书城医学名老中医用药心得2
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第6章 解表药 (6)

第一章 解表药 (6)

朱老治“风湿性心脏病”,除选用上述四味,每加桂枝同用,并恒以桂枝、赤芍相配,意在各展其长而又相得益彰。若伴见慢性心衰证候,常选加茶树根、万年青根、葶苈子、泽泻、槟榔等药。茶树根、万年青根均有强心利尿作用,但万年青根在心率慢于60/分以下即不用,而茶树根则不论心率过速或过缓,都可应用。葶苈子、泽泻、槟榔,功能泄肺下气,利水消肿,对心力衰竭出现肺水肿征象常有改善作用。尤其葶苈子一味,作用颇佳,但过去多认为其药性峻烈,不可轻用,现证之临床,并非如此。肺与大肠相表里,用槟榔旨在破大肠气而助泻肺行水之功。心衰病人常因血流受阻,肝脏郁血,引起心源性肝肿大或肝硬化,对此朱老每在活血化瘀、益气强心的基础上,加配三棱、莪术消癥散积。关于两药性能,朱老推崇张锡纯之说,认为用治瘀血癥瘕,“性非猛烈而建功甚速”。虽然此类病人多病程历久,形体羸瘦,但只要配伍恰当,用之并无流弊。盖“瘀血有所留藏,病久至羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本。”张景岳之论,可资印证。

心脏病患者,常常是“本虚标实”。“标实”可有气滞、血瘀、痰浊种种,而“本虚”则以气虚为多。朱老补气喜用黄芪,谓其作用过于党参,而且善补胸中大气,大气壮旺,则气滞者行,血瘀者通,痰浊者化,此即“大气一转,其结乃散”之谓。然今药店配方之黄芪,枝细力薄,用量常须至15~30g,其功始显。[陶御风.著名老中医朱锡祺治疗心脏病的用药经验.上海中医药杂志,1983(5):5]

何任经验 《长沙药解》对桂枝的用法,说得简洁概括。它说:“桂枝,入肝家而行血分,走经络而达荣郁,善解火邪,最调木气。升清阳之脱陷,降浊阴之冲逆,舒筋脉之急挛,利关节之壅阻,入肝胆而散遏抑,极止痛楚,通经络而开痹涩,甚去湿寒,能止奔豚,而安惊悸。”《本经疏证》说:“凡药须究其体用,桂枝能利关节,温经通脉,此其体也。”《素问·阴阳应象大论》曰:“味厚则泄,气厚则发热,辛以散结,甘可补虚。故能调和腠理,下气散逆。止痛除烦,此其用也。盖其用之之道有六,曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。其功之最大,施之最广,无如桂枝汤,则和营其首功也。”这一段论述,清楚地总结了前人用桂枝的经验,确是有心得的论说。

我认为经方中排列最前面最常用的方子是桂枝汤。它确是以《素问》“辛甘发散为阳”的代表药桂枝,和“酸苦涌泄为阴”的代表药芍药组成的一则十分有用的处方。所以治外证(太阳中风证)即以桂枝汤投与;治内证,凡内脏虚损,或阴阳失调所引起诸病,均可以此为主,加减投与。我常用桂枝配和各药用治多种疾病,除调和营卫外,如配炙甘草以治心脏病;配当归以治阴疽外症;曾治直立性低血压(体位性低血压)患者应手而愈(此例我女若苹曾有专文报道)。至于用苓桂术甘汤治痰饮;配龙骨、牡蛎以养心安神;配防己以温行水气消肿满;配桃仁以通瘀活血等,均在随证变化用之。

至于桂枝应用,亦有禁忌。如温热病证,更应注意,特别是温病化燥,绝不能误投桂枝。(《何任医学经验集》)

孙伯扬经验 临证体验,瘀血与痰浊为患,单用活血则瘀难去,若配以化瘀、行瘀之品,方能痰血并除。瘀血指血液停滞壅塞,瘀结体内组织而言,为病理产物,又常和其他病因,如寒邪痰浊等,共伤脏腑、经络而形成复杂之病变。痰浊瘀血用药必须活血化痰并用。如活血药中伍以僵蚕、白芥子之化痰散结、行痰通络,则可增强化瘀之功;又瘀血得寒则凝,遇温则行,因而行血药若与桂枝、白芥子合用,疗效更佳。

桂枝辛温,横行肢节,透达营卫,有温通经脉之效。白芥子辛温,功能利气豁痰、消肿散结,用于痰注肢体者有温通祛痰之功。固有能“治皮里膜外之痰’的称誉。实践证明,二药配伍合用,对于痰血瘀阻经络之病因病机,所导致的肢体僵直屈伸不利,尤以症兼凉麻者效果更佳。一般用量为10~15g。

