（第一节）外科皮肤概述
一、美容皮肤外科学的概念
美容皮肤外科学是在皮肤病学的基础上，结合现代美容外科技术手段，研究影响人体形式美感的皮肤缺陷、畸形、疾病等，以治疗某些有碍美容的皮肤病源性疾病及其后遗症，或者仅为改善皮肤的生理功能和形态外观，从而维护和修复人体皮肤的健美状态，增进人的身心健康的一门学科。它既是美容皮肤科学的一个分支，又是现代美容外科学的组成部分。
二、美容皮肤外科的治疗范围和常用方法
美容皮肤外科主要解决各种因皮肤疾病、皮肤瑕疵、皮损等导致的容貌缺陷、功能障碍或精神压抑等状态。常见的有：各种原因所致的大小瘢痕，如皮肤烧伤后的瘢痕；皮肤疖、疮、外伤后的瘢痕；瘢痕性的秃发秃眉；酒渣鼻、痤疮等遗留的瘢痕；不恰当手术造成的瘢痕等。各种皮肤良恶性肿瘤：如表皮肿瘤与囊肿、表皮附件肿瘤、毛细血管瘤、各种色素斑痣、肥大鼻赘等。还有一些粉尘染色、毁容性文身和带来严重精神压抑的腋臭、多毛症等。这些疾患均可通过各种皮肤外科手术得到纠正或改善并能获得较好的美容效果。常用的方法有：切除缝合术、皮肤移植术、皮肤磨削术、皮肤划痕术、化学剥脱术、电解术、冷冻术、烧灼术等。
对皮肤形态外观和结构上的瑕疵、缺陷的处置也常是美容皮肤外科的实施范围，以改善皮肤的形态外观，从而改善人的容貌，焕发青春，减少心理压抑，提高其生活质量。如皮肤的老化松弛、皮下脂肪堆积、单睑等。皮肤的老化松弛，其中光老化主要是皮肤受日光中紫外线照射而引起细胞的损伤、染色体基因改变和色素的变化等，从而使皮肤弹性减退，过氧脂质和变性蛋白沉积，皮肤色泽加深，皮脂腺、汗腺萎缩，皮肤干枯粗糙。生理老化表现在软组织萎缩松弛最显著，包括皮肤松坠、皮下组织及筋膜韧带松弛、皮下脂肪异形积聚和分布，从而引起皮肤组织移位、面部皱纹、眼睑松弛、老年体态等。为此，美容皮肤外科常对皮肤的结构进行重塑，如面部提紧术、眼睑成形术、脂肪抽吸术、胶原注射术等。皮肤磨削、化学剥脱对皮肤老化外观的改善也有一定的作用。
三、美容皮肤外科疾病的美学分析
从整体上考察人体美：骨骼构成人体美的基本框架，如头型、脸型、身材等基本由其框定；肌肉是软组织的主要部分，与骨骼共同形成人体的基本轮廓，并传递着动态的生命信息；皮肤和毛发是人体的精美包装；充满个性的五官则是人体的标签。由此可见皮肤在人体容貌形态外观上的重要地位。美容皮肤外科疾病破坏了皮肤这一重要外部器官的美感，从而也破坏了人体整体美。
考察皮肤这一特定器官的美学内涵：有其生理功能的美，如皮肤的保护、感觉、调节体温、吸收、分泌、排泄、参与代谢及免疫等生理功能；有其色泽和质地的美，如微红稍黄的肤色、光洁细腻、润泽柔嫩、充满弹性的肌肤；也有其形态结构的美，如皮肤皮下组织所形成的线条、轮廓等。
美容皮肤外科疾病不同程度地损害着皮肤的生理功能，直接地影响着皮肤的形态外观，即直观地影响到皮肤的健美。某些皮肤外科疾病对患者来说，不仅精细的触压觉被阻断，而且还有病理刺激，如疼痛、感觉过敏、发热、渗出等，这些信息带给周围人群也同样破坏了美感。美容皮肤外科疾病从形态上也破坏了人体皮肤的对称、整齐、和谐与统一。腋臭这一疾病在气息上让人产生一种恶感，给患者也带来严重心理障碍。皮肤的老化松弛从皮肤的生理、色泽、形态上都展示着生命的衰弱，从而使人体美减色。
