书城医学中医外科处方手册
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第55章 耳鼻咽喉科疾病(1)

§§§第一节分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是以耳内胀闷堵塞感、鼓室积液及传导性听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。本病又称卡他性中耳炎,渗出性中耳炎等。中耳积液甚为黏稠者称胶耳。本病常见。小儿的发病率比成人高。本病病因复杂,病因学及发病机制的研究正在逐步深入。

按病程的长短不同,本病分为急性和慢性两种,一般认为,分泌性中耳炎病程长达8周以上者即为慢性。慢性分泌性中耳炎是因急性期未得到及时与恰当的治疗,或由急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转化而来。本病相当于中医学的“耳胀、耳闭”范畴。

诊断要点

1.听力下降:急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史,以后听力逐渐下降,伴自听增强。

2.耳痛:起病时可有耳痛,慢性者耳痛不明显。

3.耳内闭塞感:耳内闭塞感或闷胀感是常见的主诉之一,按捺耳屏后该症状可暂时减轻。

4.耳鸣:部分病人有耳鸣,多为间歇性。

检查鼓膜:急性期鼓膜松弛部充血,或全鼓膜轻度弥漫性充血。鼓膜内陷,光锥缩短,变形或消失,慢性者可呈灰蓝或乳白色,鼓膜紧张部有扩张的微血管。透过鼓膜可见到液平面。

纯音听阈测试:示传导性听力损失。听力下降的程度不一,重者可达40dB,轻者15~20dB。声导抗测试:平坦型(B型)是分泌性中耳炎的典型曲线,负压型(C型)示鼓室负压,咽鼓管功能不良,其中部分中耳有积液。

根据病史和临床表现,结合听力学检查结果,诊断一般不难。必要时可在无菌操作下作鼓膜穿刺术而确诊。

辨治原则

本病初期多为实证,临床辨证多属风邪侵袭,经气痞塞耳窍;病久则多为虚实夹杂证,临床辨证多属邪毒滞留气血瘀阻。治疗方面,在辨证用药的基础上,应注意通窍法的运用。

处方

1.风邪侵袭经气痞塞证:耳内作胀或微痛,耳鸣如闻风声,听力突然减退,耳道干净,耳膜微红,轻度内陷,听力检查呈传导性耳聋。全身减发热恶寒、头痛、鼻塞、流涕、咽痛。脉浮数。治宜疏风清热,散邪通窍。

基本处方银花、连翘各9g,苦桔梗、薄荷(后下)各6g,竹叶4g,生甘草、荆芥穗、淡豆豉各5g,牛蒡子9g,芦根30g,菊花9g,夏枯草6g,青蒿9g,石菖蒲6g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)三拗汤:甘草、麻黄、杏仁各5g。共研粗末,加生姜5片,每日1剂,加水煎服。适用于风寒犯肺者。

(2)耳聋治肺汤:麻黄3g,菖蒲、防己各6g,杏仁10g,葶苈子、甘草各3g。每日1剂,加水煎服。适用于风邪犯肺,痰浊蒙闭耳窍者。

(3)九味羌活丸:每次5g,每日2次,口服。适用于风寒犯肺者。

(4)感冒灵胶囊:每次2粒,每日3次,口服。适用于风热犯肺者。

(5)防风通圣丸:每次5g,每日2次,口服。适用于风邪犯肺者。

(6)桑菊感冒颗粒:每次5g,每日3次,口服。适用于风热犯肺者。

2.邪毒滞留气血瘀阻证:耳内胀闷堵塞感,日久不愈,听力减退。耳道干净,耳膜内陷甚至粘连,呈传导性耳聋。全身症状不明显,或有饮食减少,腹胀便溏,唇色淡白无华,舌质淡白脉缓细。或则腰膝痠软、耳鸣耳聋症状比较明显,失眠多梦,遗泄;五心烦热。舌红,苔少,脉细数。治宜行气活血,通窍开闭。

基本处方炒香附12g,柴胡9g,川芎12g,赤芍、菖蒲各10g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)通气散:柴胡、香附各30g,川芎15g。研末,每次9g,每日2次,开水冲服。适用于气滞血瘀,耳窍闭塞者。

(2)复元通气散:青皮、陈皮各12g,甘草9g,炮山甲、天花粉各6g,银花、连翘各3g。上药为细末,每次6g,每日2次。适用于风热邪毒外犯,耳窍气滞血瘀者。

(3)通鸣散:菖蒲、远志各30g,柴胡、麦门冬、防风各15g,细辛、甜葶苈各7.5g,杏仁27枚,煅磁石7.5g。研末,每次1.5g,每日2次,葱汤调服。适用于气滞血瘀者。

