书城医学名医用大黄
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第9章 名医应用大黄经验 (2)

第3章 名医应用大黄经验 (2)

邹老1970年曾在门诊治一姓周的病人,当时患慢性病毒性肝炎已10余年,并且在就诊前1个月出现过神志昏迷,他院诊断为肝硬化合并少量腹水,继发肝昏迷。病人症见纳少乏味,口干欲饮,全身无力,面色暗晦,视力减退,腹胀,大便干、色褐,时有齿衄,溲黄灼热,舌苔黄腻而厚,舌质暗红,脉细弦。邹老认为属肝脾两虚而湿热浊痰内阻,三焦气化失司,本虚标实,论治颇为棘手,且有再度昏迷之可能。当即采用急则治标的法则,给以茵陈蒿汤清热通下,再辅以平胃散运脾泻浊化湿,时而还参用牡丹皮、栀子或女贞子、墨旱莲等以凉血止血,几乎每次疏方均用大黄。调治近2年,先后共煎服大黄累计有3000多克。在治疗过程中病人甚至还反映,有时不用大黄,反会有不适之感。病人经治后情况一直良好,一度能参加工作。张锡纯在《医学衷中参西录》中曾指出:“大黄之力虽猛,然有病则病当之,恒有多用不妨者。”确属经验之谈。

当然,大黄毕竟是“霸道”之品,凡表证未解、年老体弱、脾胃虚寒、胎前产后,还当审慎使用。诚如《本草汇言》所说:“病在气分,及胃寒血虚,并妊娠产后,及久病年高之人,并勿轻用大黄。”古人的这种告诫,在临证时也是应予重视的。(《邹良材肝病诊疗经验》)

马云翔经验

表证渐罢,即须主用大黄以荡涤肠胃

患者得汗以后,恶寒、头痛、体痛等表证改善,或已解除,而发热仍不解或不清,说明不是一般感冒病证,应当预计到病势很可能还要发展。这时应仿照凉膈散法,一面清解其无形之热邪,一面清导其胃肠有形之积滞,免得病邪入里,胶结不化。如能及时清理其腑,即使外邪感受较重,其势亦必孤矣。马老在临证实践中,往往不问伤寒、温病,都掌握这一原则处理,除起病就伴有大便水泻的病证外,都用凉膈散法(大黄必用),进行治疗,如便下色深而臭气重者,即使大便不实,亦照常应用,而且常连续通下2天才停止使用。对现代传染病学中的伤寒,不但照用,而且通导的次数还要多些(一般连续3天)。

如第1天通便后,体温不但不见下降,有的反会稍稍上升一些,不必疑虑动摇,应继续通导,一般2~3天后发热即可逐步下降,服药7~10天后往往降到正常(午后仍将上升一些)。大黄要生用,煎时要后下,剂量一般6~10g。同时根据表证多少,配用藿香、佩兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒,病灶在肠,病发以后,小肠内往往产生各种溃疡面,因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症,用通便药刺激,会否欲益反损?马老的看法是:清导积滞,就是清洁腑道,就是防止出现肠出血、肠穿孔并发症的一项积极措施,这和外科医生为了促使伤口早日愈合,必先清洁创面的道理一样。不过对病程已长,发热持续已半个月以上的,用大黄时要适当注意,不能过于孟浪。(《医海拾贝—江苏当代老中医经验选》)

赵炳南经验

赵老根据多年临床体会,实证带状疱疹后遗神经痛,非重用大黄不能达到破瘀祛病之效,故常用量为15g,因大黄性迅速善走,最能破血中瘀血,其作用远非三棱、莪术辈所能相比,气滞血瘀所致的持续性疼痛,只有重用大黄,才能使气血相通,促病早愈,反之,畏药而忌用,只能使病情拖延,终会耗伤气血,到那时治之更难。正如张锡纯所说:“盖用药以胜病为准,不如此则不能胜病,不得不放胆多用也”。

赵老提到重用大黄治疗带状疱疹后遗神经痛者,吾未敢重用至15g,一般用至10g左右,效果较为满意,吾认为临证所用大黄虽为酒炙,但仍有一定的泻下作用,对于体弱多虚者剂量仍不宜过大,恐伤元气,加重病情,对于证属实者,可酌情加大剂量是可以的,可收大黄推陈出新之功效。[李维义.赵炳南先生治疗带状疱疹经验介绍.广西中医学院学报,2007,10(4):35]

