书城医学名医用大黄
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第10章 名医应用大黄经验 (3)

第3章 名医应用大黄经验 (3)

小承气汤也是常用的有泻下作用之方剂,主治阳明腑实证,或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑,出现阳明腑实证者,皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者,须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明,尚未大实、大满、大燥,而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者,宜小承气汤下而和之,或阳明温病出现谵语、潮热、大便六七日未行,而痞、满、燥、实、坚证又未全备,可先与小承气汤服1次,如转矢气(放很臭的屁)者,知腹中已有燥屎,可用大承气汤攻之。如服小承气汤1次后,不转矢气,则不可用攻泻之法,大承气汤、小承气汤皆不可用,杂病中如出现胸满脘胀,胃实而大便不畅,或胸闷而喘,舌苔厚,脉滑实有力者,可用本汤治之。

由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑,不须用大承气汤急下存阴之法,故于大承气汤中去芒硝,又因热邪结滞尚不甚坚实,故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热,以枳实为臣而消痞破结,以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说,邪在上焦则满闷;邪在中焦则痞胀;胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀,以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症,故去芒硝,乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者,均可用之。

我曾治一患者,因2天前吃煮糖萝卜过多,食后又受寒而致胃痛剧烈难忍,西医诊断为急性胃炎。虽经服阿托品片和注射阿托品针2支,均未能止痛,上腹部痞满闷胀,不思饮食,大便3日未行,舌苔白满,中后部微黄,怀中抱着热砖熨腹,脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛,治以温中导滞之法,以小承气汤加味治之,处方如下:酒大黄9g,枳实9g,高良姜9g,干姜6g,吴茱萸9g,木香5g,焦槟榔12g,焦神曲12g,三棱9g,延胡索12g。急煎1剂,分2次服。

药后胃脘痛即止住,不再疼痛,但大便未行,故又于上方加当归9g,桃仁泥9g,鸡内金9g,附子6g。药后大便通畅,阳明腑气通畅,寒凝、食滞被推荡泻下,故病亦痊愈。

仲景先师在本方中加重厚朴的用量,名厚朴三物汤,用以治疗支饮胸满、腹胀等症。

后世医家在本方中加羌活5~10g,名三化汤,主治中风病痰热结滞,二便不通,肠胃内实之证。注意:中风虚证不可用之。(《焦树德临床经验辑要》)

张琪经验

名老中医张琪教授,善于用大黄治疗各种急危重症、疑难杂病。

1.通里攻下,急救建功

葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄,大黄是中医治疗急危重症最常用的药物,认为大黄具有下瘀血、破癥瘕积聚、荡涤胃肠、推陈致新的功效。现代医学发现,大黄能够活血化瘀、改善微循环、清除胃肠道内细菌和病毒、促进新陈代谢。张教授临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。

(1)治疗高热:大黄苦寒,泻下攻积,清热泻火解毒,为临床治疗急性危重病的又一良药。生大黄能够泻热毒,破积滞,行瘀血,用于实热便秘,谵语发狂,时行热疫,能宣一切气,泄壅滞水气,利大小便,去五脏湿热秽浊。张教授临床用于邪毒入里,郁而化热,结于肠腑,阻滞不通者,每获良效。病人一般见症为壮热如潮、腹胀腹痛、腹满拒按、神昏谵语、大便不通或下利清水,一般剂量为15g,最多曾用至50g。

曾经治疗一个重症病毒性脑炎病人,郭某,男,34岁,持续高热40℃,伴有抽搐神昏,辨证为暑厥,病人大便2周未行,以大承气汤鼻饲,6小时一行,服药2剂,体温降至38.5℃,抽搐消失,再服药2剂,泻下硬粪块少许,体温降至37.5℃左右,改大黄为25g,再进2剂,泄下大量污水黏液,体温转至正常。

对于中枢性高热,临床表现为体温持续39℃以上,病人体表无汗,且双侧程度不对称,可以出现相对缓脉,或血常规白细胞正常,这时应用常规物理降温,以及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效,冬眠疗法又有诸多副作用。张教授认为这时应用大剂量生石膏、生大黄,迎头痛击,清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热,而且能够充分减少并发症,提高病人生存质量,有效改善预后。

另外,张教授根据大量临床实践提出,对于临床高热神昏躁动抽搐病人,中医辨证往往为阳明腑实证,这类病人一般都在重症监护病房(ICU)住院,往往极不合作,而且一般都经过西医胃肠减压,以及各种引流插管,病情危重,甚至有的病人肠鸣音消失,而且值得进一步提出的是,由于西医大量应用抗生素,往往造成机体菌群失调,口腔真菌感染,所以有时舌诊并不典型,这时张教授认为应以腹部症状为主,凡是腹部胀满拒按者,均可投以峻下之剂,急下存阴,根据大量临床实践验证,可以促进胃肠正常蠕动恢复,泻下积聚在里之瘀热毒邪,确有一泻而解之功。

(2)治疗急腹症:张教授认为“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通,一是气血瘀滞、经络阻塞;二是胃肠被有形实邪所阻滞,二者相互影响,故急腹症的主要病理特点为实热壅滞、气血瘀滞、胃肠阻塞。急腹症属于急危重症,故张教授认为选药攻下力宜猛,用量宜足,攻下药用量较小时,达不到通里攻下,病人反而更加痛苦,故用量一定要足,使之达到“一泻而解”之功,大黄曾经用到40g,收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症要药,如邪热急剧较久,大便坚实,难以取下,则必须借芒硝之软坚散结润下之功,芒硝、大黄合用,相互协同,荡涤胃肠实热,效果甚佳。

