书城医学伤寒杂病论
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第3章 概论(3)

(1)太阳病的辨治:太阳,亦称巨阳,统摄营卫,主一身之表,为诸经之藩篱。太阳病系外邪侵袭人体,正邪交争于肌表,营卫功能失常所致的病证,故以“脉浮,头项强痛而恶寒”为辨证提纲。并据受邪寒热、体质强弱及临床表现不同,将其分为太阳中风表虚证、太阳伤寒表实证与太阳温病3种类型。太阳中风表虚证的主要脉症有恶风寒、发热、头项强痛、自汗、鼻鸣、干呕、脉浮缓等。其病机为风寒袭表,卫不外固,营阴外泄,营卫不和。治法为解肌祛风,调和营卫,方用桂枝汤。太阳伤寒表实证的主要脉症有恶风寒、发热、头项强痛、身疼腰痛、骨节疼痛、无汗而喘、脉浮紧等。其病机为风寒袭表,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气不宣。治法为辛温发汗,宣肺平喘,方用麻黄汤。太阳温病的主要脉症有发热,头痛,口渴,不恶寒或轻微恶寒,脉浮数等。其病机为温邪犯表,化热伤津,营卫不和。治法为辛凉解表,切不可辛温发汗,否则易生变证。太阳病还有表郁轻证,其主要脉症有发热恶寒,热多寒少,如疟状,且呈阵发性发作,身痒无汗等。其病机为表证日久不解,邪气留连未解,邪气渐轻,表郁无汗,治宜轻微发汗,酌情选用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。此外,太阳病病程中,随感邪之轻重,脏腑阴阳之偏胜偏衰,或素有宿疾等因素,其证候常有兼夹或变化。其中以太阳病为主,而又兼某证者,称太阳病兼证,如太阳中风证兼经脉不舒而见项背强几几者,用桂枝加葛根汤治之;兼邪气犯肺而喘者,用桂枝加厚朴杏子汤治之;兼阳虚汗漏者,用桂枝加附子汤治之;兼胸阳受损而见胸满甚或脉微恶寒者,用桂枝去芍药汤或桂枝去芍药加附子汤治之;兼营气不足身疼痛者,用桂枝新加汤治之;太阳伤寒证兼经脉不利而项背强几几者,用葛根汤治之;兼内热烦躁者,用大青龙汤治之;兼心下有水气咳喘者,用小青龙汤治之;表郁轻证兼有郁热者,用桂枝二越婢一汤治之等。

