特殊类型的阑尾炎
一、小儿急性阑尾炎
1．小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的4％-5％左右。
2．与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。1岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100％发生穿孔，2岁以内为70％-80％，5岁时为50％。小儿急性阑尾炎死亡率为2％-3％，较成年人平均高10倍。
3．小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80％的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。
4．临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别病儿起病时就伴有39-40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。
5．上呼吸道感染、扁桃体炎、急性肠炎等可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。
6．小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须争取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。
7．确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症的发生。
二、老年急性阑尾炎
1．随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10％，占40岁以上成年人的10％。
2．老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄60-69岁组死亡率为17％，70岁以上组为40％，如发病在12小时内立即手术者死亡率为13．3％。
3．老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，约30％患者就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。
4．临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。
5．老年人常并存有心血管疾病、慢性肺疾病、胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病等，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。
6．高龄不是手术的禁忌证，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其他类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生。
三、妊娠期急性阑尾炎
1．妊娠期急性阑尾炎的发病情况：国内产科医院统计妊娠期阑尾炎约占孕妇的0．1％，一般医院发病情况占阑尾炎发病总数的2％。大多发病于25-35岁之间，约80％是在妊娠的中、晚期。
2．由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎其危险性较一般成人大。据统计妊娠期急性阑尾炎中妊娠妇的死亡率为2％，比一般患者高10倍，胎儿的死亡率约为20％。
3．随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大的子宫所覆盖。
4．妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大网膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥漫性腹膜炎的机会也增多。
5．妊娠早期阶段的急性阑尾炎的临床表现与一般阑尾炎相同，但妊娠中期和晚期，则腹痛和压痛的位置也随之升高，肌紧张不明显，临床上容易误诊。
6．妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠3个月内发病者，原则上与非妊娠期相同，急诊切除阑尾最佳，妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50％孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。
四、异位急性阑尾炎
多数人出生时阑尾已下降到右髂窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。当异常位置的阑尾发生急性炎症时，诊断上有一定困难，临床上较多见的异位阑尾为盆腔位、肝下位和左侧位。
1．低位（盆腔位）急性阑尾炎
由于盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时，阑尾可位于髂棘线以下，甚至完全进入盆腔内，临床估计盆位急性阑尾炎发生率约为4．8％～7．4％，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多，肛门坠胀；或出现膀胱刺激症状如尿频和尿急等。低位阑尾炎的治疗与一般阑尾炎相同，应急诊手术切除阑尾。手术过程中应仔细探明盲肠和阑尾的位置，分离炎性粘连，使阑尾完全游离后予以切除。
2．高位（肝下位）急性阑尾炎
