书城医学儿科常见疾病诊治
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第20章 呼吸系统疾病(3)

主要是加强护理和体格锻炼,增强小儿体质,积极防治营养缺乏症。防止呼吸道感染,按时进行计划免疫接种,防止感染呼吸道传染病等。

十、治疗

(一)一般治疗

患儿应置于温暖舒适的环境中,室温保持在18—20(,湿度以60%为佳,并保持室内空气流通。注意防止交叉感染。及时清除鼻腔分泌物,勤吸痰,经常翻身以减少肺淤血。饮食宜清淡,少食多餐,重症不能进食者可静脉补液,以满足基础代谢的需要为宜。对营养不良或免疫力低下患儿可酌情输新鲜血或血浆,每次5—10ml/kg。

(二)对症治疗

1.氧疗

对病情较重、呼吸困难明显者给予吸氧。一般采用鼻前庭导管吸氧,氧流量为0.5—1L/min;氧浓度不宜超过40%;若有三凹征及明显发绀,宜用面罩给氧,氧流量为2—4L/min;氧浓度为50%—60%。严重缺氧出现呼吸衰竭时,应使用人工呼吸器,加压给氧。

2.降温与镇静

对高热患儿应用物理降温或药物退热。烦躁不安者可给镇静剂,常用苯巴比妥、水合氯醛、氯丙嗪等。

3.祛痰止痉

有痰时用祛痰剂,痰多时可吸痰。喘憋严重时酌情给支气管解痉剂也可用异丙肾上腺素0.5—lmg,!糜蛋白酶5mg进行雾化吸人,或用激素治疗。

4.腹胀的治疗

伴低钾血症者,按常规补钾。如系中毒性肠麻痹,应禁食、胃肠减压,可用酹妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(间羟胺,0.25mg/kg)溶于10%葡萄糖20—30ml中缓慢静滴。新斯的明每次0.03—

0.04mg/kg,皮下注射。

5.心力衰竭治疗

除镇静吸氧外,应给快速洋地黄制剂,可选用:

(1)地高辛。常用其饱和量为0.03—0.04mg/kg,首剂给饱和量的1/2量,余量分2次,隔6—8小时1次静脉缓注。需要维持时,则在末次用药后12小时给持续量,维持量按饱和的1/4—1/5计,每日分2次给药。

(2)毛花苷C(西地兰)。饱和量为2岁以下0.03—0.04mg/kg;2岁以上0.02—0.03mg/kg。首剂用饱和量的1/2,余量分2次,每4%6小时给药1次。本药可肌注或加入10%葡萄糖10—20ml中缓慢静注应用洋地黄制剂时,应适当补钾。注意洋地黄制剂不宜与钙剂同用,两药间隔时间不应少于4—6小时。此外还可以用血管扩张剂,如鼢妥拉明可以减轻心脏前后负荷,用法为每次0.3—

0.5mg/kg(最大量不超过10mg),加入10%葡萄糖20ml静脉滴入,可4—6小时给药1次,病情缓解时停用。

6.病原治疗

根据病原体不同选择药物。

(1)抗生素。适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。根据不同菌种选用不同药物:肺炎球菌肺炎首选青霉素。金葡菌肺炎可用氯唑西林、苯唑西林(新青霉素!)、先锋霉素、万古霉素等。革兰阴性杆菌肺炎选用氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星等。绿脓杆菌以头孢他啶(头孢噻甲竣肟、复达欣)作用最强,合用竣苄西林与庆大霉素或妥布霉素,亦可用竣苄西林加哌拉西林。支原体及衣原体肺炎可用红霉素、吉他霉素等。真菌性肺炎可用制霉菌素、克霉唑、二性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑等。二性霉素B与克霉唑或与氟胞嘧啶合用,效果较好,同时停用广谱抗生素、激素和免疫抑制剂。

抗生素可依据痰培养及药物敏感试验结果选用,但必须结合临床疗效应用。疗程视病情而定,一般需至体温正常后5—7天或临床症状体征消失后3天停用。金黄色葡萄球菌肺炎一般于体温正常后需继续用药2周,总疗程6周以上。

(2)抗病毒治疗。目前尚无理想的抗病毒药物,以下药物可选用:(1)利巴韦林(病毒唑)。按每天10—15mg/kg肌注或静滴。(2)a—干扰素。20万U每日1次肌肉注射,连用3天。(3)聚肌胞。为干扰素诱生剂,注射后2+12小时就能使人体血液中出现大量干扰素。2岁以下隔日肌注lmg;2岁以上隔日肌注2mg,共3次。

7.肾上腺皮质激素的应用

背上腺皮质激素可减少炎症的渗出,解除支气管痉挛,改善血管壁通透性,减少脑脊液的产生,减低颅内压,改善微循环。其适应证为:(1)中毒症状明显。(2)严重喘憋。(3)脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。常用地塞米松,每日0.3—