如一妇女“外伤性偏瘫”,初用益气化瘀之补阳还五汤,左侧肢体凉麻不用,肌肉萎缩之效甚微,后合入桂枝、白芥子各15g,连服1个月则渐收功效,患侧渐能活动而有力,手渐能提物,肌萎亦渐复。

又经治一气虚血瘀夹痰浊痹阻经络验案:患者男性,年近花甲突患中风。经某医院诊为“脑血栓”,住院治疗3周,病情较稳定后出院,但左半身凉麻,下肢僵硬,又经中西医药及针灸治疗3个月无效。现症为左半身凉麻,下肢僵硬不利,需人搀扶或扶拐杖方能慢行数步,语言不利,口涎多,头晕不能转侧,舌紫暗,苔白腻,脉象弦滑无力。给予益气活血,温经化痰法,方用补阳还五汤加减合入桂枝、白芥子。药用:生黄芪15g,当归10g,桂枝15g,白芥子15g,鸡血藤30g,赤芍15g,川芎10g,红花10g,地龙12g,牛膝10g,川续断15g,路路通15g。本方稍作如减,其中桂、芥不变,服药3个月,诸症明显好转,基本恢复正常。半年后复查,左半身凉麻消失,神爽,语言流利,头不晕,且能慢跑1公里而无不适。

笔者从多年临床实践中体会,桂、芥合用,对痰血阻络之病机病证,疗效显著。若对因虚致瘀而兼本病机者,二药伍以益气化瘀方中,亦多获良效。(《燕山医话》)

欧阳勋经验 用桂枝尤宜注意其配伍,方显卓效。如解肌透表,必配生姜;有汗表虚,多配芍药;无汗表实,必配麻黄;项强必配葛根;太阳少阳合病,多配柴胡;除烦配石膏;清热配黄芩;里实腹满配大黄;与附子同用以温阳;与参芪同用以助阳气;与甘枣同用以扶心阳;与饴糖同用以建中;与茯苓同用以治水镇悸;与五味子同用取纳气;与龙牡同用以镇惊;与桃仁同用以行瘀。

使用桂枝宜掌握关键主证:口中和、背恶寒、舌淡润苔(口味淡而苔润)为主证。宜忌主证:脉洪大、或细数(火或阴虚)、唇红、苔黄(焦黄或厚黄)、舌绛(干绛、深绛)。张山雷云:“肺燥气升,妄用桂枝定教血溢;阴虚液涸,误用桂枝,必致病加。其他阴虚,火亢、喉症、血症,均忌用。”(《医林漫笔》)

曹月英经验 妙用桂枝,为能通阳化气 水为阴邪,其性为寒,停于中焦,困阻脾肾阳气,痹阻气机。阳气不运则水湿愈盛,形成恶性循环从而使腹水难消。而桂枝之品,其性辛甘温,善能温经通阳、化气行水。《本经疏注》载:桂枝其用有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰补中。一药多功。曹主任在治疗肝硬化腹水中,无论是水湿偏寒或蕴久化热,均可选用本品。认为桂枝可通达阳气,蒸化三焦,振奋脾肾阳气,能温阳以助化饮、化气以助利水。从而使阳气通达、水气得化,瘀血得通,有助于腹水的消退。用量多为6~12 g,其量虽轻,却可收四两拨千斤之效。[李怀长. 曹月英教授治疗肝硬化腹水的经验. 山西医科大学学报,2003,34(3):242]

李玉和经验 肢体麻木重用桂枝 顽痹中如出现肢体麻木不仁者,笔者常在治痹方中重用桂枝,其用量常为40g,并辅以白芍20g,其效甚捷,桂枝有横走四肢,散寒通瘀,温通经脉,调和营血的功效,使气血调畅,营卫通达,经脉得以濡养则麻木自除,其伍以白芍之理,使辛散不致伤阴,且具敛阴和营之义。[李玉和.重剂治疗顽痹经验谈.中医药学报,2000(5):32]

殷蓓蓓经验

重用桂枝,窦性心动过速 患者,女,49岁,1996年12月21日就诊。患者自诉1个月来常感心悸不安、四肢欠温、乏力汗出,心悸明显时叉手自冒心,舌质淡,苔白滑,脉细数。查心率110/分,律尚规整,心脏各瓣膜听诊区无明显病理性杂音。心电图示:窦性心动过速。中医辨证为心阳虚,治以振奋心阳。处方:桂枝60g,甘草30g,水煎服,日1剂。服药1剂后,即感心悸明显减轻,再服3剂,心悸进一步减轻,勿再叉手自冒心,因仍自汗出,遂加入生龙骨、生牡蛎各30g,再服6剂诸症消失。复查心率76 /分,遂诊至今病症无复发。