先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝外下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行腹部B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾。
3．左侧急性阑尾炎
由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髂窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。
（王福春刘艳萍朱爱萍）
慢性阑尾炎
一、概念
关于慢性阑尾炎的诊断，目前认识上尚不完全统一，临床上它能否作为一种独立的疾病，意见尚有分歧。实际工作中，病理学上的慢性阑尾炎和临床上的慢性阑尾炎两者之间，并不总是相符的。例如在附带切除平时无症状的阑尾送检时，相当部分阑尾在病理上有慢性炎症存在。而有典型临床表现切除后阑尾病检虽为慢性阑尾炎，但患者术后效果不满意；而阑尾病检未证实有慢性炎症，手术后症状却完全缓解。当然大多数患者慢性阑尾炎的临床表现、病理诊断和手术的效果是完全一致的，因此应该承认慢性阑尾炎在临床上是一个独立的疾病。
二、分类
临床上将慢性阑尾炎大致分为两种类型。
1．原发性慢性阑尾炎
其特点为起病隐匿，症状发展缓慢，病程持续较长，几个月到几年。病初无急性发作史，病程中也无反复急性发作的现象。
2．继发性慢性阑尾炎
其特点是首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈，病程中可再次或多次急性发作。
三、病理
慢性阑尾炎肉眼观察可有各种表现，镜下可见阑尾各层有淋巴细胞浸润。
1．阑尾细长呈卷曲、折叠及纠搭状，使阑尾的排空受阻。阑尾及其系膜与周围组织和器官有不同程度之粘连。
2．阑尾壁增厚，管径粗细不均匀，部分管腔呈狭窄状，有时相当一段远端管腔完全闭塞而呈条索状。
3．阑尾腔内有粪石、异物阻塞，阑尾浆膜血管明显增多而清晰。
四、临床表现
1．腹部疼痛
主要位于右下腹部，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。多数患者在饱餐、运动和长期站立后，诱发腹痛发生。病程中可能有急性阑尾炎的发作。
2．胃肠道反应
患者常觉轻重不等的消化不良、胃纳不佳。病程较长者可出现消瘦、体重下降。一般无恶心和呕吐，也无腹胀，但老年患者可伴有便秘。
3．腹部压痛
压痛是唯一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块，但有时可触到胀气的盲肠。
4．间接体征
各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征，在慢性阑尾炎的诊断中无意义。
5．辅助检查
胃肠钡透和纤维结镜检查有一定帮助。回盲部钡透如出现显示的阑尾有压痛、阑尾呈分节状、阑尾腔内的钡剂排空时间延长及阑尾未显影等，均为慢性阑尾炎的特征。纤维结肠镜可直接观察阑尾的开口及其周围的黏膜的变化和活检，尚可对阑尾腔进行造影，对鉴别诊断有一定意义。
五、诊断
慢性阑尾炎的确诊有时相当困难，国内统计慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达35％，其主要原因是诊断上的错误。应该对每一个慢性阑尾炎的诊断高度认真，用"排除法"来逐个除外容易与它相混淆的有关疾病。其中主要有回盲部结核，慢性结肠炎，慢性附件炎，胃肠神经官能症及结肠恶性肿瘤等。
六、治疗
手术治疗是唯一有效的方法，但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。
1．慢性阑尾炎确诊后，原则上应手术治疗，切除病理性阑尾，特别是有急性发作史的患者，更应及时手术。对诊断可疑的患者或有严重并存病的高龄患者，应暂行非手术治疗，在门诊追踪观察。
2．手术中如发现阑尾外观基本正常，不能轻易只切除阑尾后关腹，应仔细检查阑尾附近的组织和器官如回盲部、回肠末段、小肠系膜及其淋巴结。女性患者还应仔细探查盆腔及附件，以防误诊和漏诊。
3．手术后应对每一个患者进行一段时间的随访，以了解切除阑尾后的实际效果。慢性阑尾炎的最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状的患者,应做全面的检查，找出真正的病因，不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。
（刘艳萍王福春朱爱萍）
阑尾炎的护理
一、非手术治疗的护理
1．卧床休息，取半卧位。
2．轻者可进流质，重者应禁食以减少肠蠕动，以利于炎症局限。禁食期间静脉补液维持能量及水电解质需要。
3．应用抗生素控制感染。
4．适当应用解痉剂以缓解症状，但禁用吗啡或杜冷丁，以免掩盖病情。
5．非手术治疗过程中应严密观察病情，注意患者体温、脉搏、神志、腹部体征的变化以及实验室检查结果。据此判断病情的轻重，如病情加重，应急诊手术，切除阑尾。
6．孕妇在非手术治疗期间，不要用泻药，慎用中药，以免子宫收缩引起早产。
二、手术治疗的护理
（一）术前护理
按急诊腹部手术前常规准备，术前4～6小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给予广谱抗生素。有弥漫性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱，术前忌灌肠，以免引起阑尾穿孔。
（二）术后护理
1．轻症患者术后6小时可开始进流质饮食，重症患者要待肠蠕动恢复（肛门有气体排出）后方可进流食。
2．阑尾切除术后可并发内出血，切口感染，腹腔脓肿等。此方面的观察由专业医生，护士负责。
3．术后24小时轻症患者即可起床活动，以增加肠蠕动减少肠粘连的机会。
4．孕妇术后除观察母体及伤口情况外，还应观察胎心变化，保证母子平安。
5．老年患者要鼓励并协助按压切口后咳嗽，咳痰，防止肺部并发症发生。
（刘艳萍王福春朱爱萍）