书城医学伤寒杂病论
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第5章 概论(5)

(4)三焦辨证:《伤寒论》中虽然没有三焦辨证的名称,但已经具有三焦辨证与治疗的雏形,如阳明清法三证,就是三焦辨证与治疗的典范,伤寒学大家柯韵伯认为,栀子豉汤、白虎汤、猪苓汤治疗阳明病,有上宣、中清、下渗之异,指出三方是治疗阳明病的起手三法。从汤证性质分析,栀子豉汤所治疗的病证是热郁胸膈,扰乱气机,表现出为虚烦不得眠,心中懊,饥不能食,但头汗出,舌上苔(舌苔薄黄或黄白相间),是热病过早使用下法,损伤了胃气,而致胃中空虚,邪气乘虚而入,无形之热归并于胸膈之间,治用轻苦之栀子与上宣之香豉等,以清宣胸膈郁热。白虎汤所治的病证是阳明胃热炽盛,充斥表里内外,症见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、心烦、舌干、口渴、脉浮滑,治用石膏辛甘大寒,擅能清热,配伍知母苦寒而润,长于泄火滋燥,石膏与知母同用,以清阳明独胜之热而保护胃津,并用炙甘草、粳米,益气和中,一则气足则津生,再则可免寒凉伤胃之弊。若症见大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲饮水数升等,则可知阳明胃热炽盛,津气损伤严重,治当清邪热,益气津,方用白虎加入参汤。“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者”,是热盛阴伤,三焦水道不通,水气内停,治宜清热滋阴利水,通调下焦,方用猪苓汤。成无己认为,此证虽属邪热客于下焦,但三焦俱受热侵,只不过以下焦为主。他在《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》中指出:“此下后客热客于下焦者也。邪气自表人里,客于下焦,三焦俱带热也。脉浮发热者,上焦热也;渴欲饮水者,中焦热也;小便不利者,邪客下焦,津液不能下通也。与猪苓汤利小便,以泻下焦之热也。”猪苓汤证的“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利”与五苓散证的“脉浮,小便不利,微热消渴”在文字表述上十分相似,两证病位均在下焦,由于膀胱气化失职,均见小便不利,治用猪苓、茯苓、泽泻以利水。猪苓汤证由于阳明余热尚存,津伤而水气不利,故见心烦不得眠,舌红少苔等阴虚内热证,其治在利水基础上加阿胶、滑石育阴清热;五苓散证由于太阳表邪不解,循经入里,邪与水结,气不化津所致,故见恶寒、发热、舌苔白等表寒证,其治在利水基础上加桂枝、白术,通阳化气,兼以解表。若症见心下逆满,气上冲胸,心悸头眩,脉沉紧,是中焦脾阳虚弱,水停内停,治宜温阳健脾,利水降冲,方用茯苓桂枝白术甘草汤。若脐下悸,欲作奔豚,小便不利,是心阳不足,下焦寒饮欲逆,治宜温通心阳,化气利水,方用茯苓桂枝甘草大枣汤。“自利不渴,属太阴”是中焦脾阳不足,寒湿内蕴,治宜温中散寒,健脾燥湿,方用理中汤。“自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”,治宜温补下焦命门之火,以回阳救逆,方用四逆汤。“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便”,医者不能正确辨证,误认为痞利为实邪内阻所致,遂以他药下之,一误再误,以致里气更虚,下焦关门不固,而下利不止。医认为是中焦虚寒所致,而治以理中汤温中健脾,然下利不仅不止,反而更加严重,这是因为“理中者,理中焦,此利在下焦”,当用赤石脂禹余粮汤,以涩滑固脱止利。若利仍不止,又见小便不利者,是下焦气化失职,清浊不分,水湿偏渗大肠之故,治当利小便而实大便,使水湿去而达到止泻之目的。