0.5mg/kg静滴,疗程3+5天。

8.物理疗法

对病程迁延不愈者使用物理疗法有助于炎症吸收。局部用超短波或红外线等照射,每日1次,5次为1个疗程,亦可使用松节油(稀释为1:8)或芥末泥敷胸等。

一、预后

影响本病预后的因素有:(1)治疗是否及时恰当。(2)病原体。葡萄球菌、革兰阴性杆菌所致肺炎较严重;肺炎球菌肺炎预后较好。腺病毒肺炎较合胞病毒肺炎预后差;支原体肺炎预后大多数良好。(3)机体免疫力情况。新生儿、小婴儿、重度营养不良、免疫功能低下者病情较严重,预后差。(4)并存疾病。佝偻病、先天性心脏病、麻疹、百日咳患者患肺炎时常迁延较久。

其他几种肺炎简介

1.呼吸道合胞病毒肺炎

以2岁内尤其是6个月以内婴儿多见。临床上有两种类型,即毛细支气管炎和呼吸道合胞病毒肺炎。前者表现为在上呼吸道感染症状后2—3天干咳和阵发性喘憋,轻度或中度发热,部分患儿可不发热,查体可见呼吸困难,明显的呼气性喘鸣及吸气三凹征,多数有发绀,双肺叩诊鼓音,可闻及广泛性喘鸣音,正常呼吸音减弱。喘憋缓解时可闻及细湿罗音。严重者可出现心力衰竭。X线检查有不同程度的肺气肿、肺纹理增重及支气管周围炎,少数病例可见小点片状阴影。呼吸道合胞病毒肺炎,除有毛细支气管炎的临床表现外,病情严重,全身中毒症状较重,呼吸困难明显,肺部体征出现较早。X线改变主要有间质性肺炎、肺泡病变及肺气肿。根据其流行及临床特点,常诊断为流行性喘憋性肺炎。

2.腺病毒肺炎

冬春多见,可有局部地区流行。多见于6个月至3岁的婴幼儿。起病急骤、稽留高热,伴咳嗽、嗜睡、萎靡、面色苍白或发灰。咳嗽较剧烈,3—5天后出现喘憋、呼吸困难、发绀等,易发生中毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。热程1—3周不等。肺部体征出现较晚。重者出现肺实变体征。少数患者并发渗出性胸膜炎。

3.金黄色葡萄球菌肺炎(简称金葡菌肺炎)

多发展快。多见于新生儿及婴幼儿。本病可原发,亦可继发于败血症或病毒性肺炎之后。起病急骤,病情发展快。多数有不规则高热、弛张热。中毒症状重,精神委靡、面色苍白,严重者发生中毒性休克,部分患儿出现猩红热或麻疹样皮疹。咳嗽频繁,呼吸困难明显,常伴有消化道症状。肺部体征出现较早,可闻及中细湿罗音。易并发脓胸及脓气胸。白细胞数明显增高,中性粒细胞增高并有核左移,胞浆中有中毒颗粒。少数病例白细胞升高不明显,但中性粒细胞比例增加。胸部X线表现不一,可出现小片状影,小脓肿或肺大泡。

4.支原体肺炎

由肺支原体引起,可有小流行,多发生在年长儿,一年四季均可发病。多数亚急性起病,一般发热38—39,热型不定,热程1—2周。有明显咳嗽,初起干咳,继之有痰,可持续1—4周,可伴有头痛、胸痛、食欲减退,少数患儿有麻疹样或猩红热样皮疹。其他如心肌炎、渗出性心包炎、胸腔积液、脑炎及多发性神经根炎等亦可见。肺部体征不明显,少数可听到干、湿罗音。X线检查多表现为单侧病变,大多数在肺下野,呈不规则云雾状阴影,从肺门延至肺野,有时呈大片状阴影。肺炎病灶可呈游走性。白细胞正常或稍增高。大部分患儿血沉增快,半数以上患儿冷凝集试验阳性。

5.衣原体肺炎

由沙眼衣原体引起。多由受感染的母亲于分娩时传染。约20%受感染的小婴儿发生肺炎。发病年龄多在生后1—3个月。约50%于新生儿期、生后1—2周有患结膜炎病史。起病隐匿,多有上感症状,如流涕、鼻塞及阵发性咳嗽,全身症状轻,一般不发热,可有气促,肺部听诊有干湿性罗音及喘鸣音。病程迁延数周至1—2个月。X线胸片可见双侧肺气肿,弥漫性对称性间质性病变和散在的斑片状浸润阴影,少数患儿可见胸膜反应。

6.真菌性肺炎

引起真菌感染的病原菌有多种,但以白色念珠菌最常见,致病力最强。白色念珠菌可寄生在正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处。健康小儿带菌率可达5%—30%,对健康儿童不易引发肺炎。多继发于长期腹泻、营养不良或慢性病者;长期应用广谱抗生素激素、免疫抑制剂及免疫功能低下更易诱发。

临床特点为起病缓慢。发热、咳嗽、呼吸困难、发绀为常见症状。肺部体征多样化,叩诊有浊音,可闻湿罗音。病程迁延,抗生素治疗无效,少数转变为慢性。

X线检查可表现为点状阴影、大片实变、粟粒状阴影等不同类型。痰真菌培养阳性或痰涂片发现真菌孢子或菌丝有助于诊断。