四、美容皮肤外科学展望
随着近年来各项医疗技术的发展，尤其是生物组织工程学的兴起和发展，克隆技术的发展和皮肤组织体外培养技术的完善与提高，国内外已有摄取少量皮肤组织预先在体外实验室的条件下大量培养出器官形态的皮肤组织的报道，这将为人们一次性根治大面积或顽固性的皮肤疾病，尽可能地减少由于这些疾病给患者带来的巨大心理压力、改善容貌、焕发青春提供了充分的物质基础。可以预言，随着生物组织工程学的不断发展，皮肤美容外科一定也能得到长足的发展，前途越来越宽广。
（第二节）美容皮肤外科的咨询与设计
美容就诊者抱着某种主观愿望和特定的心态来求助于美容医学工作者，而美容医学工作者则必须了解受术者的心态和求美动机，掌握患者的缺陷性质与程度，设计完美的治疗计划与措施，客观地进行美容效果评判，建立平等健康的医患关系，并以此作为美容咨询与设计的具体内容和要求。美容咨询与设计应贯穿美容实施的全过程，其实质是对受术者的审美教育、健康教育和心理引导。
一、美容皮肤外科咨询的原则与方法
美容医师的职业精神、道德标准、技艺水平等都对美容咨询与设计产生影响。作为美容医师在工作中遵守下列一些原则与方法是有必要的。
1.切入。把自己切入到患者内心当中，去发现患者真实的求诊动机，了解其在美容上究竟希望达到何种要求与目的，并通过自己的工作来调整患者的心态，与其一道去完成实现患者的主观愿望。
2.医学审美标准与个体形态外观相对照。美容医师应鼓励患者自己陈述自身的缺陷，并讲述病史，在悉心听取患者的认识时，医师应根据科学而客观的医学人体美学标准，与患者一道对其形体容貌（特别是皮肤）进行全方位的多视角的统筹对照，指出患者的缺陷所在，对其进行医学审美教育，以期达到审美观念上的共识。
3.必要说明。美容医师对美容受术者所需解决的问题提出自己的方案方法，并让其能通俗而透彻地理解手术的一般程序，必要时提供一定的印刷品、图册、幻灯片、录像带等讲解材料。让受术者最大限度地理解手术后可能产生的疗效，这也许正是美容咨询的中心问题。对可能出现的意外与并发症也应谨慎而又恰如其分地做出说明，并让受术者做好围手术期物质上和心理上的准备。
4.保守秘密。美容受术者多不希望他人知道其做过美容手术，有的担心遭人非议，有的存在不同程度的自卑心理、虚荣心理或内疚感，有的甚至涉及患者的某些隐私和最终动机，因此美容医师应该理解他们、尊重他们、保护他们，为其保守秘密。
5.忠实于科学、忠实于患者利益。美容医师在咨询宣传中应避免使用不正当的、欺骗性的、不可靠的、不公平的手段和活动。美容医师也不应做力所不及的手术。
二、美容受术者的一般心理和咨询表现
人的解剖生理结构及形态特征，通常称之为体格，人的心理结构及心理倾向称为人格或个性，体格发育与人格的形成常存在着同步效应，互相影响。每一个人在社会生活中总扮演着一定的角色，每个人的身体容貌对自己的个性和行为都存在着一定的潜在支配作用，有的甚至很强烈。美容受术者在手术前常存在着一定的体象困扰，表现在对自己身姿容貌的否定与消极态度，其在人际交往和社会生活中也常由此产生自卑感，因此他们焦急迷惘。当他们得知美容手术可以医治这些缺陷时又感到兴奋与疑虑。其接受手术后，由于期盼着手术完美成功，因而在围手术期也经常感到紧张、担心、恐惧与不安。手术结束，特别是手术恢复后，美容受术者对自身的身姿容貌又会作出新的评价和认识，如果手术后自身形象与其向往的目标接近，他们就会增强信心，重新投入社会生活；倘若新的形象与理想目标相距甚远或不能达到其美容的真正目的时，他们往往后悔、埋怨，又可能回复甚至加重原先那种焦虑不安的心理状态。