(5)汤方辨证:汤方辨证是在临床诊治过程中,着重辨识各个方剂所主治的证候,有是证用是方。如“太阳病,桂枝证,医反下之”;“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是”。这里所说的“桂枝”、“柴胡”,并非药物名称,而是汤方辨证。桂枝证即太阳中风表虚证之互辞,柴胡证系少阳半表半里热证的代名词。太阳病包括麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂枝麻黄各半汤证等;阳明病主要由栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加入参汤证、三承气汤证、麻子仁丸证、茵陈蒿汤证等所组成。这种每一病证与每一汤方的直接对应,互为约束限定的证用方名、方因证立、方证一体的内在联系贯穿于整个《伤寒论》之中。临床上只有认真辨识各个汤方的具体脉症,才能使辨证和论治得到最终的统一。《伤寒论》有112方,其中大部分汤方有主治证候的记述。这些主治证候,即是该方证的典型适应证。确立了与汤方相对应的证候,就使方剂的使用指征规范化。如头痛,发热,汗出,恶风,鼻鸣,干呕,脉浮缓,是桂枝汤的主治症状;头痛,发热,恶风寒,身疼腰痛,骨节疼痛,无汗而喘,脉浮紧,是麻黄汤的主治症状;身热,汗自出,不恶寒,反恶热,面垢,咽燥,口苦,腹满,身重,脉浮滑等,是白虎汤的主治症;潮热,谵语,大便秘结,腹胀满绕脐痛,拒按,手足漐漐汗出,脉沉实有力,属大承气汤的主治症状;往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦,是小柴胡汤的主治症状。临床上无论病在何经,只要见到患者具备上述某个汤方出现的典型证候,即可径投某方施治,对应准确,疗效也显著。临床应用不求方证俱备,但求病机相合,如“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。此之“一证”,是说表现症状虽少,但却要符合汤方病机,是反映汤方病机的主症或主脉,是汤方辨证的眼目。如栀子豉汤证的主症是虚烦、懊恼;大陷胸汤证的主症是心下痛、按之石硬、脉沉紧;炙甘草汤的主症是脉结代、心动悸;白头翁汤证的主症是热利下重、渴欲饮水等。主症体现了汤方证候的病理本质,是病机演变的客观表现,因之成为运用汤方疗疾的主要依据。病有常变,治亦有常变。一旦病机兼夹或交叉,引致病情复杂化,就需互相兼顾,如“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,此“发热,微恶寒,支节烦疼”,是桂枝汤证;“微呕,心下支结”,系柴胡汤证。桂枝汤与小柴胡汤方证俱见,非一方所能获效,即将小柴胡汤与桂枝汤合方,外调营卫以解太阳之表,内和枢机而治少阳之里,方证合机。余如桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证等,都属于此种类型。如主要病机未变,而又兼有一些次要证候,则仍用主方,只需随证加减即可,如桂枝汤、小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、理中汤等,都有很灵活的随证加减变化。

此外,《伤寒论》还有经络、体质、逆从、真假等方面的辨证论治,内容丰富多采,开创了中医辨证论治学之先河,同时也奠定了中医辨证与治疗的临床基础。

五、基本治则

疾病的论治法则,包括治则与治法两个方面。治则是治疗疾病应遵循的基本原则,治法是治疗某一疾病的具体方法。

《伤寒论》中的基本治则有以下几个方面:

1.治病求本,本于阴阳《伤寒论》继承与发扬了《内经》治病求本、本于阴阳的精神,对每一病证,均遵照审证求因的原则,辨其病因之阴阳、病性之阴阳、病位之阴阳,如“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,就是本于阴阳的典型例证。太阳病有发热恶寒,少阳病有往来寒热,阳明病但热不寒。三阳经病均有发热,说明正气尚旺,抗邪有力,属正盛邪实的阳证。三阴经病通常无热恶寒,甚至肢厥蜷卧,则是阳虚阴盛、正气虚衰的阴证。继而,按照病因、病性、病位的阴阳属性确定其相应的治法。

2.祛邪扶正,分清主次祛邪与扶正虽是治则的两个方面,却又是辨证的统一体,在具体应用时,又须分清主次。一般而言,三阳病属表、属热、属实,正盛邪实为基本矛盾,故以祛邪为主。太阳病治以发散外邪,少阳病治以和解清热,阳明病治以清泄里热或攻下里实。三阴病属里、属寒、属虚,正虚邪恋为基本矛盾,治以扶正为主,理中四逆辈方药加减。但疾病是复杂的,治则也需要根据病情而定。祛邪之时,应不忘扶正,如太阳病,身疼痛,脉沉迟,是气营不足,脉道失于充盈,治疗应以桂枝汤解表,又需加芍药以养血和营,加入参以补气生血,是表里兼顾之法。扶正之时,亦不应忘记祛邪,如太阳病屡用攻下,中阳受损,运化失司,寒湿中阻,利下不止,需用人参汤(药味与理中汤相同,剂量略有差别)温补中阳,但仍要加桂枝外散表邪。

3.调和阴阳,以平为期六经病证,不论采取扶正还是祛邪,无论是正治还是反治,皆应以协调阴阳、以平为期。如用桂枝汤解肌祛风,服药后喝热稀粥以助药力,并保养胃气。服药汗出病愈,停后服。如若不效,则需再进;若还不效,则缩短服药的间隔时间;病情严重的,可昼夜服药,甚者可加量到2~3剂,总以获效病愈为度。未感外邪,而病常自汗出者,是卫气不能固护营阴,也可给予桂枝汤调和营卫,使营卫和则汗出自止。病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,是卫阳浮盛而发热,营阴不能内守而自汗出,在其发热、汗出之前,给予桂枝汤,使营卫调和,则发热、汗出自止。

