书城医学伤寒杂病论
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第53章 辨厥阴病脉证并洽(1)

厥阴即足厥阴、手厥阴二经与肝、心包二脏,并兼及其所络属的脏腑。足厥阴肝主藏血,寄相火,主疏泄,性喜条达而恶抑郁,与胆为表里,对脾胃的受纳、消化和气机的升降起重要作用。手厥阴心包为心之外卫,代心用事。心包之火以三焦为通路而达于下焦,使肾水温暖以养肝木。在生理情况下,肝胆疏泄条达,一身气机和畅,肝火不亢,肾水不寒,胆木生发之机充盛,以维持人体各部分组织器官正常的功能活动。若病人厥阴,则肝失条达,气机不利,阴阳失调。

厥阴为六经中最后一经,具有阴尽阳生,极而复返的特性,故厥阴为病,在阴寒盛极之时,每有阳气来复之机,其病往往是阴中有阳,如《诸病源候论》所说“阴阳各趋其极,阳并于上则上热,阴并于下则下冷”,故厥阴病的特征,以上热下寒、寒热错杂为主。

厥阴病的形成,一般有三种途径:一是三阳误治或失治,邪气内陷。其中以少阳之邪最易陷入厥阴,以少阳与厥阴相表里故也,此属表里经传。二是太阴、少阴病不愈,至使邪气进一步内传厥阴,此属循经相传。三是本经发病,多因先天禀赋不足,脏气虚弱,以致邪气直犯厥阴,此即外邪直中。

一、原著精读

【原文326】厥阴之为病,消渴①,气上撞心②,心中疼热③,饥而不欲食,食则吐蚘④,下之利不止。

【词解】

①消渴:饮水多而口渴仍不解的症状。非同于内科杂病范畴的消渴病。

②气上撞心:病人自觉有气向心胸部冲逆。此处的“心”泛指心胸部位。

③心中疼热:胃脘部疼痛,伴有灼热感。

④食则吐蚘:进食后会吐出蛔虫。蚘同蛔。

【释义】厥阴病上热下寒证的证候特征。

肝为风木之脏,内寄相火,主疏泄。邪犯厥阴,则肝气横逆,最易乘犯中焦脾胃。肝气上逆犯胃,多从阳化燥,出现胃热津伤,口渴思饮,饮水后仍不能解渴。逆气上冲犯胃,每见胃脘部灼热作痛,嘈杂似饥,并有顶窜上攻之候。由于肝木犯脾,致脾土不运,故虽饥而不欲食。脾虚肠寒,若已感染蛔虫者,则易于扰动,而见吐蛔。若因上热,过用清下,则脾阳更伤,脾气下陷,利下不止。

本证易与单纯胃热脾寒证混淆,其鉴别要点,在于有无肝气上冲顶窜等症。

【原文327】厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

【释义】从脉象浮沉判断厥阴病预后。

邪入厥阴,病邪在里,若正气趋旺,奋起抗邪,则脉象应之浮而向愈;正气不足,则正不能奋起抗邪,脉仍沉而病不能向愈。

【原文328】厥阴病,欲解时,从丑至卯上①。

【词解】①从丑至卯上:指丑、寅、卯3个时辰,相当于1~7时之间。

【释义】从人与自然相关理论推测厥阴病欲解的时辰。

丑至卯上指丑、寅、卯3个时辰,是凌晨1~7时前的一段时间,为自然界阴尽阳生的阶段。根据天人相应理论,此时段自然之气与人体厥阴经气相通,厥阴经气得渐生的自然之气相助,正气渐充,其病易解。正因为此,厥阴病往往在丑、寅、卯3个时辰内得到缓解。

【原文329】厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。

【释义】厥阴病热将去津不及复或阳虽复津不及布的辨证与护理。

渴欲饮水,是热将去而津未及生,或阳虽复而津未及布,少少与之饮水,渴即得愈。

此处的“渴欲饮水”既不同于胃热津伤,亦非肝热内迫,热盛耗液。“少少与之愈”,点出了其区别之处。其意义在于:厥阴病中出现口渴,应仔细辨证;对厥阴病恢复阶段的口渴,要护理有方,不要恣饮无度,以免水饮内停。

【原文330】诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

【释义】虚寒厥证忌用清下等祛邪治法。

“诸四逆厥者”中的“诸”字不是指全部,而是指多数虚寒性厥证不能使用清下之类的治法。

虚寒厥是正虚所致的厥证,妄用祛邪方法,会令正气愈加耗散,甚至出现阴阳离决之变。

对本条理解,一是需对“诸”字有明确的认识,二是注意“下之”的“下”字实包括清下之类的多种祛邪方法在内。

【原文331】伤寒,先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。

【释义】从病人厥、热变化推测阳气消长及病情转归。

手足厥冷并见下利,其下利呈现发热时消失、厥冷时复利的特征,证候性质多属虚寒。此类厥利并见的厥为真正的寒厥、利为真正的寒利,因此,病人必见一派阳伤寒盛之象,如神情萎顿、畏寒肢冷、下利清冷、口淡不渴、舌淡苔白、脉微细等症。

