书城医学伤寒杂病论
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第4章 概论(4)

肾阴肾阳为身之根本,少阴病情多沉重,其寒化证主要取决于阳气的存亡,阳回则生,阳亡则死;热化证的预后,取决于阴液的存亡。

(6)厥阴病的辨治:厥阴主风木,下连少阴肾水,上承心包相火,同时与脾胃有木土相克的关系,故厥阴病较为复杂,可出现寒热错杂、寒证、热证等不同证候。厥阴病提纲证“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止”,即为上热下寒、寒热错杂之代表证候,治以清上温下,寒热并用。其中上热下寒、蛔虫内扰的蛔厥证,治宜清上温下,安蛔止痛,方用乌梅丸;胃热脾寒、上下格拒的吐利证,治宜清上温下,调和脾胃,方用干姜黄芩黄连汤;肺热脾寒、阳气内郁的唾脓血证,治宜发越阳郁,清肺温脾,方用麻黄升麻汤。厥阴受邪,阴阳失调,邪从寒化,也可形成厥阴寒证。其中血虚寒凝的手足厥寒、脉细欲绝等症,治宜养血通脉,温经散寒,方用当归四逆汤;兼内有久寒者,方用当归四逆加吴茱萸生姜汤;肝寒犯胃,浊阴上逆的干呕吐涎沫、头痛等症,治宜暖肝散寒,和胃降浊,方用吴茱萸汤。厥阴受邪,阴阳失调,邪从热化,还可形成厥阴热证,症见下利便脓血,肛门灼热,里急后重,发热口渴,舌红苔黄等,病属肝经湿热,下迫大肠所致,治宜清热燥湿,凉肝止利,方用白头翁汤。

病至厥阴,正邪相争,阴阳消长,阴盛则厥,阳盛则热,阴阳相争,互有胜负,则手足厥冷与发热可以交替出现。厥多于热为病进,热多于厥为病退,厥热相等则病愈。若发热不罢,则是阳复太过,亦为病进,可见到热伤上焦的喉痹、热伤下焦的便脓血等。

厥阴病常见厥、利、呕、哕等症。厥者,手足逆冷是也,其机制是阴阳气不相顺接,有寒热错杂、蛔扰致厥的乌梅丸证,血虚寒凝致厥的当归四逆汤,热盛阳郁致厥的白虎汤证,胸中痰食致厥的瓜蒂散证,胃中停水致厥的茯苓甘草汤证。下利有厥阴病肝热下迫大肠的白头翁汤证,热结旁流下利的小承气汤证,阳虚阴盛下利的通脉四逆汤证等。呕哕有厥阴病肝寒犯胃的吴茱萸汤证,阳虚阴盛呕吐的四逆汤证,邪传少阳呕吐的小柴胡汤证等。

2.其他辨证

(1)八纲辨证:《伤寒论》中既建立了六经辨证论治的理论体系,又确立了八纲辨证。在发病学上提出“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”;在证候学上,以三阳证为阳证,以三阴证为阴证,由此,阴阳辨证的大纲确立;三阳证中,太阳属表、阳明属里、少阳属半表半里(表里之间),而三阴均属于里,由此,表证、里证的辨证概念得到了确立;表证既有太阳伤寒、太阳中风,又有太阳温病,兼变证中既有麻黄杏仁甘草石膏汤证、抵挡汤证等热证,又有桂枝甘草汤证、干姜附子汤证等寒证,同时还很有针对性地指出“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”,由此,寒证、热证的辨证概念得到了确立;三阳证以实证为主,兼有虚证(如太阳病中伤寒为表实证,中风为表虚证),三阴证以虚证为主,兼有实证(如太阴病本证属于虚寒,但也常于虚寒中夹有实热,桂枝加大黄汤证便是明证),由此,虚证、实证的辨证概念得到了确立。阴阳辨证主要是辨病之性质,《伤寒论》的六病分类,有三阴三阳之别,就是辨别证候的阴阳属性。由于三阳病正邪交争较为激烈,多表现为亢奋的状态,临床上以热证、实证为主;三阴病正气不足,抗病力弱,多表现为虚衰状态,临床上以寒证、虚证为主。表里辨证主要是辨病位之浅深,因此,表与里的概念是相对而言的。就六病而言,三阳为表,三阴为里;就三阳而言,太阳为表,阳明为里,少阳者为半表半里;就太阳与少阳而言,太阳为表,少阳为里;就少阳与阳明而言,少阳为表,阳明为里。寒热辨证主要是辨证候之属性,六病皆有寒热之辨,太阳病既有中风、伤寒,亦有温病;阳明既有热证,亦有寒证。虚实辨证主要是辨正邪之盛衰。“邪气盛则实,精气夺则虚”,虚证属于正气不足,实证属于邪气亢盛。虚与实的认识也是相对的,就六病而言,三阳病多属实证,三阴病多属虚证,但三阳病中也有虚证,三阴病中也有实证。由此可见,八纲属于思维辨证,是通过分析、分类、归纳等方法,把四诊中所收集的纷繁的体征、脉症进行去伪存真、去粗取精、由表及里、由此及彼地分析,将证候概括为“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”8个类型,是一种抽象的概念。后世医家在《伤寒论》的基础上,经过临床诊疗实践,不断总结,逐步发展和完善,使之成为各种疾病辨证的总纲。《伤寒论》中虽未明确提出八纲辨证的名词术语,但在其六经病证辨证中却处处都有“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”的内容,它是六经辨证体系的重要组成部分,因此,二者之间有着密不可分的关系。

