书城医学名老中医用药心得2
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第60章 补虚药 (3)

第八章 补虚药 (3)

4.瘫者行之 邓老认为,对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者,补阳还五汤是一张特别著名的效方。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说,认为痿证有虚仍有实,补阳还五汤用之要得当。但张氏不能不说:“补阳还五汤其方实甚妥善也。”邓老曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者,都有不同程度的疗效,有恢复五成的,也有恢复八九成的。曾治一例严重截瘫之女性青年,就诊时已卧床数月,两腿消瘦,自膝以下皮包骨头,需人推扶起坐,坐亦不能持久,面目虚浮,月经三月未行,唇舌色暗,苔白,脉细涩。乃予补阳还五汤,黄芪用120g,家人见方,初不敢服,后试配半剂,服后翌日月经得通,始有信心。二诊时自觉精神较好,月经已净,腰部稍有力,再予补阳还五汤加桂枝、黑老虎,黄芪用至200g,归尾改为全当归。进服10剂后已能自动起坐,胃纳甚佳,面色无虚浮而转红活,上半身转胖,腿肉稍长。守方再服十多剂,能下床稍站片刻。嘱其注意锻炼学站,进而扶双拐杖学步。照上方加减,服药8个多月,并经艰苦锻炼,已能扶拐杖缓慢行进。1年后参加工作,2年后能去掉手杖跛行,后结婚生一子。

邓老认为使用补阳还五汤需注意二点,一者辨证须是气虚血瘀之证,二者黄芪必需重用至120g,不宜少于60g方效,其他药量亦可略为增加,但决不能轻重倒置。

5.表虚固之 李东垣认为黄芪能补三焦之外,又能实卫气。卫气者,温分肉而充皮肤,肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证,“玉屏风散”为疗效确切的名方。邓老体会此方不但治自汗,一些盗汗属气虚者亦适用,为了方便,常用汤剂,其分量为:黄芪12g,防风3g,白术15g。防风用量少于黄芪,是根据东垣防风能制黄芪,黄芪得防风其功愈大之说,又因防风为疏散之品,汗证不宜多用,与黄芪相配而达相畏相使目的便可;白术的量是黄芪与防风的量之和,这是根据“发在芪防收在术”之意,一走一守,达表“实卫”。

有一例自汗盗汗之患儿,治以玉屏风散,稍效,后因药房缺白术,另一医建议用苍术代白术,结果盗汗淋漓!这是不明方意,不知苍术燥湿发汗,阴虚内热,气虚多汗者忌服之过。治自汗盗汗兼阴虚者,邓老喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30g,或加浮小麦、糯稻根各30g,若汗出特多者则加麻黄根10g。至于纯阴虚之盗汗,邓老认为当归六黄汤往往效如桴鼓。曾会诊一烧伤病人,每晚盗汗严重,仅用当归六黄汤1剂而汗止,本方黄芪之分量为其他药量的1倍,此阴阳互根之义。邓老曾建议某中医院按其比例制成玉屏风散,每用10~12g水煎服,每天1剂,服半月至一月,以取代丙种球蛋白以治容易感冒之患者,据说有相当好的效果。其建议实受启发于名医蒲辅周用玉屏风散预防感冒之经验,蒲氏认为,此散用三至五钱即可,用量过重有胸闷不适之弊。

治疮疡烂肉,黄芪也是一味重要药物。邓老曾会诊一患者,腋下肿瘤摘除之后,伤口久不愈合,不断渗液,一天要换多次纱布。用补益气血之剂重用黄芪30g后,渗液减少,不到半月而伤口愈合,此黄芪内托之功也。小儿疖症,逢夏则发,此伏彼起,实不少见,亦甚棘手。一军医小孩,自2岁开始,夏季疖疮发作,用抗生素稍好,稍好又发,反反复复,此伏彼起,至交秋乃愈。如是者3年,乃求助于邓老,时正六月,小孩满头疖疮,人虽不瘦而面黄唇淡,舌胖嫩,苔白,脉细。此正气虚不能抗御病邪所致,拟扶正祛邪标本同治,处方:黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、金银花、蒲公英各9g,陈皮、白术、甘草各6g,茯苓、绿豆、炙甘草12g,4剂。疖疮乃不再起。其父翌年1月求治断根,为处预防方:黄芪9g,防风、甘草、浙贝母各6g,陈皮3g,白术、蒲公英各12g。嘱其于4月开始,每周2剂。此后疮未再发。