虚寒证厥热交替,下利亦随之进退,这是病人阳气盛衰变化的反映。因阳虚寒盛致手足厥冷、下利清谷者,若阳气来复,正能与邪相抗争,则必见发热,其下利随阳旺而停止。反之,若阳复不及,或些微之阳再度耗散,则厥利又复并见。

【原文332】伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利①者,当不能食,今反能食者,恐为除中②一云消中。食以索饼③,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后日脉之④,其热续在者,期之旦日夜半⑤愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

【词解】

①厥利:手足厥冷而又下利。

②除中:中气消除。病人胃气垂绝应不能进食,现反要多吃,是胃气衰竭时的一种反常表现。

③食以索饼:给病人吃面条之类的食物。“食”读作饲(sì),给东西与人吃的意思。索饼,是以面粉做成的条状食物。

④脉之:此处是诊查疾病。

⑤旦日夜半:次日的半夜。

【释义】从厥、热的长短推测疾病不同转归。

病人发热6日后,手足厥冷却长达9日,而且伴见下利(下利物必清稀),为厥多热少之证,是阴盛阳衰的反映。此病人阳气衰微,脾胃消磨不力,应当不能食。若反见能食者,是症状与病机不符,临床需仔细观察分析。因“能食”既有胃气未至大虚者,亦有胃气欲绝(除中)者,两证性质迥然有别。

喂饲“索饼”是判断中气存亡的一种测试方法。索饼系面制的条索状物,所以能验中气的存亡,是因为其进入胃肠后,必赖中气以消磨。

中气仅剩些微之人,在消化索饼的过程中,必令中气更伤,而致阳气浮散,而且索饼停积于中焦,更阻虚阳出入,病人因而突然发热,且其热暴来暴去,犹如残灯之焰,忽明忽暗,系虚阳外散之象,应伴见手足逆冷、精神萎顿等阳气衰微症状。

中虚不甚之人,食入索饼后,虚阳未至外浮,一般并无发热现象,疾病常可向愈。

胃气由虚转实之人,食入索饼后,也可能有发热,但其发热是持续不断,不会暴来暴去,其预后又与病人的厥热胜复有关。

手足厥冷的天数与发热的天数相等,所谓“本发热6日,厥反9日,复发热3日,并前6日,亦为9日,与厥相应”,且精神渐转爽慧,脉象亦转和缓者,是疾病向愈的佳兆。

食入索饼后,发热不止,脉数者,是病情由寒化热,邪热转盛,致血肉腐败,常可形成痈肿,是热复太过。

【原文333】伤寒,脉迟六七日,而反与黄芩汤彻①其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食。今反能食,此名除中,必死。

【词解】①彻:通撤,除去的意思。条文中指通过黄芩汤来清热。

【释义】虚寒证误用苦寒,致成除中的证候特征及预后。

伤寒病理进程中出现迟脉,且病程已达六七日之久,是阳虚不足的寒证。在脉迟的同时还有发热存在,需加细辨。脉迟发热若属阳热亢盛,其脉必迟而有力,且伴见口渴、烦躁、舌红、苔黄等证。相反,阳虚不足的脉迟必迟而无力,发热为阳气外浮所致,多伴见手足厥冷、下利、舌淡苔白滑等阴寒之象。

正由于本已阳气大虚,治当急予温补,若误以为有热而用黄芩汤清泄,则苦寒更伤其阳,胃气更形斫伤,因见除中之证,预后自然凶险。

【原文9】伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹①。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

【词解】①其喉为痹:指喉部肿痛闭塞不畅。

【释义】厥阴寒证化热、阳热内盛的两种变证。

由厥而热或由热而厥的厥热胜复证,是厥阴病进程中的一种特殊表现形式。一般而言,病人由手足俱厥、下利清稀,向发热转化,是阳气回复、正气奋起抗邪的表现,随着阳气的升发,病人下利亦将告止。发热预示着机体正气渐旺,通过自身的调节,病人脉象会趋于和缓,周身温暖舒适,疾病常可向愈。

