆用附子以驱寒止痛,寒热夹杂之痹痛亦用附子与清热药合用,仿桂枝芍药知母汤意,每收佳效。曾治一少妇下肢痛畏寒,据云得之于产后,虽盛夏季节下肢亦感似风吹样,久经治疗未效,余用甘草附子汤加牛膝15g,附子初用15g,稍效;继则加量,最后加至30g,连进30余剂而愈。可见附子为温经散寒、通阳止痛之唯一有效药物。附子煎法皆须先煎40~60分钟,以减其毒性,然后再下他药。

4.附子配温阳止汗法 《伤寒论》30条云:“太阳病,发汗遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”本条为汗多阳虚营卫失和之证。余临床观察,凡汗多恶寒属阳虚者,此方用之皆效。曾治一青年男性多年汗出恶寒,曾用中西药治疗均未收效,西医诊断为自主神经功能紊乱,来我院门诊求治时值盛夏,就诊时汗出淋漓如洗,自述恶风甚剧,余摸其手厥冷如冰,舌润口和,脉象缓无力,辨证为营卫不和,汗出阳虚不固,处方如下:桂枝15g,白芍15g,甘草10g,生姜15g,红枣5枚,附子15g,水煎服。初服3剂,汗出减少,全身稍有力。继用此方,附子加至30g,又进3剂,汗止大半。恶风亦大减,又嘱其继用此方不变,接服6剂,汗止手足转温已无恶寒之感,从而痊愈。余临证治自汗症甚多,病者大多舌红苔干、身热、自汗,喜用当归六黄汤化裁,清热滋阴固表,或配合甘麦大枣汤效甚佳,但其中部分病人挟有阳虚恶寒者,阴阳两虚,寒热错杂,迁延不愈,于原方中(当归六黄汤)加入附子10~15g,寒温并用,进数剂后汗遂之而止,恶寒亦同时消失。附子助阳,与滋阴药配合,有阳生阴长之妙。阴阳合和则自汗止。