(4)血府逐瘀胶囊:每次3片,每日3次,口服。适用于气血瘀阻者。

(5)复方丹参片:每次3片,每日3次,口服。适用于气血瘀阻者。(6)桂枝茯苓丸:每次5g,每日2次,口服。适用于气血瘀阻者。

警示

1.分泌性中耳炎成人患者应作详细的鼻咽部检查,了解鼻咽部病变,特别注意排除鼻咽癌。

2.急性分泌性中耳炎预后一般良好。少数慢性分泌性中耳炎可后遗粘连性中耳炎,胆固醇肉芽肿,鼓室硬化,后天性原发性胆脂瘤等。

§§§第二节化脓性中耳炎

化脓性中耳炎分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎。本病相当于中医的“脓耳”范畴。

急性化脓性中耳炎是细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室,中耳其他各部,如乳突的黏膜也有较轻微的炎症。本病多见于儿童。临床上以耳痛,耳内流脓,鼓膜充血、穿孔为特点。由于抗生素的普遍应用,目前发病率已有所下降。

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室,还常侵犯鼓窦,乳突和咽鼓管。本病很常见。临床上以耳内长期间断或持续性流脓,鼓膜穿孔和听力下降为特点;在一定条件下,可以引起颅内、外并发症。

诊断要点

急性化脓性中耳炎临床上以耳痛,耳内流脓,鼓膜充血、穿孔为特点。

检查:早期,鼓膜松弛部充血,随着病情进一步发展,整个鼓膜弥漫性充血、肿胀,向外膨出,出现穿孔。鼓膜穿孔大多位于紧张部。

听力检查:呈传导性听力损失。

血象检查:白细胞总数增多,多形核白细胞比率增加。穿孔后血象渐趋正常。

慢性化脓性中耳炎表现为耳内流脓,为间断性,或长期持续不停,上呼吸道感染时或经外耳道再感染时,耳内流脓发作或增多。分泌物为黏液脓,或稀薄或黏稠,有肉芽或息肉者,分泌物中偶可混有血液;分泌物之量多少不等。部分患者可出现耳鸣。

听力下降:听力损失程度不等。

辨治原则

本病主要依据起病的缓急,脓液的质、量、色,结合所兼症状及舌脉等情况,综合辨证。一般来说,初期多为实证、热证;流脓日久,多属虚证或虚中夹实。临证治疗时,在辨证用药的基础上,应注意排脓法的运用。

处方

1.肝胆火盛邪热外侵证:耳内疼痛并见耳鸣,听力障碍。耳痛逐渐加重,或跳痛或如锥刺,痛连头部,耳膜穿孔流出脓液。初期见耳膜鲜红或暗红色,血络显露耳膜向外突。耳膜穿孔后,有脓液流出,若穿孔处较小,多呈闪光搏动,听力检查为传导性耳聋。全身有发热恶寒流涕等症,或口苦咽干,小便黄赤,大便秘结。舌红,苔黄,脉弦数。治宜疏散风热解毒消肿。

基本处方蔓荆子、赤芍、生地、桑白皮、甘菊花、赤茯苓各10g,升麻、麦冬各6g,木通4g,前胡10g,炙甘草6g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)润胆汤:白芍、当归各30g,柴胡3g,山栀6g,玄参30g,天花粉9g,菖蒲2.4g。每日1剂,加水煎服。适用于肝胆火热者。

(2)清黄散:防风、滑石各15g,炙甘草3g,山栀9g,藿香、黄连各6g。上药为末,每次6g,每日2次,白开水调服。适用于肝胆火热者。

(3)解仓饮子:赤芍、白芍各15g,当归、炙甘草、炙大黄、木鳖子各30g。研粗末,每次12g,每日2次,水煎服。适用于肝胆火热者。

(4)龙胆泻肝丸或汤:每次5g,每日2次,口服。适用于肝胆火盛者。

(5)黄连上清丸:每次5g,每日2次,口服。适用于肝胆火盛兼有大便秘结者。

(6)新鲜虎耳草:捣烂取汁,每次3滴,每日3次,滴耳。适用于肝胆火热者。

2.脾虚湿困上犯耳窍证:耳内流脓,时重时轻,缠绵日久,流脓量多而清稀,无明显臭味。多见耳膜中央大穿孔,耳道积脓较多,脓质清稀,甚如水样,听力检查呈传导性耳聋。全身可有头晕头重,倦怠乏力,纳少腹胀,大便时溏,面色萎黄无华。唇舌淡白,苔白湿润,脉缓细弱等症状。治宜健脾渗湿补托排脓。

基本处方皂刺、甘草、桔梗各10g,白芷15g,川芎5g,黄芪、金银花、当归、白芍、白术、党参、云茯苓各15g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)黄芪建中汤:黄芪4.5g,桂枝9g,炙甘草6g,大枣12枚,芍药18g,生姜9g,胶饴30g。每日1剂,加水煎服。适用于脾虚气血不足者。