若病人发热不退、汗出、咽中疼痛,甚则喉中痹阻不畅,或见发热无汗、利下脓血臭秽,又是所谓阳复太过之证,常伴见口渴心烦、舌红苔黄脉数等表现。其中发热、汗出、咽中疼痛作痹,是邪热在于气分,为火热上熏之故。若见发热无汗、利下臭秽脓血不止,是邪热由气分迫人大肠血分,致血肉腐败之候。

上述两证仅是厥热转化过程中可能见到的变证举例,而非必然所见。

【原文335】伤寒一二日至四五日,厥者必发热。前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤①。

【词解】①口伤烂赤:口腔糜烂,舌上生疮。

【释义】热厥证的病理、治则及治禁。

“厥者必发热”,表明病人厥与发热并见,因此与前述厥证不同。究其原因乃热邪郁伏而致,故复云“前热者后必厥”,是指病人之厥起于发热之后,与前述厥热转化病理过程中阳气复伤的“由热复厥”不同,区别之点在于热厥是“厥者必发热”,手足虽冷,但身反发热。“厥者必发热”,意在强调其在热厥辨证中的意义。由于热厥的形成与热邪郁伏关系密切,故热邪郁伏愈深重,手足厥冷愈严重。反之,热邪郁伏愈轻浅,手足厥冷愈轻微。

热厥证的治疗,张仲景提出了“厥应下之”的治法,实际就热厥而言,下法固然是可用之法,但却非惟一方法,根据热厥证候多样性及其热势的轻重,清、下等一切能祛除邪热的方法皆可使用。

热厥多由热邪郁伏于里,故多以清、下之法,而若以发汗治之,则不仅药不得病所,更因“发表不远温”而导致邪热愈炽,出现火热上炎,口腔破溃、红赤的变证。

【原文336】伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

【释义】厥、热相等为阴阳平衡、疾病向愈之候。

伤寒病程中,手足厥冷5日,复发热5日,第6日如手足不厥冷,是机体阳气恢复的表现,张仲景断为“不厥者自愈”。若与前334条参照,自愈的标准不仅是第6日手足“不厥冷”,还应是“不发热”方为“自愈”之候,否则,虽不厥但热不止亦为病进之象。

张仲景在本条中不仅描述了这一证候变化的特征,更对其自愈的原因作了分析,所谓“厥终不过5日,以热5日,故知自愈”,即厥与热的时间大致相等,则疾病向愈。

以厥、热天数的长短来反映正邪消长、病势进退,揭示机体的阴阳平衡才是疾病向愈的根本原因。

【原文337】凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。

【释义】厥证的病理及其证候特征。

《伤寒论》中的“厥”是以手足逆冷为特征的一类病证。

从临床分析,厥证的原因众多,证候各别,故张仲景用一“凡”字,寓有“厥”非一种,宜当细辨之意。通观《伤寒论》全篇,便有气郁厥、寒厥、热厥、水厥、痰厥、蛔厥、冷结膀胱关元厥以及血虚寒凝厥等种类。尽管如此,厥证形成的机制又有其共通之处,张仲景概括为“阴阳气不相顺接”,可谓深得其要,真正体现了中医学探求疾病之本的思想。

中医学认为五脏之气健旺则气血流畅,温煦濡养四末,四末自然温暖。或因邪实阻隔、或因气血虚衰而推动无力,里气不得外达,表里失却交通,自然手足逆冷,此即张仲景所谓“阴阳气不相顺接”的含义。

【原文338】伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥①,非蚘厥②也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静而复时烦者,此为藏寒③,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。

乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两,炮,去皮蜀椒四两,出汗④桂枝六两,去皮人参六两黄柏六两上十味,异捣筛,合冶之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

【词解】

①藏厥:即脏厥,是指内脏真阳极虚而致的四肢厥冷。

②蚘厥:是指因蛔虫窜扰而引起的四肢厥冷。

③藏寒:这里指肠中虚寒。

④出汗:是指以微火炒蜀椒,使其所含水分及油质向外蒸发的意思。

【释义】脏厥与蛔厥的辨证、蛔厥的治疗及乌梅丸的功用。

病人手足厥冷,同时脉亦微弱,且病程长达七八日,全身肌肤触之亦冷,病人烦躁不安,无有安时,此属于脏厥,而非蛔厥证。

脏厥证缘于脏气真阳大衰,机体失却温养,因而其不仅手足冷,肌肤亦冷,由于阳气大虚,失于敛藏,浮游不定,因而始终烦躁不安,且手足躁动更为明显。

蛔厥证缘自蛔虫窜扰致阴阳逆乱,必有吐蛔病史可寻,由于并非真阳大衰,病人虽厥,其程度必不甚深,肌肤亦不至冷,此外,蛔厥之烦躁乃蛔虫窜扰所致,故多时作时止,非若脏厥证的始终烦躁不安可比。