太阳病因误治失治,或由疾病自身发展,导致病情发生了性质变化,其证候则称之为太阳病变证,当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。如表邪内陷,热郁胸膈,心烦懊W001者,治宜栀子豉汤;邪热壅肺,汗出喘息者,治宜麻杏石甘汤;若热归中焦,燥热亢盛,津气两伤,壮热烦渴、脉洪大,甚或背微恶寒、时时恶风者,治宜白虎加入参汤;表邪未解,邪热伤肠,下利脉促、喘而汗出者,治宜葛根芩连汤。虚寒之变、阴阳两虚之证,当据证而辨,治疗有别。如心阳虚者,大法当温养心阳,又视其兼证所差,治法同中有异:心阳虚损,心悸喜按者,治以桂枝甘草汤;兼心神不宁烦躁者,治宜桂甘龙牡汤;兼痰扰惊狂者,治宜桂枝救逆汤;兼下焦阴寒上冲,发为奔豚者,治宜桂枝加桂汤;兼下焦饮动,欲发奔豚者,治宜苓桂甘枣汤。脾虚证当健中补脾,因其表现不一、病机有间,治亦有异,脾虚饮停,心下逆满,气上冲胸,起则头眩者,治宜苓桂术甘汤;脾虚气滞,脘腹胀满者,治宜厚朴生姜半夏甘草人参汤;脾胃虚寒,气血不足,腹中急痛者,治宜小建中汤;表证不解,脾土受损,心中痞满,协热而利者,治宜桂枝人参汤。肾阳虚者治宜温补肾阳,但相兼病症各有侧重,治疗也同中有异:肾阳虚欲脱,昼日烦躁,夜而安静,脉沉微者,治宜干姜附子汤;肾阳虚衰而兼气阴不足,烦躁、四逆者,治宜茯苓四逆汤;肾阳虚衰而兼水气泛滥,小便不利,心悸头眩,身为振振摇者,治宜真武汤。阴阳两虚者,当调补阴阳,然证候不同,治亦有别:如表里内外阴阳俱虚,症见恶寒、心烦、咽中干、脚挛急、四肢不温、小便数者,治当先温复中阳,用甘草干姜汤;阳复后酸甘复阴,用芍药甘草汤;阴阳两虚,症见脚挛急、脉微细而恶寒者,治宜芍药甘草附子汤;心之阴阳两虚,症见脉结代,心动悸者,治宜炙甘草汤。上热下寒,胸中或胃脘有热邪扰乱而气逆欲吐,腹中有阴寒凝滞而腹中痛,治宜清上温下,用黄连汤。水蓄下焦,膀胱气化不行为主要病理机制,症见小便不利,微热消渴,或烦渴,甚或水逆,饮人口即吐,治宜通阳化气利水,方用五苓散。邪热与血结于下焦,症见小便自利,少腹急结或硬满,如狂、发狂,脉沉涩或沉结,治宜攻逐瘀血,随蓄血的轻重缓急,分别选用桃核承气汤、抵当汤和抵当丸。外邪不解,内陷:于胸,与痰涎水饮之邪搏结,则形成结胸证。热实结胸有热与痰水互结的大结胸及痰热互结的小结胸之分。大结胸证又有病势较急的大陷胸汤证及病势较缓、病位偏上的大陷胸丸证。寒实结胸,为寒邪与水饮互结,临床无热证表现,治宜温寒泻水破结,方用三物小白散。脏结证类似于结胸,但性质截然不同,是阴寒凝结于脏,阳气极度亏虚,治疗较难。邪气由表入里,聚于心下而无结实之象者,属于痞证,以心下痞闷、但满不痛、按之濡为特征。其中属单纯邪热壅塞心下者,用大黄黄连泻心汤泻热消痞,兼阳虚者,以附子泻心汤治之;属寒热错杂者,用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤辛开苦降,散寒清热,和胃消痞;属痰气不消、阻碍中焦者,用旋覆代赭汤化痰理气,降逆消痞;属下焦蓄水,中焦气机痞塞者,用五苓散化气行水。

太阳病为表证,治当发汗,但不可火逆迫汗,否则将产生津液内竭、肌肤失濡、气血逆乱等等多种不良后果,尽管论中有证无治,但对后世医家尤其是温病学家有较多启发。某些病证在发生发展过程出现类似太阳病的表现,此类病证称之太阳病类似证,如十枣汤证、瓜蒂散证等,因其并非都是太阳表证,故不宜施用辛温发汗。太阳病的发生发展过程中,常常两经或两经以上证候同时存在,构成了合病与并病,其治疗当依不同情况而定。合病有太阳与阳明合病、太阳与少阳合病、三阳合病。并病有太阳与阳明并病、太阳与少阳并病。临证之时,应辨孰轻孰重,灵活治疗。论中还特别强调表里标本缓急之辨,并提出了明确的表里先后治则,证急者先治,证缓者后治,重证宜先,轻证宜后,具有审时度势、圆机活法的辨证论治规律。