赵绍琴经验

1.大黄的炮制与制剂

酒制

处方用名“酒川军”,能增其活血功能,可引其药性上行,以泻上焦之热。

醋制

处方用名“醋大黄”,以其酸能入肝,对肝经郁热、肝火上扰致病者,用之最宜。

火炮

即用火炮黑成炭,处方用名为“川军炭”,功能缓和其猛峻之势。

蒸制

处方用名为“熟军”,凡处方中不注明生熟者,每指熟大黄而言。生大黄其性凶猛,非体壮病实不可轻投,作者经验用生大黄末一分(吞服),相当于熟军一钱(入煎)之功。

酥制

就是用酥油涂制者,处方用名为“酥大黄”,多用于劳损病人,改其猛峻攻泻之能,用其活血破结之力,使其推陈致新,正气不伤。

粉剂

研细成粉,处方用名为“大黄末”,取其散者散也,有缓散之性。久病体弱之人,若用之,其量不可超过数分,故用粉末装胶囊吞服。

丸剂

大黄蒸晒研末,炼蜜成丸,如清宁丸,具有缓泻通便之功。

磨汁

以生大黄一块,加水或醋,磨汁外用,可治皮肤疮疡、蕴热毒肿。

2.大黄常用配伍

大黄配荆芥

大黄大苦大寒,走而不守,荡涤肠胃,推陈致新,因其性猛,故号将军,又入血分,有化瘀生新之力,配以荆芥,能倍增其力,且将其引入气分,既能温以化瘀活血以通络,又能避免其攻之过猛,故有表里合用,气血双调之功。

大黄配厚朴

厚朴苦温行气,平胃宽中,为泻中焦实满之气分药。与大黄苦寒攻泻合用,中焦得舒,下焦得畅,为疏气机、泻里实之良剂。例如仲景厚朴三物汤。

大黄配芒硝

芒硝咸能软坚,苦能泻下,寒能除热,荡涤三焦肠胃实积。合大黄苦泻破瘀,可以攻坚荡积,泻热去瘀,例如伤寒论中阳明腑实之大承气汤及调胃承气汤等,均有此配合。但非实热闭结,不可滥投,恐诛伐无过,误伤正气。

大黄配火麻仁

火麻仁甘平滑润,能润肠通便,大黄荡涤宿积而能化瘀,二味同用,则能润燥滑肠,每用以为丸剂,如麻子仁丸之类,可用于胃强脾弱,津液不得四布,小便数而大便硬之脾约证。

大黄配黄连

黄连苦寒泻火,除烦泻心凉血而厚肠胃,与大黄合用,一守一走,降火泻热,可用于火热结滞,目赤口疮或湿热发黄,实热迫血妄行等证。例如仲景大黄黄连泻心汤等。

大黄配牡丹皮

牡丹皮辛甘微寒,泻血中伏火,和血、凉血而生新血,为吐衄常用之药,合以大黄之清热解毒,通瘀破积,可用治血分湿热郁结而成之疮疡,亦可用于早期肠痈尚未化脓者。例如《金匮》大黄牡丹汤。

大黄配茵陈

茵陈苦寒清热燥湿,能泻中焦湿热,配以大黄苦寒泻热,活血化瘀,能治湿热发黄,皮肤鲜明如橘子色者。例如茵陈蒿汤之类。

大黄配附子

附子辛甘纯阳大热,性浮善走,能温下焦以祛痼冷,有助阳退阴之功。与大黄合用,对沉寒积冷者具有卓效,例如大黄附子汤之类。但体质过虚之人,用后宜服益气和中之品,以防其病去正伤而致虚脱。

大黄配虫

虫咸寒破坚下血,与大黄配合应用,活血祛瘀功效增强,可治腹中有干血之虫五劳虚极、羸瘦不能食、肌肤甲错等症,例如大黄虫丸。

以上所举之配伍应用,由于所加药物之不同,如加气分药、血分药、咸寒药、温阳药等,均可改变或增强其应用范围。与柴胡、麻黄、羌活等合用,如大柴胡汤、防风通圣散、三化汤等,均不外表里双解方法,方剂甚多,兹不多述。(《赵绍琴临床经验辑要》)

就赵老所见,肾炎当以清热利湿凉血活血化瘀为主。活血化瘀系此病治之一大法,确有良效。近代研究亦证实可改善肾之功能,对肾功能之恢复颇有帮助。临证中,赵老每多用赤芍、丹参等药,其独到之处每用大黄1~3g与群药同煎,凉血祛瘀而生新。[吴庆森.赵绍琴教授临证经验一得.甘肃中医学院学报,1993,10(1):2]