6.证须审之 邓老喜用黄芪,但他时常告诫我们,黄芪到底是药,不是粮,用之对证则效,用之不当则害人。他曾治一肺结核病人,于养阴除痰药中加入黄芪9g,1剂额部发热,2剂全面发热,3剂颈面均热,撤去黄芪热自消失。又治一中风患者,药后头皮发痒,体温增高,误以为外感,改用辛凉解表之剂,1剂热退,再用黄芪90g,又再发热,右上肢活动反而退步,乃知辨证不确当。细审患者脉虽虚大,但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印,此证痰瘀比较,痰湿重于血瘀,改用祛痰为主,稍加去瘀之药,以五爪龙代黄芪,证遂向好转。

我们在治疗重症肌无力患者的临床中,亦曾遇到一些病人过用黄芪后出现口舌溃烂,发热,眼睑下垂及肌无力症状加重的病例,就教于邓老,邓老认为补脾益气之大法并不错,错在黄芪用量过度,特别是对于气阴两虚,兼肝肾不足者尤要审慎,时时留意药之进退,不然“物极必反”,此乃“少火生气,壮火食气”之理。对于使用黄芪的指征,邓老认为舌见淡胖有齿印,脉虚大或寸部弱,再参察其他气虚之证候有否,便可考虑使用之。至于用量之多寡,则要时时留意证候之变化,不要墨守成规,刻舟求剑。[邓中光,邱仕君.邓铁涛运用黄芪的经验.北京中医杂志,1994(1):5]

中医理论一贯认为黄芪是升阳之药,每当我讲黄芪能治疗高血压时,听者多产生疑问。1986年8月有机会到新加坡交流中医学术,又被问及升阳之黄芪何以能治高血压?我举出《中药研究文献摘要》有这方面的研究。中华医学院图书馆管理人员检出该书617页,其中日本寺田文次郎等报告:“与其他6种可以注射的降血压制剂比较,证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用,但此种药剂大量使用后,可使动物衰弱。”我的经验得到药理研究的证明。但李东垣《脾胃论》升发脾阳,必用黄芪;张锡纯《衷中参西录》之升陷汤治胸中大气下陷以生箭芪八钱为主药。张氏认为黄芪补气,兼能升气,善治胸中之大气下陷,又说黄芪之升补,尤善治流产崩带。怎样解释黄芪降压与升陷之理?有人会想到中药往往有“双向作用”,故黄芪既能升提又能降压。但如何掌握升降之机?我的经验,黄芪轻用则升压,重用则降压。

为什么药理研究只得一个降压的结果?因为动物实验都是大剂量用药进行研究的,所以得出降血压的结果。我治疗低血压症,喜用补中益气汤,汤中黄芪的分量不超过15g。治疗气虚痰浊型高血压,黄芪分量必用30g以上。当然,论方剂补中益气汤除了黄芪之外还有柴胡与升麻,可使升提之力倍增;在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品,效果当然更好,但不加镇坠药亦有降压的作用,这是可以肯定的。我曾会诊一中风患者,偏瘫失语而血压偏高,辨证为阳虚血瘀之证,处方以补阳还五汤,黄芪照方用四两。该医院西医主任学过中医,对黄芪四两有顾虑,拟加西药降压,我说不必,照方服药后血压不升反而下降,乃信服虽说黄芪重用可以降压,有证有据,但黄芪仍然是益气升阳之药,这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压,亦想用几两黄芪以降压,则犯“实实之戒”了!慎之,慎之。由此可见,药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题也。辨证论治乃中医之精华。(《中国名老中医经验集萃》)

谢海洲经验 气属肺,肺气行于右,右边脑梗死或出血,使左侧半身不遂;血由肝所属,肝行于左,因此左边脑梗死或出血,使右侧半身不遂。谢老在治疗中风时,按"左瘫右痪"立论,"左瘫"多采用益气活血法,最常用补阳还五汤,黄芪为补气药应重用,一般至少用30g,多可用到120g,"右痪"是根据气化学说,肺气不足为痰涎所侵袭,因此用涤痰的方法,如二陈汤、导痰汤、涤痰汤、温胆汤、金水六君煎、加味二陈汤等。(《谢海洲医学经验集》)