(2)阳明病的辨治:阳明主燥,多气多血,又主津液所生病,故邪入阳明,多从燥化,无论阳明自身受邪,或病邪从他经传来,其证多属里实燥热性质,故阳明病以“胃家实”为提纲。主症以身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴、脉大等为特征。阳明病随其燥热与肠中糟粕结合与否,而有热证、实证之分。阳明热证是无形邪热充斥全身,症见身热、汗出、口渴、舌红苔黄者,治宜辛寒清热,方用白虎汤;若在此基础上又见大渴引饮,或背微恶寒,或时时恶风,为邪热炽盛,气津损伤,治宜辛寒清热,益气养阴,方用白虎加入参汤;若邪热扰及胸膈,见心中懊,饥不能食,头汗出等,治宜清宣郁热,方用栀子豉汤;若热盛伤阴,水气不利,见小便不利,发热,渴欲饮水者,治宜清热养阴利水,方用猪苓汤。阳明实证据邪热微甚、津伤轻重以及燥屎停留位置等差异,分别治以攻下、润下、导下等法。临床可根据痞、满、燥、实的不同表现程度,分别使用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。大承气汤适用于痞满燥实坚者,小承气汤适用于痞满较甚而燥实较轻者,调胃承气汤适用于燥实较甚而痞满较轻者。邪热较轻津伤较重而大便秘结多日无所苦者,是脾约证,治宜泻热养阴通便,方用麻子仁丸。燥屎停于直肠,当其自欲大便之时,可施导下法,用蜜煎或大猪胆汁、土瓜根等。攻下易伤阳损阴,故用之宜慎,若病势向上,或病势偏高,或腑实未成,或脾胃虚寒,皆当禁用。若胃中阳虚、浊阴上逆而食谷欲呕者,当温中散寒、降逆止呕,方用吴茱萸汤。

阳明发黄证,按病因分类,有湿热、寒湿、火劫等类。身目发黄如橘子色,发热,口渴,无汗,小便不利,或兼腹满,证属湿热内蕴中焦,熏蒸肝胆,胆热液泄,治宜清热利湿退黄,主方用茵陈蒿汤,证情较轻,用栀子柏皮汤,兼表用麻黄连轺赤小豆汤。若寒湿中阻,脾运失司,肝胆失于疏利,胆汁外溢,则属于寒湿发黄,治当温中散寒,化湿退黄。火劫发黄者,为火热内盛,津伤血热,肝胆失疏所致,治当清热凉血,生津利胆退黄;另有邪入少阳阳明,胆热液泄而发黄者,可与小柴胡汤。

阳明病热邪侵入血分,可成血热证,如衄血、蓄血、热人血室等。衄血证邪在气分者,须清泄邪热;邪人血分则须清营凉血;热入血室,症见下血,谵语者,可刺期门;阳明蓄血,症见喜忘,大便硬而反易,其色黑,或见消谷善饥,六七日不大便,可施下瘀血法,用抵当汤。

(3)少阳病的辨治:少阳主相火,主枢机,病则胆火上炎,枢机不利,故以“口苦、咽干、目眩”为提纲。其主要脉症有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、舌苔白、脉弦细等,治宜和解少阳,用小柴胡汤。少阳病可自他经传来,也可本经自受。病人少阳,已离太阳之表,又未入阳明之里,从三阳证深浅层次而论,少阳为半表半里证,惟其界乎表里之间,故少阳病有兼表兼里的不同证型。如兼太阳之表,则出现发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结等症,治以两解太阳少阳,用柴胡桂枝汤;如兼阳明之里,则出现往来寒热、呕不止、心下急,或心下痞硬、郁郁微烦,或潮热、不大便等症,治宜和解少阳,通下里实,用大柴胡汤;若误下后,由少阳传入阳明出现潮热为主证者,宜先服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤治之;如兼气化不利,则出现往来寒热、心烦、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出等症,治以和解少阳,温化水饮,用柴胡桂枝干姜汤;如少阳病误下,而使病邪弥漫,表里俱病,虚实相兼,则见胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧等,宜用柴胡加龙骨牡蛎汤和解泻热,镇惊安神。妇女感受外邪,适逢月经期,病邪乘虚内陷血室,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状;或七八日续得寒热,发作有时,经水适断;或昼日明了,暮则谵语,如见鬼状,治宜刺期门,随其实而泻之,或用小柴胡汤,和解枢机,则邪去病愈。

