书城医学伤寒杂病论
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第6章 概论(6)

2.药不变,剂量变如桂枝加桂汤,即桂枝汤中加大桂枝量,由3两增至5两,功以平冲降逆,治疗奔豚病。桂枝加芍药汤,即桂枝汤中芍药增至6两,功在和脾通络,主治太阴腹痛症。

3.量不变,调护变如桂枝汤用于表证,则需啜热粥,温覆其被以解肌取汗;若旨在调和营卫,用于营卫不和之自汗症,则不需如此调护。

4.量不变,服法变如调胃承气汤,若重在通腑,则取“顿服”;若旨在泄热以止谵语,则宜“少少温服之”。

5.两两相合,功效叠加三承气汤均治疗阳明腑实证,调胃承气汤偏治燥实,小承气汤偏治痞满,大承气汤则治疗痞满燥实俱全者。从组方言,大承气汤实质是小承气汤与调胃承气汤的合方。又如柴胡桂枝汤,主治少阳与太阳合病者,其方亦为主治太阳病之桂枝汤与主治少阳病之小柴胡汤组合而成。

6.减小剂量,作用降低如治疗太阳表郁轻证之桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤,实由峻汗之麻黄汤与取汗之桂枝汤之组合,由于减轻了药量,变为微汗或小汗之剂,主治太阳病病久表郁邪微之证。

7.增大剂量,功效放大如四逆汤主治“下利清谷,脉微欲绝,四肢厥逆”之少阴病寒化证,功在回阳救逆。若组方不变而加大干姜、附子之量,则名通脉四逆汤,主治“身反不恶寒,其人面色赤”之少阴病阴盛格阳证。又如半夏泻心汤、甘草泻心汤均治疗寒热错杂痞,甘草泻心汤即为半夏泻心汤加重甘草剂量而成,功效则由重在降逆和胃转变为重在和中益气。

8.主方不变,药随症变在主证不变前提下,由于体质、宿疾等不同,病情常有兼夹。在《伤寒论》中,大量兼夹症处理,多采取主方不变,随症加减之形式。如桂枝汤证兼项背强几几者,用桂枝加葛根汤;若兼喘者,用桂枝加厚朴杏子汤;若兼阳虚漏汗者,予桂枝加附子汤。

9.善用药对,彰显特色《伤寒论》中善用药对,是其特色。如桂枝配麻黄发汗,麻黄配石膏清热宣散,桂枝配芍药调和营卫、阴阳、气血,麻黄配附子温里透表,温散寒湿,柴胡配黄芩清解少阳邪热,石膏配知母善清气分热邪,枳实合厚朴善行气消胀,大黄合芒硝清热泻下,干姜合黄连辛开苦降,桂枝配茯苓通阳利水,半夏伍生姜止呕,细辛、半夏、五味子温化寒饮,桂枝合甘草温补心阳,芍药配甘草酸甘化阴,缓急止痛,干姜合甘草温补脾阳,附子合甘草温补肾阳,附子配干姜温补肺脾肾,附子配人参温壮元阳等。

10.组方严谨,药少量宏《伤寒论》用药精炼,制方113首,药物仅55味。有的方药仅2味或3味,4味或5味的居多,10味以上的则甚少。《伤寒论》以其组方严谨有序、药少量宏而著称于世,后人尊称之为经方。

复方是中医治病的特有的工具和载体,也是中医理论的集中体现。张仲景坚持以人为本,注重整体、协调、全面、个性的变化,是其灵活运用方药的集中体现,一直受到历代医家的广泛重视。

版本研究

一、重要版本

唐代孙思邈《备急千金要方》卷九、卷十与《千金翼方》卷九、卷十中收载的《伤寒论》内容,可视为现存《伤寒论》的最早版本。

现今通行的《伤寒论》版本有两种:

一是“宋本”,即北宋治平年间经林亿等人校正的刻本,但宋代原校本已无保存,现存者只有明万历二十七年,即公元1599年,由赵开美复刻的版本,又称“赵刻本”,简称“赵本”。因其系照宋版复刻,所以保存了宋版《伤寒论》的概貌。

一是南宋绍兴十四年,即公元1144年,由金人成无己所著的《注解伤寒论》,称为“成注本”,该本经明代嘉靖年间汪济川校定复刻而流行于世,亦可称“汪校本”。

二、宋本《伤寒论》目录与重点

由宋·林亿等校正印行的《伤寒论》,后世称之为“宋本”,全书共10卷,22篇。其目录是:

卷第一

辨脉法第一

平脉法第二

卷第二

伤寒例第三

辨痘湿喝脉证第四

辨太阳病脉证并治上第五

卷第三

辨太阳病脉证并治中第六

卷第四

辨太阳病脉证并治下第七

卷第五

辨阳明病脉证并治第八

辨少阳病脉证并治第九

卷第六

辨太阴病脉证并治第十

辨少阴病脉证并治第十一

辨厥阴病脉证并治第十二

卷第七

辨霍乱病脉证并治第十三

辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四

辨不可发汗病脉证并治第十五

辨可发汗脉证并治第十六

卷第八

辨发汗后病脉证并治第十七

辨不可吐第十八

辨可吐第十九

卷第九

辨不可下病脉证并治第二十

辨可下病脉证并治第二十一

卷第十

辨发汗吐下牛病脉证并治第二十二

对“宋本”《伤寒论》的内容,后世医家存有异议,认为其中夹有王叔和之论,大多主张删而除之,故现在通行本多为删节后的本子,偏重点从“辨太阳病脉证并治上第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”,而其中最重要的内容则是从“辨太阳病脉证并治上第五”至“辨厥阴病脉证并治第十二”,后世医家将其称之为“六经辨证”。

六经辨证是专门论述外感病和部分杂证辨证论治的理论体系。张仲景吸取了《素问·热论》中的六经分证法,以六经为纲,并运用阴阳、表里、寒热、虚实的辨证方法,将病者的病状、脉候等,分为三阴三阳等不同病类。三阴三阳,内连脏俯,外属经络,形成了独特的辨证论治体系。由于邪气强弱以及病人体质的不同,又有不传、直中、循经传、越经传以及合病、并病等不同变化。由此确立了伤寒病辨证论治的纲领。在治疗方面,又依据其四诊八纲所得的资料以及病因病理认识,确定治疗大法,将汗、下、吐、和、温、清、补、消等法,灵活地运用于治疗过程之中,或单用,或同用,立法严谨,然后选方用药。其方剂多选药精当,配伍有度,主治明确,疗效显著,被后世人尊为“经方”。

注家选介

一、魏晋时期对《伤寒沦》的收集整理

张仲景《伤寒杂病论》问世后不久,即因战乱动荡或传抄讹误而残损不全,因此,极有必要对该书进行整理。首次从事此项工作的,是魏晋时期的著名医学家王叔和。他在《伤寒论》中说:“今搜采仲景旧论,录其证侯、诊脉、声色,对病真方有神验者,拟防世急也。”表明其研究《伤寒沦》是从脉、证、方、治几方面着手,亦即按照张仲景辨证论治的精神进行的。宋《太平御览》引高湛谓王氏编辑此书为“张仲景方论为三十六卷”。现行《伤寒论》本,一般认为《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》以及《辨不可发汗病脉证并治》以下八篇,为王叔和所增。从《辨太阳病脉证并治上》至《辨阴阳易差病脉证并治》共十篇,保存了张仲景对伤寒病辩证论治的主要内容,也是现行《伤寒论》的主要部分。对王叔和整理《伤寒杂病论》一事,后世医家议论褒贬不一,指责者以方有执、喻嘉言为代表,明代方有执作《伤寒论条辨》,认为《平脉》乃王叔和赞经之词,又说叔和伪作《伤寒例》,使张仲景之道反晦,“究其叛乱,则叔和亦罪之魁”。因此,他把《伤寒论》原文不易讲通之处,说成王叔和编次该书时造成的错简。但是,历代医家对王叔和整理《伤寒论》的评价,多数还是较为客观的。宋代林亿说:“自仲景于今八百余年,惟叔和能学之。”金代成无己说:“仲景《伤寒论》得显用于世,而不堕于地者,叔和之力也。”明初王安道说“叔和搜采仲景旧论之散落者以成书,功莫大矣”,同时也批评了王氏于书中杂以自己的言论,有玉石不分,主客相乱之嫌。总的来看,由于王叔和距离张仲景生活年比较近,故其编辑整理之书,应较接近张仲景书原貌。不但传书之功应予肯定,且将仲景汗、吐、下、温、刺、灸、水、火诸法,分类进行比较分析,亦切合临证运用。事实上,张仲景之《伤寒卒病论》确因有王氏之编辑而得以保存,即便次序在编修时有所错乱,也不至于弄得如“错简派”所指责的那种面目全非。