如治疗一个“小肠坏死”术后病人,高某,男,57岁,术后腹胀难忍,不排气,不排便,呃逆呕吐不止,西医多方会诊确诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”,因不愿二次手术,采取保守治疗。病人胃肠减压,24小时引出胃液2000ml,多次灌肠后,仍无排气,有少许粪便,小便量少颜色黄赤,病人呃逆响亮,呕吐频繁,难以入睡,舌淡苔黄厚腻,脉沉滑而有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方:生赭石(单包)30g,大黄15g,旋覆花、厚朴各20g,枳实15g,姜半夏20g,黄连、黄芩各15g,莱菔子25g。水煎少量多次频服。

服药2剂,呃逆基本消除,但是仍无排气排便,仍呕吐、腹胀,程度较前略有减轻。治以通腑泻热,破气活血开瘀。药用:海藻30g,大黄25g,青皮20g,厚朴、枳实各15g,桃仁20g,三棱、莪术各15g,莱菔子、赤芍各20g,生赭石30g,番泻叶(后下)15g,甘遂末(单包冲服)5g。服药2剂后,泻下大量秽浊粪块夹有污水,病人随之排气、呕吐、腹胀基本消失,有饥饿感,可以进食少量流质饮食,西医复查,肠粘连大部分缓解,以上方去甘遂,大黄减量为10g,加西洋参、白术等逐渐调养,共服药月余,西医多方复查,肠粘连消失,从而治愈,随访2年,状态稳定。

(3)治疗中风:经过长期大量临床实践,张教授发现中风虽有阳闭、阴闭之分,但是临床还是以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结,气血上逆,在治疗上应以泻其实热为主;阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍,治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现,甚至大便七八日一行,此时神志不清为腑实不通,邪热内扰,导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊、化痰清热为主。颅内出血基本上是封闭在颅腔之内的,与外界隔离不通,难有出路排出,出血即为瘀血,瘀血留内必然为患,或瘀停血阻,破坏邻近组织;或瘀停水蓄,导致脑水肿的发生;或瘀血不去,阻滞新血不得归经,从而引起再出血。因此虽然是急性出血,仍然有必要采取活血化瘀之法,大量事实证明,效果确切。

张教授临证时一般喜用大黄泻下攻积,清热泻火解毒,同时配以化痰之品,若大便得行,腑实得通,则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情,一般15~25g为宜。腑实严重者,可加芒硝软坚散结,以增强泻下之功。临床观察阳闭者,往往为现代医学脑出血,其病机多因邪热迫血妄行,导致血溢脉外而引起。正所谓“热伤血络”,大黄除清热作用之外,还具有止血化瘀的作用,因邪热而导致出血者,邪热除则血自止,另外因为脑出血的特点与其他部位出血不同,出血后离经之血难以排出,瘀阻于局部,即为瘀血,单用止血之药,往往徒劳无功,大黄既能泻下攻积、通腑泻热,又能化瘀止血,故大多收效满意。

如曾经治疗一脑出血病人,李某,男,64岁。先天脑血管畸形、破裂,导致脑出血,出血部位以内囊-基底节区为主,为壳核出血,大约35ml,因长期患有高血压、冠心病,不宜手术,行保守治疗。病人神志昏迷,右半身瘫痪,口眼斜,牙关紧闭,喉间痰声响亮如曳锯,小便自遗,颜色黄赤,大便7日未行,腹部拒按,舌红绛,苔黄厚而干,脉弦滑数而有力。诊断为中风,中脏腑,辨证为阳闭,病情特点为痰热内阻,腑实不通,清窍闭塞。治以化痰清热、通腑泻浊、活血祛瘀、开窍醒神。

药用:生大黄10g,姜半夏20g,胆南星15g,陈皮、黄连各20g,黄芩、生栀子各15g,石菖蒲、郁金各20g,水蛭5g,生地黄15g,玄参、麦冬各20g,菊花(后下)、蒺藜各15g,甘草10g。水煎鼻饲,4小时1次。病人服药3剂,牙关已开,小便已基本自知,大便仍然未排,舌红,舌苔黄厚,脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减,前方改生大黄15g,加芒硝(烊化)15g,枳实20g,厚朴15g。又服药3剂,大便行下3次,意识逐渐转为清醒,能简单对话,舌红,苔黄白而干,喉间痰鸣基本消失,一诊处方再进3剂,神志基本清楚,语言表达基本流利,但右侧半身不遂无明显变化,以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁,又服药50余剂而基本痊愈,随访至今,状态稳定。

(4)治疗顽固性水肿:张教授治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水,中西医多方治疗无效者,往往用大黄、甘遂,配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类,实践证明,效果满意。

张教授认为,大量腹水,胀满严重者,一般健脾利水之剂毫无效果,然而峻剂攻下,容易损伤病人正气,同时腹水消退后,腹胀减轻,腹部可以宽松于一时,但是略停药后,腹水又再度聚集,病人腹胀如故,临床上这种情况并不少见,但是大量腹水,腹胀难忍,此时如果不用峻剂攻下,则水无出路,病情必有急转直下的趋势,透析又存在一系列的禁忌和副作用,因此只要辨证肝硬化病人尚未出现便血、昏迷,肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状态尚可,尚在可攻之时,张教授往往当机立断,抓住有利时机,果断应用峻剂攻水,以消除其胀满。临床常用舟车丸改为汤剂,加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水,临床应用三药时,先以醋制后再入药,以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热,泻下攻积,用量多少根据病人体质强弱以及蓄水轻重程度而定。大黄一般用量为15g,最多曾用到50g,但是要注意,中病即止,适时减量。临证观察有大量病人,用药之后排出大量水样便,随后小便通利增多,此时再用茯苓导水汤之类健脾行气,尿量逐渐增加,腹水也随之逐渐消除。