美容受术者受客观环境和现实条件的影响，其在咨询中具体表现也有不同。
1.容貌基础在咨询过程中的反映
容貌缺憾的程度对其心理影响大小一般成正比，但由于个性存在很大的差异，决不可单一从容貌好坏去对其心理状态简单地界定。
（1）锦上添花型的美容受术者一般要求比较高。由于其本身并不存在缺陷，往往是与“美貌人”攀比，以便于在社会各种激烈竞争中处于优势地位。
（2）美玉剔瑕型的美容受术者，确实存在一些缺陷或瑕疵，但并不十分明显。他们希望手术后的容貌无可挑剔。
（3）畸形型患者心灵已伤痕累累，有一种自卑心理，自觉无法与正常人比拟，他们只希望能解决功能障碍和恢复常人容貌，即使把大丑变小丑也能接受。
2.不同社会背景者在咨询中的表现
通常情况下说，文化知识多、经济宽裕、生活条件优越、社交广的美容受术者比较挑剔，对手术方法、治疗过程及治疗效果都十分关心。经常反复进行多方面的询问，有的甚至要求某些特需服务；相反，一些经济不很宽裕、知识较少、社会交际不广的受术者，在咨询中往往抱着试探心理，问价格、问疗效，以便权衡其承受能力和效果的关系。
三、美容皮肤外科咨询的技巧与注意点
美容咨询的关键是针对性，以“对答式”开始，“讲解式”为主，“漫谈式”为辅。运用的知识主要是医学人体美学知识、医学知识和美容心理学知识。医学人体美学知识包括人体形式美基本要素、容貌形体美的基本要求、人体皮肤美学等，以此来评价美容就诊者的容貌和形体状态，皮肤缺陷，并作出相应诊断，为此应特别注意就诊者对自身容貌认识的偏差和局限。医学知识，主要包括美容治疗的手段及基本程序，说明其安全性、无痛性、可靠性、有效性，讲述治疗恢复的一般时间与过程及可能出现的意外与并发症。美容心理学知识包括美容心理诊断、美容心理治疗和美容心理护理。根据咨询者的动机有效地进行解答和疏导。对于前来探询者，重在全面普及美容医学及相关知识，不要急于让他们接受治疗，而应等待他们的认识；对于徘徊审慎者应做到耐心、细致、认真的答疑，以解除其疑虑，提高其对治疗的信心；对急于求治者则应实事求是地说明预期效果及可能出现的意外与并发症，适当地进行“降温”，使其期望不脱离实际。在美容咨询中应注意如下几个问题：
1.选择好适应证，包括美容就诊者的心理适应证和美容治疗措施的适应证，不可勉强或迁就治疗。
2.不可夸大治疗效果，对患者不作过多承诺。较理想的做法是告诉患者可能获得一定的改善，而不必肯定是否具有独特的疗效，应使患者懂得，医师将尽力地改善患者的形象，而不能精确地预言最终的美容效果，以免就诊者产生不切实际的期待，也免于治疗后的纠纷。
3.记录完整的病历资料，手术前后照相和签手术协议书是必要的。较大手术时，最好预约手术时间。
4.手术指导：告知受术者所需物品、护理品、护理人员及药品等，并送发有关手术指导材料的印刷品，做好美容护理工作。
（第三节）皮肤外科的基本治疗
原则和操作技术