二、唐代对《伤寒论》的研究

孙思邈早年感叹“江南诸师秘仲景方不传”,但《备急千金要方》中仍引用了较多的张仲景方。王焘《外台秘要》伤寒各论第一篇,选张张仲景方证条文紧接《诸病源候论》证候之后阐述,可见王焘也视张仲景所论乃伤寒病治法的正宗。孙思邈《千金翼方》卷九、卷十为后世保留了一个较为可信的《伤寒论》版本,且以其独特的理解予以研究阐发,这不仅影响其本人对伤寒病的治法,也对后世《伤寒论》学说的研究与发展产生深远影响。孙思邈研究《伤寒论》的主要方法是“方证同条,比类相附”,这在他对“太阳病”的研究中,尤为明显。他将47个方子分为7大类,每类均以主方命名治法,如桂枝汤法57证,方5个。后世用这种以方类证方法研究《伤寒论》者不乏其人,甚至基本继承了类方的名称。孙氏认为,“夫寻方之大意,不过三种,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法”,这种麻桂青龙三法之说对后世具有相当的影响。经金·成无己、明·方中行、清·喻嘉言等人继承、发挥而成“三纲鼎立”之说。

三、宋代对《伤寒论》的整理研究

宋代治平二年(1065年)校正医书局刊刻《伤寒论》,并对其作出了很高的评价,熙宁九年(1076年)宋太医局将此书列入医学生的必修课程,这就使《伤寒论》的学术地位空前提高。《伤寒论》的书籍也大为流行,对《伤寒论》的研究更为深人和普遍,较唐代有了很大进展,有许多著名医家致力于此,涌现出一大批以“伤寒”命题的研究著作。

宋代《伤寒论》研究的特点是注重临床实践中的实际应用,而并不注重原文的注释和真伪的考证及条文的编排顺序;宋代医家对《伤寒论》固然相当推崇,但并末将其视为“不可更动一字”,条文往往是选择录用,方药也经常选用其他著作及本人经验加以补充。医家们在研究中使用的方法也比较丰富,六经分证,以方类证,以法类证,以病类证,以经络释六经,以八纲释六经等,均为此期伤寒研究著作中的常用方法。此外,这些著作中所反映的对温热病的认识,也很值得注意。

1.庞安常与《伤寒总病论》庞安常曾以善治伤寒而闻名于江淮一带。其现存的著作有《伤寒总病论》。书中包括了伤寒与温病两方面的内容,前三卷论述伤寒,卷一为六经分证,卷二以法类证,卷三以病名证。主要例举张仲景《伤寒论》及《金匮要略》条文加以论述,也收入部分非张仲景方。庞氏对伤寒病的认识有两个特点,其一是强调人体正气在伤寒发病中的决定性作用。所谓“勇者气行则已,怯者则著而成病”;其二是特别注重地理、气候对用药的影响,主张因时因地制宜。他认为江淮地偏暖处,惟冬春可用桂枝汤,春末至夏至间应在麻黄、桂枝、青龙方中加入黄芩,夏至之后又须加知母、大青、石膏等清热泻火解毒之品同用。关于时行温病,庞氏将时行分为时行寒疫与天行温病论述:将温病分成伤寒之温病与四时自感之温病。庞氏论温病的重点在于冬温之毒及四时自感乖戾之气而成脏腑阴阳温毒,具有流行性,剧则流行天下,次则一方、一乡或偏着一家,即天行温病。他根据四季五行属性配合脏腑经络,将温毒分成青筋牵、赤咏拂、黄肉随、白气理、黑骨温五大类,虽然这种分类有失牵强,很难与今天所认识的传染病进行联系,后世对此也鲜有发挥。但重要的是,庞氏所言之天行温病从病因、病机、证候分类、治法方药各方面都完全区别于伤寒病,使天行温病具有相当的独立性。人们将庞安时视为早期温病学家,当源于此。

2.韩祗和与《伤寒微旨论》韩祗和的《伤寒微旨论》,旨在广张仲景之法,但已从《伤寒论》中脱胎出来,极少引用原文,而是阐述韩氏本人的临证心得,书中所载40余首方药亦均为韩氏本人的经验方,只在“可下”篇中强调了张仲景的3个承气汤。韩氏对伤寒的认识立足于阴阳二字,如伤寒病因病机,他虽然同意伤寒病热之说,但认为其原因是始于阳气内郁而后方成热病。伤寒病的诊断分类,他尤其重视辨别阴阳虚盛,辨别的标准以诊脉为依据,先察脉之浮沉以别表里,再于沉浮中察寸尺虚盛。他指寸脉为阳,尺脉为阴,关脉为界,如关前寸小,关后尺大为阳虚阴盛,反之则为阳盛阴虚,采取不同的治法方药,其次他非常重视天时气候阴阳消长,并以此来调整自己的处方用药。如春夏二季阳气升发,韩氏于汗法、温法中,均参酌药力轻清而立方,并将春夏分成3个阶段,逐步递减药物的温散而增加药物的清解力。韩氏主张平衡阴阳,反对滥用温热药物,对原《伤寒论》方进行化裁变通。此外,关于阳黄的治法创用温阳退黄,对后世治黄影响很大。