(2)脏腑辨证:六病的发生、发展与传变,不能脱离脏腑、经络而孤立存在,而是以脏腑经络的病理变化为基础的。如伤寒表实证,其病机就是风寒束表,肺气失宣,故治以麻黄汤发汗解表,宣肺平喘。若是邪热壅肺,宣降失司,而见喘逆的病证,则治以清热宣肺,降气平喘,方用麻黄杏仁甘草石膏汤。若寒饮伏肺,见有咳喘,痰稀色白,舌苔白滑,脉弦紧者,则方用小青龙汤,温肺化饮。若是“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,其病机则是心阳不足,心失所养,治宜温通心阳,方用桂枝甘草汤。若是“火逆下之,因烧针烦躁者”,其病机则是心阳虚弱,心神不敛,治宜温通心阳,潜镇安神,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。若见脉率不齐,心动悸、脉结代者,其病机是心之阴阳气血不足,治宜通阳复脉,滋阴养血,方用炙甘草汤。若见“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”者,则是脾阳虚弱,水饮内停,治疗需温脾阳、化水饮,方用茯苓桂枝白术甘草溻。若是脾气虚弱,运化失健,气机阻滞,而见腹胀满者,治宜温运健脾,消滞除满,方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。若是心中悸而烦,腹中急痛,喜温喜按者,其病机是中焦虚寒,气血不足,治宜温中补虚,调和气血,方用小建中汤。若见昼日烦躁不得眠,夜而安静,脉沉微,身无大热者,则是肾阳暴虚,阴寒内盛,治宜温肾祛寒,急救回阳,方用干姜附子汤。若见烦躁,肢厥,脉微细者,其病机是少阴心肾阳虚,阴液不继,治宜回阳益阴,方用茯苓四逆汤。肝郁气滞阳郁,见有四逆,或腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利者,治宜通阳导滞,方用四逆散。肝邪乘犯脾胃者,见有呕吐、腹痛、下利者,治用乌梅丸,清上温下、辛开苦降。肝经湿热下迫大肠,大肠传导失司,见有下利便脓血,血色鲜艳,急后重,肛门灼热,渴欲饮水,舌红苔黄者,治宜清热燥湿,凉肝止利,方用白头翁汤。肝血不足,复受寒凝,见有手足厥寒,脉细欲绝,头晕心悸,爪甲少华,唇色淡白,舌有紫气紫斑,或伴妇人月经衍期,经来腹痛,经色黑而有血块者,治宜养血通脉,温经散寒,方用当归四逆汤。在营血不足,寒凝经脉的基础上,兼有沉寒痼疾,与肝、胃有关,病机是血虚寒凝,兼有肝胃陈寒,治宜养血温经,暖肝温胃,方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。阳气内郁,肺热脾寒,见有寸脉沉迟,手足厥逆,咽部不利,唾脓血,泄利不止,下部脉不至者,治宜发越阳郁,清肺温脾,方用麻黄升麻汤。胃热脾寒格拒,见有呕吐,食人则作,口渴口臭,脘中饥嘈,下利便溏,食少乏力,腹胀腹痛,喜暖喜按,舌边尖红,舌苔黄白者,治宜清胃降逆,温脾散寒,调和脾胃,方用干姜黄芩黄连人参汤。阳明大肠实证,据邪热微甚,津伤轻重及燥屎停留位置等不同,或以攻下(承气汤证)、或以润下(麻子仁丸证)、或以导下(蜜煎或大猪胆汁、土瓜根等)。若胃中阳虚、浊阴上逆而食谷欲呕者,当温中散寒、降逆止呕,方用吴茱萸汤。少阳胆热,见有往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕等,是少阳枢机不利,进而影响脾胃功能,治宜和解少阳,用小柴胡汤。若少阳病不解,传人阳明,出现呕不止,心下急,郁郁微烦,或发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,是少阳病兼阳明里实,治宜和解少阳,通下里实,用大柴胡汤。妇女感受外邪,适逢月经来潮,病邪乘虚内陷血室(胞宫)者,治宜刺期门,或用小柴胡汤。