(2)苍耳消毒汤:党参、黄芪、生地、熟地、麦门冬、苍耳子、防风、夏枯草、天花粉、黄芩各10g,生甘草5g。每日1剂,加水煎服。适用于脾虚湿困者。

(3)补中益气汤:黄芪、炙甘草各1.5g,人参0.9g,当归0.6g,陈皮、升麻、柴胡、白术各0.9g。每日1剂,加水煎服。适用于脾虚湿困者。

(4)参苓白术丸:每次5g,每日2次,口服。适用于脾虚湿困者。(5)补中益气丸:每次5g,每日2次,口服。适用于脾虚湿困者。3.肾元亏损邪毒停聚证:耳内流脓,日久不愈,或时流时止,止而复流。流脓量不甚多,或污秽或成块状,或如豆腐渣样,并有臭味,听力减退多较明显。伴见头晕神疲,腰膝痠软,遗精早泄,脉细弱。局部检查见耳膜穿孔,多在边缘部位或松弛部,脓稠粘成块状,乳突部X线摄片,多示骨质破坏或胆脂瘤形成。听力检查多呈混合性耳聋。治宜补肾培元去湿化浊。

基本处方熟地30g,山药、山萸肉各15g,茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏各10g,木通6g,夏枯草、桔梗各10g,鱼腥草15g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)肾热汤:生地、白芍、白术、大枣、麦冬各10g,磁石(先煎)、生牡蛎各20g,葱白6g,甘草3g。每日1剂,加水煎服。适用于肾阴不足者。

(2)补肾活血汤:熟地9g,杜仲、枸杞子各3g,破故纸9g,菟丝子10g,归尾、没药、山萸肉各3g,红花1.5g,独活、淡苁蓉各3g。每日1剂,加水煎服。适用于肾元亏损者。

(3)还少胶囊:每次5粒,每日3次,口服。适用于肾元亏损者。(4)六味地黄丸:每次5g,每日2次,口服。适用于肾元亏损者。(5)知柏地黄丸或汤:每次5g,每日2次,口服。适用于肾元亏损者。

警示

1.控制感染和通畅引流为本病的治疗原则。

2.本病及时合理治疗,预后良好。病情严重者,在一定条件下,可以引起颅内、外并发症。

§§§第三节突发性聋

突发性聋指突然发生的感音神经性听力损失,故又称突发性感音神经性聋。通常在数分钟、数小时或一天之内(一般在12小时左右),患者听力下降至最低点,至少在相连的频率听力下降大于30dB。至今,对突发性聋尚无统一的定义,近年有人认为突发性聋是一个综合征,许多疾病都可以引起突发性聋。

突发性聋临床并不少见。任何年龄都可能患病,但患病的高峰年龄为50~60岁,近年来有发病年龄向年轻偏移的趋势。发病无明显性别差异。双侧耳患病者罕见,而双耳同时患病者更罕见。

突发性聋可由多种不同病因所引起,但大多数患者之病因不详。可能与感染、肿瘤或瘤样病变、颅脑外伤及窗膜破裂、药物中毒、自身免疫反应、内耳供血障碍、先天性发育异常、特发性疾病、精神心理等因素有关。

本病相当于中医的“暴聋”范畴。

诊断要点

根据突发性聋的定义,对突发性聋作出诊断并不困难,应仔细收集突发性聋患者病史和发病情况,并进行全面的耳科学、神经耳科学、听力学、前庭功能、影像和实验室检查,以期找到可能的病因。

辨治原则

耳鸣耳聋可分为实证和虚证两大类,一般来说,起病急、病程短者以实证为多见,常见于风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结等证型;起病缓慢、病程较长者以虚证为多见,如肾精亏损、脾胃虚弱等。

处方

1.风热侵袭证:开始多有感冒等先趋表现,起病较速。自感耳中憋气作胀,有阻塞感,耳鸣,听力下降而自声增强。局部检查,可见到耳膜轻度潮红及内陷。大多伴有头痛、恶寒、发热、口干等全身症状。舌

苔薄白或薄黄,脉多浮大。

基本处方银花、连翘各9g,苦桔梗、薄荷(后下)各6g,竹叶4g,生甘草、荆芥穗、豆豉各5g,牛蒡子9g,芦根30g,菊花10g,桔梗、升麻各6g,蔓荆子10g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)蔓荆子散:蔓荆子、甘菊花、生地、赤芍、桑白皮、木通、麦冬、升麻、前胡、甘草、赤茯苓。等份,为粗末,每次9g,加生姜3片、红枣2枚,每日1剂,加水煎服。适用于风热侵袭者。

(2)耳聋治肺汤:麻黄3g,菖蒲、防己各6g,杏仁10g,葶苈子、甘草各3g。每日1剂,加水煎服。适用于风邪犯肺,痰浊蒙闭耳窍者。

(3)三拗汤:甘草、麻黄、杏仁各5g。共研粗末,加生姜5片,每日1剂,加水煎服。适用于风邪犯肺者。

(4)宣肺散:柴胡、黄芩、紫菀各6g,白芍30g,当归、麦冬各15g,茯苓、白芥子各9g,甘草、款冬花、紫苏各3g,辛夷1.5g。每日1剂,加水煎服。适用于风热侵袭者。

(5)仓芩汤:苍耳子12g,黄芩、辛夷各10g,防风15g,甘草6g。每日1剂,加水煎服。适用于风热侵袭者。