随着现代医学病理研究的不断深入,一些中医对烧伤治疗的新方法不断涌现,尤其是以MOBT/MEBO为代表,以创造烧伤创面生理湿润环境、无损伤地液化排除烧伤坏死组织、激活潜能再生细胞转化为干细胞、提供干细胞增殖分裂所需的生命再生物质和营养成分,最后通过干细胞新生的组织细胞的连接而实现烧伤创伤创面的生理性再生修复,探索出用中药治疗烧伤实现皮肤原位再生的新路。
二、治疗烧伤的中药
中药及其制剂治疗烧烫伤,药理和临床试验证明有很好的疗效。根据配制方法及使用方法不同,用于烧伤的中药大致可分为膏剂、散剂、汤剂或水剂、油剂、酊剂、霜剂、乳剂、擦剂、膜剂等剂型。这些制剂大多数都具有清热解毒、活血通络、理气止痛、祛淤生肌等功效。
1.膏剂
膏剂目前治疗烧伤多采用的一种剂型,因其富有黏性,外敷患处,既可避免外来刺激和细菌感染,又可消炎止痛。改善局部血液循环,其制作方法大多是按配方用若干药物浸入植构油中煎熬去渣,存油加入蜂蜡而成。
2.散剂
散剂是由一种或几种药物细粉,均匀混合而成的干燥粉末。可直接撒于清创后的患处,或用醋,蜜、麻油等调敷患处,每日或数日更换一次,可视病情而定。具有止痛快,控制感染、促使剖面早日愈台等优点。用化腐祛湿生肌散(大黄、地榆各30g,榆树皮12g,黄连15g,乳香、冰片各10g,硇砂9g)治疗小面积烧伤,一般1-3次即愈。但是散剂存在着有创面占位、污染创面,结痂太厚、不利观察的缺点。
3.酊剂
酊剂是用不同浓度的乙醇作溶媒,浸出药物有效成分而制成的制剂,具有含有效成分浓度高、防腐性能好、用量小且久贮不变的优点,近年来多有应用。用黄芩、黄柏、儿茶各100g,冰片500g,加入酒精1000ml,冰片后下2天,浸泡1周,制成烧伤喷剂,常规清创后喷洒患处,局部暴露,治疗156例,痊愈140例。
4.乳剂
乳剂是两种互不相溶的液体所组成的分散体系,最常用的是水和油。采用生石灰、槐枝、白蔹、芝麻油等混合制成乳剂直接涂抹创面,药物在创面形成半透明保护膜,减少创面渗出,治疗II°烧伤30例,14天内痊愈者占70%,依据具体情况可同时酌情内服黄连解毒汤,则效果更好。但是对深度烧伤的治疗存在疗效不佳的缺陷。
三、中医药对烧伤的治疗
烧伤创面的处理贯穿于烧伤治疗的整个过程之中,正确地处理烧伤创面、合理恰当的刨创面用药,可以起到预防和控制感染、促进创面修复、加快愈合、缩短治疗过程,是抢救治疗烧伤患者成功与否的关键。古医籍有关烧伤治疗的记载比较多,然而对烧伤刨面的病理及用药机理论述则甚少。
1.中医药对烧伤创面的认识
有关中医多认为烧伤是热的损伤,因伤而造成淤的病理学说。中医学认为:疮疡出脓,是正气载毒外出的情况,使创而毒气随排泄物、坏死组织而泄的表现。也有中医学者认为:烧伤是一种突然发生的意外的物理性热损伤,它不同于一般的跌打损伤,又不同于外感六淫之中的热毒与火毒,因此烧伤的伤有它自己的特点,烧伤后出现的“热毒”与“火毒”是热损伤后在创面病理变化过程中出现的病理产物,而并非烧伤的直接致病病因。肌肤被热力损伤,伤区经络阻塞,气血凝滞,即烧伤因“伤”而造成“淤”的病理;这与现代医学对烧伤后局部微循环的改变,即毛细血管扩张、充血、红细胞聚集、血流淤滞的病理是一致的。
2.中医药对烧伤创面的治疗
目前中医药对烧伤创面的治疗取得了一些进展。有人将黄柏、黄连、黄芩、生大黄、熟大黄加入植物油中精制而成五黄油应用于烧伤创面,发现其具有可以缩短病程,减轻病人痛苦等优点。这些药物在烧伤创面的治疗取得了一定的疗效,然而中药种类多,作用不尽相同,治疗时间较长,疗效缓慢的老问题仍然存在,因此迫切需要从临床实践中寻找更为理想的药物。理想的烧伤创面用药应具有止痛快、减少渗出、有利于引流、保护创面、抗菌作用较强、不产生耐药菌株、无毒副作用、促进创面修复、创面愈合瘢痕少、无色素沉着、价格便宜、保存使用方便等特点。由于创面的存在是烧伤的主要问题,正确的创面处理十分重要。祖国医学历来重视创面外用药的应用,据不完全统计,各种用于创面治疗的处方不下数千种。现代医学自20世纪60年代提出“创面脓毒症”的概念以来,西医也重视和发展了局部外用药的应用,主要是抗菌的外用药诸如碘胺类,金属盐类,抗生素类,喹诺酮类及有机磺制剂等,其中使用最广的当属磺胺嘧啶银,它的抗菌作用对控制创面感染虽有显著效果,但对细胞的活性亦有一定的损害作用,特别是使用高浓度的磺胺嘧啶银糊剂或混悬剂,有使创面损害加深之嫌。
四、结论