路志正经验 中风中期宜掌握益气活血时机 中风后,待痰火清,肝风熄,阴复阳潜,病情稳定,而气虚征象显露时,再投以补阳还五汤之类,可提高疗效。黄芪用量常达60~120g之多,但应明确掌握气虚之指征:①面色由红赤转为萎黄或白;②肢体僵直拘急少见缓解,或软弱无力,手指肿胀而有麻木感;③口角流涎,多而不摄;④舌质由紫绛转为暗滞、瘀斑,或舌体胖有齿痕,苔由黄腻转薄白;⑤脉由弦数有力或沉滑转为虚弦无力或沉涩;⑥舌强少见柔和,语言由不清转为半清。凡见上症1~3种气虚之象者,方可投益气之药。兼有瘀血者,如见瘀斑、涩脉之类,则投以补阳还五汤不须多虑,兼痰、火及肝风,可合熄风化痰清火之药以佐之,若痰湿尚盛,火热仍炽,而肝风鸠张者,径投益气之剂往往欲益反损,而犯实实之戒,常有复中之虞,可不慎哉!(《医林集腋》)

孟景春经验 补气降压,重用黄芪 重用黄芪降压,必须具有典型的气虚症状和体征,如体型肥胖,面色少华,语言短气;或有多汗、易汗,或有易于腹胀便溏,或下肢浮肿等。其脉为见细软,重按近无,舌质淡肿,齿印明显。即可重用黄芪,适当加活血通络药,若有兼症则随症加味,可取得良好的降压效果。

笔者重用黄芪降压,实得自《医林改错》补阳还五汤的启示。补阳还五汤现常以之治中风后遗症。王清任指出该方适应证为:半身不遂,口眼斜,语言謇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁等。而现有人提出凡中风后遗症而血压仍高者必须降压。因此推想中风后遗症时可重用黄芪,则未见中风之前用之岂不更好。后又见《医学衷中参西录》有“中风不可轻用补阳还五汤”之说。言其不可轻用,不可轻用者是告诫用之宜慎,非不能用也。关键在于辨证的正确与否,因而重用黄氏降压时,必须细微观察有无气虚的症状和体征。在处方配伍,必须遵循补阳还五汤之原义,在重用黄芪的同时,必参少量的活血通络药。重用黄芪的量,常为30~50g,重者80g。

某男,46岁。1997年8月10日初诊。高血压有20年病史,常觉头晕、头胀,兼有哮喘,发则喘息痰鸣。血压高时,收缩压23.94kPa,舒张压15.96kPa。观其形体颇丰,但面色少华,平时易汗,动则气喘,入夜经常失眠,入寐则梦境纷纭,大便常干结如栗,便时艰涩。舌质淡肿,边齿印明显,脉细滑。脉证合参,显系肺、脾气虚,肺失宣肃腑气失下行之顺(肺与大肠相合),治宜补气理脾,通调腑气,佐以养心安神。药用:生黄芪50g,广地龙12g, 炒赤白芍各10g,陈皮10g,丹参15g,郁李仁10g,炙甘草6g,柏子仁10g,明天麻10g,茯神12g,夜交藤、炙紫菀各15g。二诊:8月18日。药后大便通畅,睡眠转佳,梦境亦少,头晕、气喘均减,惟汗出颇多,汗后并不恶风。续予原方加桑叶15g。续服15剂。三诊:2周后复诊,血压已基本正常,收缩压19.29kPa,舒张压12.24kPa。不仅血压下降,哮喘亦未发作。药病中肯,续予原方加生山楂15g,泽泻12g,继服半个月。并嘱平时饮食宜清淡,加强运动锻炼。此例以上方为基础,稍事加减,调治半年,血压一直保持在正常范围,哮喘亦未发作。

气虚证兼见阴虚者则宜兼养其阴,兼有血虚者则宜兼养其血。但黄芪的用量,不宜减轻。[孟景春.诊治高血压必须知常达变.中国乡村医生杂志,2001(9):32]

丁云贵经验 有人一见中风脉弱者者便认为气虚血瘀,概给予补阳还五汤治疗。这在缺血性中风更为常见。孰不知突然中风偏瘫,实乃瘀血或痰浊使然,病机属实。尽管可见虚象,其病机仍然属实或虚中挟实。若一律大量补气,甘温壅塞之黄芪,岂不使瘀血或痰浊难以消散?脑功能安有恢复之理呢?余临床观察40余例,凡一开始就用大量黄芪者,其疗效平平,肢体恢复极不满意,致残率明显增加。曾会诊一男性病人,患缺血性中风十几日,服补阳还五汤十几剂,黄芪量均在150~200g,其半侧肢体仍废,后改养阴化瘀通络药而症状好转。