(3)气血津液辨证:气血津液是人体生理活动的基本物质,其耗损不足或分布异常均可导致相应的疾病发生,《伤寒论》重视气血津液病机的辨证施治。麻黄杏仁甘草石膏汤、白虎汤、白虎加入参汤等方药都是用于治疗气分热盛证。治疗气病的,尚有脾虚气滞的厚朴生姜半夏甘草人参汤证治、气郁不疏的四逆散证治。气虚下陷则用温灸的方法,如“少阴病,下利,脉微涩,汗出而呕,必数更衣,反少者,当温其上,灸之”。在气虚的用药上示人慎用寒凉,提出“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”;“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”。在血有血虚、血瘀、血热等不同病机的证治,如“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗……以营气不足,血少故也”;“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也”;“阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄”等。邪热与血结于下焦,治宜攻逐瘀血,随蓄血的轻重缓急,分别选用桃核承气汤、抵当汤和抵当丸。症见少腹拘急不舒,小便自利,其人如狂,或发热,午后或夜间为甚,舌红苔黄或有瘀斑,脉沉涩的,治宜泻下瘀热,方用桃核承气汤。少腹硬满,其人如狂或发狂,小便自利,或见发黄,脉沉涩或沉结,舌质紫或有瘀斑的,病势急迫,治宜破瘀泻热,方用抵当汤。少腹满,小便自利,或有发热,舌紫暗,脉沉涩或沉结的,病势较缓,治宜泻热逐瘀,峻药缓图,方用抵挡丸。在津液病机上指出“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也”。津液亏损则机体失于濡润,如“大下之后,复发汗,医更重发汗……以亡津液,胃中干燥,故令大便硬”。在津液亏损的治疗上,首重饮食调理,提出“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦燥不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”。若阳明热盛,见有大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,表明津气损伤严重,治宜清邪热,益气津,方用白虎加入参汤。热病目中不了了,睛不和者,是燥热亢盛,阴津欲竭,病情严重,迟则不救,宜釜底抽薪,急投大承气汤,泻热实以救阴液。阳明病发热汗多者,是里热蒸腾,迫津外泄,阳热呈亢极之势,阴津有枯竭之虞,亦应抓住时机,急下存阴,投以大承气汤。若伤寒发汗不解,津液已经外夺,又迅速出现腹满疼痛,则燥热结滞之势迅疾,也需要当机立断,用大承气汤急下阳明燥实,以护阴液。“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”,是素体阴虚之人,感受温热病邪后,伤阴燥化迅速,燥热灼津,真阴将竭,故当急下,治用大承气汤峻泻燥实,以救将竭之真阴。“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”,是热病燥屎内结,迫液旁流,泻下之物为黑色臭秽粪水,病机属于热结旁流,火炽津枯,治宜大承气汤,泻其燥热,则旁流可止,阴液可复。“少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤”,是热病燥屎内结,浊气壅滞,阳明腑实已成,少阴真阴已亏,有土实水竭之虞,治当急下,用大承气汤,去其燥结,以救肾水。