美容皮肤外科的治疗方法虽然多种多样，但基本上都是一种局部疗法。这种治疗方法主要有手术疗法、物理外科疗法和化学外科疗法。手术疗法是通过手术切除病损组织，改善皮肤形态外观；物理外科疗法和化学外科疗法是通过物理的及化学的原理去除病损组织，改善皮肤形态外观。有些治疗手段又是这种方法的有机结合。
一、手术中应遵循的基本原则
美容皮肤外科应遵循外科的一般原则，但对创口创面的愈合、修复远比一般外科手术的要求更高。若愈合不良、对位不佳、瘢痕明显、局部感染、色素变异、组织坏死等都会直接影响美容效果，有时甚至适得其反。为了提高美容疗效，应千方百计减少瘢痕，把握好手术损伤与修复的矛盾和契机，在手术中必须严格遵循以下几项基本原则：
1.无菌技术、预防感染。
2.减少不必要创伤，掌握操作损伤的面积和深度。
3.减张缝合，消除死腔，严防血肿。
4.创缘平整，无瘢痕创面遗留。
5.减少污染，利于修复。
二、手术操作的基本技术
1.切口与切开
皮肤切口的位置直接影响修复后的功能恢复及美学效果。切开时应考虑：
（1）切口的方向应与皮纹或皱纹一致或相平行的方向，即皮肤最小张力方向。
（2）切口应选择隐蔽处，并尽量不伤及较大血管神经。
（3）在关节部位避免与长轴平行的直线切口。
（4）进行切开时，除头皮外，刀刃与皮肤垂直，用锋利小号刀片，一次切透皮肤全层。
2.剥离
剥离时应根据局部的解剖特点，采用钝、锐性分离结合的方法剥离，剥离层次清楚、剥离平面准确，以避免较大出血和过多损伤。
3.止血
彻底止血是最基本的操作步骤之一。有明显出血时，应用细丝线结扎；止血钳夹血管时，尽量用小型的止血钳夹在出血点上，减少不必要的组织损伤。对于毛细血管出血，用温热生理盐水（可含微量肾上腺素）纱布压迫止血或用微型双极电凝止血。
4.缝合
美容皮肤外科的缝合相当讲究，一般用小三角针和细线或用美容针线，在充分游离创缘头减少张力后，还经常分皮下、真皮层和皮面准确严密整齐地缝合。缝合的技巧原则是：以创口最大裂距处先分配定位缝合；由不稳定的一边向稳定的一边缝合；创缘对位平整并略呈外翻缝合；皮面垂直进针；无死腔残留；必要时附加切口以减少张力缝合。常用的几种缝合方法有：间断缝合、皮内缝合、褥式缝合和角的缝合（图4-1）。
图4-1常用的几种缝合方法
a-间断缝合法；b-皮内连续缝合法；c-纵褥式缝合法；
d-横褥式缝合法；e-角的缝合
（1）间断缝合法：即缝完一针打一结，一针与另一针互不相连，进针距创口边缘2-3mm，间距3-4mm。
（2）皮内缝合法：在真皮层进行妥善的间断或连续缝合，缝合后创缘密切对合；可不缝皮面，即使缝合皮面，也因张力小可早期拆线。
（3）褥式缝合法：有横式和纵式两种，横褥式缝合法是由两个间断缝合并联而成，纵褥式为包括深、浅层在同一与创缘垂直的面上缝合，这两种缝合可使创口边缘外翻，且对位良好。
（4）角的缝合：即皮瓣间断的对位缝合，需保证血供良好。
5.敷料与包扎
敷料对美容皮肤外科的某些手术有着特殊的作用：吸收伤口和皮损的分泌物；作为药物在伤口、皮损表面的媒介物；防止创面污染起保护作用；有一定的压迫和止血作用；帮助伤口固定，促使伤口愈合。因此，对伤口的包扎应做到敷料无菌，有一定厚度和弹性，并加上均匀适度的压力，有一定的制动作用。
（第四节）头面部皮肤及浅层的
解剖特点和手术注意事项
一、面部皮肤及皮下脂肪分布的特点