近年来烧伤的中医药治疗临床使用广泛,剂型丰富,在吸收了西医和现代科技之长后有了飞跃的发展,但是中医药治疗烧伤仍需要解决如下的几个问题:(1)重复性、水平较低的临床报道多,造成人力、物力的浪费,如何在较高技术水平上进行中医用药和剂型的量化统一仍待研究。(2)中医药治疗优势仍在中、小面积II°以下烧伤,如何在西药的辅助治疗下,对严重烧伤的治疗有所突破,仍是待研究课题。(3)中药有效成分的确定,尤其是复方的作用成分,这些需要传统与现代科技的紧密结合才有望突破,目前这方面的研究仍存在技术和方法上的难题。(4)中药治疗烧伤临床及实验疗效的评定标准制定和规范,这是合理评估药效的基础,目前由于标准的不统一导致许多研究可重复性差,还有多数报道停留在经验上的病例总结,难成体系;我国医学科学家徐荣祥教授在20世纪80年代创立的烧伤湿润暴露疗法,以创造烧伤创面生理湿润环境、无损伤地液化排除烧伤坏死组织、激活潜能再生细胞转化为干细胞、提供干细胞增殖分裂所需的生命再生物质和营养成分,最后通过干细胞新生的组织细胞的连接而实现烧伤创伤创面的生理性再生修复,随着研究的深入,不仅在烧伤创面上实现了皮肤器官的原位再生,同时在其他多组织器官的原位再生(断指再生)、创疡类疾病以及在恶性肿瘤的治疗上也取得了可喜的研究进展。MBT/MEBO是烧伤治疗领域的一场技术性的革命。
(第五节)大面积烧伤的系统综合治疗
随着科学技术的迅速发展,医学技术也在不断地取得发展和突破。我国医学科学家徐荣祥教授在20世纪80年代创立的烧伤湿润暴露疗法,以创造烧伤创面生理湿润环境、无损伤地液化排除烧伤坏死组织、激活潜能再生细胞转化为干细胞、提供干细胞增殖分裂所需的生命再生物质和营养成分,最后通过干细胞新生的组织细胞的连接而实现烧伤创伤创面的生理性再生修复。经过十多年的不断深入研究和实践,使该项技术不断地发展、进步与完善,在国内、国际上产生了巨大的影响。随着研究的深入,不仅在烧伤创面上实现了皮肤器官的原位再生,同时在其他多组织器官的原位再生(断指再生)、创疡类疾病以及在恶性肿瘤的治疗上也取得了可喜的研究进展。
一、抗休克治疗
烧伤抗休克的治疗不仅是补充血容量问题,更重要的是对各脏器功能及实质的保护和恢复,没有后者不能称为抗休克治疗,其原则性治疗如下:
1.强心和保护心脏功能:烧伤后一些受伤皮肤产生的大量降解蛋白类物质被吸收,抑制和伤害心脏的收缩功能,诱发心源性休克。凡烧伤总面积超过50%(III度烧伤超过10%)的烧伤病人,入院后或伤后常规给予0.2mg西地兰(LanatosideC)+25%-50%GS50ml静脉注射,每日1次。也可使用同类强心药,特别是新型排泄快的强心剂。在常规应用后将根据心率的增快次数与四肢末梢循环的变化情况增加或减少西地兰的用量和每日应用次数。48h后心脏功能无异常变化者可停用西地兰。如48h后心脏功能尚有异常症状仍需常规使用,直至心脏症状消失。如烧伤的治疗全过程中出现心力衰竭的症状均可临时一次性静脉注射西地兰0.2-0.4mg。
2.预防和保护肾脏功能:中、大面积烧伤后,肾脏实质微血管首先发生痉挛性收缩导致肾脏供血不足,引起功能失常或障碍,是休克期的主要发病原因,也是肾衰竭的主要发病原因。为此,尽早解除肾脏实质微血管痉挛是抗休克治疗和综合医疗的关键。其原则性治疗如下:中、大面积烧伤后或入院后,即刻静脉点滴1%普鲁卡因100ml+25%GS100-200ml+苯甲酸钠咖啡因0.5g+维生素C1.0g。每日1次常规滴注。如果休克症状明显或尿量明显减少,可增加1-2次,严重无尿的病人可连续滴注,直至排尿。该常规治疗方案可持续到创面封闭前。
3.补充血容量:中、大面积烧伤后,血管内液体逐渐向组织间及创面外渗出,导致有效血循环量减少,而引起低血容量性休克,所以在进行上述治疗后,则同时应该注意及时补充血容量,保护有效血循环量。这里强调的是保持有效血循环量,而不是机械地不考虑人体的排泄和心脏、肾脏功能情况而盲目地大量输入液体,其原则性治疗如下:
补液成分要求:晶体液1份(生理盐水或5%GNS),胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆)。胶、晶体液成分比为1:1。
补液量的要求:应根据外科基本原则,缺多少补多少,但烧伤病人不如一般外科病人那样容易计算,所以临床上掌握如下原则:
休克期每天需要量=生理需要量(ml)+1%面积×1ml×kg(体重)kg(体重)ml/h(尿量)
输液速度要求:由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激,在第1个24h补液中,前12h的速度不宜过快,应补一天总量的1/2或3/5,后12h速度则可根据心脏的承受能力和肾脏功能恢复情况适当加快输液速度,输入一天总量的1/2。第2个24h可均衡输入。第3个24h则应严格根据尿量和休克症状决定量和速度。休克症状明显好转或未发生休克,尿量正常【约1ml/h/kg(体重)】,可减少1/3输液量,减慢输液速度。