章叔赓经验

生大黄之泻下作用,煎服不如后下有效。将大黄以温开水先浸三四小时,用时将大黄汁按需要量冲入煎药内服,随用随冲,方便有效。又用大黄粉3~6g吞服,亦可在短时间内起效,但常伴腹痛。熟大黄性缓,服后无腹痛腹泻,但可宽腹通便。有的患者大便硬结,生大黄加芒硝(玄明粉)同用,能使软坚而下粪块;如再加枳实、厚朴即大承气汤,泻力尤峻。如患者体弱而不能以大黄、芒硝同用者,以瓜蒌仁和芒硝同打入煎药,泻力即缓,可少伤正气。

生地黄、玄参、麦冬、杏仁、麻仁、瓜蒌仁、桑椹子、油当归、肉苁蓉、蜂蜜等,凡是滋润含油质的药物,都有润肠通便的作用,腹泻的患者当慎用或不用,但适宜于便难便闭,尤宜于习惯性便闭。郁李仁服后常有较剧烈的腹痛,且可连泻多次,不要随便用,但对痢疾和腹水者用了,正好利用它有多次的泻下作用,以增药效。

脘腹胀痛者,无论有无便闭,在和胃理气药中加些熟大黄与炒莱菔子同用,能推动气机,作嗳放屁,大便舒畅,提高疗效。(《上海老中医经验选编》)

焦树德经验

1.大承气汤

大承气汤为峻攻泻下的代表方剂。主治伤寒邪入阳明,从阳化热,热邪积滞,互结肠胃,出现发热不退。潮热谵语,循衣摸床,手足濈然汗出,矢气频转,大便秘结不通,脘腹痞满硬痛,拒按,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉滑或沉迟有力,即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热,以存津液,常取立竿见影般的良好效果,为临床常用之方,疗效可靠。

本方也可用于治疗高热谵语,口干烦躁,甚至发狂,下利稀水,极臭难闻,脐腹疼痛,按之坚硬有块,舌质红,舌苔黄,中部厚而少津,或焦黑起刺,脉沉实有力,此为热结旁流证,虽有大便,但仅拉些稀水,秽臭难闻。苔黄燥、脉沉实是辨证要点。

对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者,中医称热厥,亦可用此汤急下之。

还有痉病之属于刚痉证者,其证咬牙啮齿、手足痉挛、角弓反张、卧不着席、胸腹胀满、大便秘结、热而无汗,亦可用此汤急下之。

杂病中,出现热结肠胃之阳明腑实证者,用此汤治疗也可取得神速的疗效,不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证,具备前述证候特点者,即可用之。效果极佳,真有“用当通神”之妙。

临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外,也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者,均有佳效。

本方所主治者。为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神“热淫于内,治以咸寒,气坚者以咸软之,热盛者以寒消之”,故方中以大黄之苦寒,泻热通腑,涤荡肠胃积满结热为主药。又用芒硝之咸寒、润燥软坚为辅药,更以厚朴行气除满、降浊运脾,枳实苦降破气、消积除痞,共为佐使,协助硝、黄推荡肠胃积滞,通下阳明腑气。诸药合和,使大便畅而腑气通,泻热邪而保津液,使后天之本得以畅运,而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为“急下存阴”之特效方。

本方所记各药的用量是汉制用量,因为现代的度量衡与古代不同,故此我将在临床上使用本方时各药的用量,介绍如下,以供参考。酒大黄9~12g,厚朴10g,枳实10g,芒硝10~18g(分2次冲服)。对老年人或体弱者,可将芒硝改为玄明粉,用量也可稍减。

大黄有时也用生大黄。据近代研究,大黄经过酒洗或酒浸后,其有效成分容易被煎出,可增强泻下作用。古人用酒洗大黄,是为了取酒能上行,使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出,不用酒制则恐怕上焦留邪,变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾,酒洗后则无此弊。

我曾很多次使用本方治疗急重病证,均能起到立竿见影般的效果。今介绍一个验案,供参考。杨某,男,38岁,1961年12月14日初诊,主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京,腹中饥饿,即急食米面蒸糕约半小盆,食后即睡,未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛,胃脘痞塞胀满,不思饮食,小便短赤,大便3日未行,今日疼痛难忍,急来就诊。观其舌苔白,脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11.7×109/L,分类:中性粒细胞0.86。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法,以大承气汤随证加减,处方如下:酒大黄12g,枳实12g,厚朴9g,芒硝6g(后下),焦槟榔9g,焦三仙各9g。水煎服1剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢4穴,不留针,以迅速止痛。

药后排出稀臭大便2次,胃脘及脐部之疼痛完全消失,病即痊愈。以后追访,腹痛未作,早已上班工作。

我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安,请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证—痞、满、燥、实、坚俱备,才可使用。要记住辨证准确才能速效。

2.小承气汤