4.明确标本,分清缓急病有标本,证有缓急,故治有先后。如一般情况重在治本,此是论治之大法,但特殊情况又要急则治标,此是灵活之变法;先表后里为常法,而先里后表为变法,表里兼治为权宜之法。如伤寒,医下之,续得下利清谷不止,虽有身疼痛等表证,也不可按常规方法的先解表后救里,而应当速用四逆汤急救回阳,待服用四逆汤后,脾肾之阳恢复,腹泻停止,而身体疼痛等表证仍在者,再转方用桂枝汤解肌祛风、调和营卫,以治其表证。

5.正治反治,依证而行六经病证绝大多数为表象与本质相符,故多用正治法,如三阳病热实证,治以“热者寒之”之法,三阴病虚寒证,治以“寒者热之”之法。然有疾病的表象与本质不一致,或病邪过强、拒药不受,或体质太弱、纳药不化,则又须应用反治之法。如阳气衰微,阴寒极盛,逼迫虚阳浮越于外,出现身热不恶寒、面赤等热象的真寒假热证,使用通脉四逆汤,回阳救逆,通达内外,即属反治。通脉四逆加猪胆汁汤证更是以通脉四逆汤温经回阳,又以猪胆汁引药入阴,以防格拒。

6.随证治之,变化灵活《伤寒论》“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,既是针对六经兼变证而提出的治则,又是适用于所有疾病的论治法则。针对不同病证,采取不同的治法,是《伤寒论》的基本治则之一。在“宋本”《伤寒论》中,《辨太阳病脉证并治上第五》论述的大多是太阳病本证,治以解表为主,但也多随证加减,变化用药。而《辨太阳病脉证并治中第六》和《辨太阳病脉证并治下第七》中,则大多是论述太阳病的变证与类似证,如结胸、痞证、蓄水、蓄血等,都是证变则治变,治变则药变,绝没有固定不变的套法。尤其是将小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等方证也置于太阳病篇中论述,都体现了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”灵活特性。

7.三因制宜,各有侧重疾病的发生发展,受客观环境及个体差异的影响,故治疗应因时、因地、因人制宜。此亦为《伤寒论》的基本治则之一。太阳伤寒治用麻黄汤,太阳中风治用桂枝汤,但若二证都不典型,也不严重,则需酌情调整方药。由于病延已久,邪势渐衰,既非单纯桂枝汤证,也非单纯麻黄汤证,则需将麻黄、桂枝二方酌量参合以治之。病有发热恶寒,热多寒少。一日二三度发,其邪稍重;一日再发,其邪稍轻;发热恶寒全日无休止时,则其邪较重,但比桂枝汤、麻黄汤证为轻。用桂枝麻黄各半汤小发汗,治发热恶寒、热多寒少、一日二三度发之太阳表郁轻证。用桂枝二麻黄一汤的微发汗,治发热恶寒、一日再发的邪在肌表之轻微证。用桂枝二越婢一汤外散表邪,内清郁热,治太阳病表未解而内有热的发热恶寒、热多寒少、全日无休止之轻证,也为微发汗,但兼清里热。麻黄汤、桂枝汤的诸多加减变化运用,都是因时、因地、因人制宜的体现,其他方药的变化运用亦然。

六、组方用药

《伤寒论》中的方药,组方严谨,用药精湛,配伍合理,疗效卓著,历2000年而不衰,被誉为“方书之祖”,张仲景之方,被称之为“经方”。

张仲景组方,君、臣、佐、使分明,药味精炼,严谨有序。一般方剂3~5味药,如四逆汤、四逆散、理中汤、白虎汤、承气汤、陷胸汤、泻心汤、真武汤、桂枝汤、麻黄汤之类;少则一二味,如桔梗汤、甘草汤、文蛤散、桂甘汤之辈。然一药多效,加之配伍不同、炮制有别,煎煮、调护有异,则复方功效殊然。

1.方不变,药味变如桂枝汤倍芍药加饴糖,为小建中汤,变调和营卫之方为补益气血之剂;桂枝汤加大黄,为桂枝加大黄汤,功在和脾通络,兼泻实导滞。桂枝去芍药汤即为桂枝汤去芍药,功在温阳通痹,治疗心阳不振之“脉促胸满者”。