窦性心动过缓 患者,男,55岁,1996年10月7日就诊。患者有冠心病史多年,近2年来出现心动过缓,心率55/分左右,曾服用活心丸、复方丹参片等药,心率仍一直在60/分以下。近1周感胸闷气短、头晕、乏力,舌质暗淡,苔薄白、脉沉迟。查心率50/分,律整,心脏各瓣膜听诊区无明显病理性杂音。心电图示:窦性心动过缓,心肌供血不足。中医辨证为心阳气虚、寒凝心脉,治以益气温阳行脉。处方:桂枝30g,党参15g,茯苓15g,干姜10g,淫羊藿15g,甘草10g,日1剂,水煎服。服药3剂后,诸症减轻,心率增至58/分,共服20剂后,心率达72/分,随诊1年,心率均在60/分以上。

窦房传导阻滞 患者,女,69岁,因胸闷心悸、头晕乏力2个月,于1997年3月5日就诊。查舌质暗,苔白厚,舌边有少许瘀斑,脉沉涩。心率46~53/分,律不齐,心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。心电图示:窦性心律不齐,过缓,Ⅱ度窦房传导阻滞,QT间期延长。中医辨证为心阳不足、心血瘀阻,治以温补心阳、活血化瘀。处方:桂枝30g,党参20g,制附片10g(先煎),丹参30g,川芎15g,麦冬10g,五味子10g,日1剂,水煎服。服药15剂后诸症减轻,心率增至66/分。守方继服1个月巩固疗效,遂访1年无异常。

以上所举3例病案,虽患病不同,但纠其中医病机关键均为心阳不足,而桂枝具有良好的温通心阳、助阳复脉之功效。《伤寒论》中文:“……其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”可看出张仲景治心阳虚之病证,药用以桂枝为主。清·陈修园在《金匮方歌括》中言:“桂枝振心阳,如离照当空,则阴霾今消,而天日复明也。”我们临床体会到,桂枝在治疗心阳不足出现的心律失常方面,具有良好的调节心律、改善窦房功能的作用,非其他的药物可比拟。临床应用,效如桴鼓,值得重视。[殷蓓蓓,郭玉宝.重用桂枝治疗心律失常的体会.青海医药杂志,1999,29(3):9]

紫 苏(附药:紫苏子、紫苏叶、紫苏梗)

为唇形科植物紫苏的茎、叶、果实。其叶称紫苏叶,其茎称紫苏梗。其果实则名紫苏子。

紫苏子:味辛,性温。归肺、胃、大肠经。降气消痰,止咳平喘,温中开胃,宽肠润便。主治痰壅气逆,胸中满闷,咳嗽气喘,呕吐反胃,肠燥便秘。

紫苏叶:味辛,性温。归肺、脾、胃经。散寒解表,宣肺止咳,理气和中,安胎,解毒。主治外感风寒,恶寒发热,头痛无汗,咳嗽气喘,脘腹胀闷,呕恶腹泻,咽中梗阻,妊娠恶阻,胎动不安,食鱼蟹中毒,痈疮蛇毒。

紫苏梗:味辛,性温。归脾、胃、肺经。理气宽中,化痰除湿,和血,安胎。主治脾胃气滞,脘腹胀痛,食少呕恶,咳嗽痰喘,水肿脚气,吐衄咯血,胎气不和。

徐青经验 紫苏为临床常用中药,有叶、茎(梗)之分:苏叶长于解表散寒,消痰止咳;苏梗长于行气宽中,解郁安胎;紫苏茎叶则二者兼而有之。此外,紫苏尚有和血止血之作用,只是近代常易忽视。其实,古代早已有紫苏止血的先例,我们可从《本草纲目》中找到此类记载。紫苏,《本草纲目》中又称之为“苏”。李时珍说:“苏性舒畅,行气和血,故谓之苏。曰紫苏者,以别白苏也。”“其味辛,入气分;其色紫,入血分。”李时珍在说明紫苏茎叶的功用及主治时称其能“……和血温中止痛……”并在其后列举附方应用时记载有:“治诸失血病,紫苏不限多少,入大锅内,水煎令干,去滓熬膏,以炒熟赤豆为末,和丸梧子大。每酒下三五十丸,常服之。”(《斗门方》)“金疮出血不止以嫩紫苏叶、桑叶同捣贴之……伤损血出不止以陈紫苏叶蘸所出血烂傅之,血不作脓,且愈后无瘢,甚妙也。”(《永类钤方》)可见古人早已认识到紫苏茎叶内服或外敷均有止血之功。

通过实验,观察到紫苏能明显缩短出、凝血时间和凝血酶原时间,持续缩小微小动脉的直径,并能增加离体动物器官的灌流阻力。为临床运用紫苏止血提供了实验依据。而早在四百余年前,《本草纲目》就记载着紫苏有和血止血作用,真难能可贵。