(4)太阴病的辨治:太阴主湿,主运化精微,必赖阳气之温煦。太阴病的病因是脾阳素虚,外受风寒,内伤生冷,寒湿直犯太阴,或三阳病失治误治,损伤脾阳,转属太阴。太阴病的病机为脾阳虚损,运化失职,寒湿内盛,升降失常所致。以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛、口不渴为辨证要点,治当温中散寒、健脾燥湿,方药宜四逆辈。若兼表证,里虚不重,以表证为主,脉见浮者,可用桂枝汤温经通阳,调和营卫。若太阳病误下,邪陷太阴,导致脾伤络瘀,气血失和,轻者见“腹满时痛”,治宜桂枝加芍药汤通阳益脾,活络止痛;重者见“大实痛”,治宜桂枝加大黄汤通阳益脾,化瘀通络。太阴发黄属于阴黄,乃寒湿郁阻中焦,影响肝胆疏泄功能所致,除见身目发黄,黄色晦暗外,当伴有太阴虚寒,湿邪内阻之证,治疗当“于寒湿中求之”。太阴病预后,若太阴中风,四肢烦疼,脉浮取微缓,沉取由涩转长,是正气来复,邪气欲解之象,故为欲愈。太阴病经过七八日,虽出现暴烦下利,但手足温暖,精神慧爽,食欲转佳,是脾阳恢复之象,腐秽尽则利必自止。但亦有阳复太过,化热化燥,转为阳明病者。

(5)少阴病的辨治:少阴包括心肾两脏,各具水火之性,故其病有寒化热化两途。少阴寒化证,由心肾阳衰、气血不足而成,故以脉微细、但欲寐为主症。其症还多见无热恶寒、身蜷而卧、心烦或烦躁、下利清谷、小便清利、手足厥冷等,治宜回阳救逆,方用四逆汤;甚则阳气大虚,阴寒内盛,虚阳外扰,而反见不恶寒、发热、面赤、烦躁、脉微欲绝等内寒外热之象,治宜破阴回阳,通达内外,方用通脉四逆汤;甚或阴寒内盛,虚阳上浮,下利,面赤,手足厥冷,脉沉微等,治宜破阴回阳,通达上下,方用白通汤;若服用辛热药而格拒不纳者,则用白通加猪胆汁汤,以破阴回阳,咸寒反佐;若元阳虚衰,寒湿留著者,治宜附子汤温经扶阳,散寒除湿;若肾阳虚衰,水气泛溢者,治宜真武汤温补肾阳,化气行水;若虚寒下利便脓血,滑脱失禁者,治宜桃花汤温阳固脱,涩肠止利;若阳虚血少,气陷下利者,当升提阳气,固脱止陷,用灸法。热化证以肾阴不足、虚热内生为基本病机,以五心烦热,舌红少苔,脉细数等为临床特征。若肾水不足,心火偏亢,治宜滋阴清热,方用黄连阿胶汤;若阴虚内热,水热互结,治宜育阴清热利水,方用猪苓汤。

少阴经脉循喉咙,夹舌本。若虚火上炎咽痛者,治宜润肺滋肾,清热利咽,方用猪肤汤;若客热上扰咽痛者,治宜清热解毒,开肺利咽,方用甘草汤、桔梗汤;若咽伤生疮声不出者,治宜涤痰开结,消肿敛疮,方用苦酒汤;若客寒上犯咽痛者,治宜通阳散寒,涤痰开结,方用半夏散及汤。

太少两感者,治宜温经解表,方用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤;阳明热炽,灼伤真阴者,治宜急下存阴,方用大承气汤。剧吐致厥,治宜温胃散寒,降逆止呕,方用吴茱萸汤;阳郁致厥,治宜调畅气机,通达郁阳,方用四逆散。