传统的观点是将血压降达140／90mmHg即可，认为血压降得过低会减少心、脑及肾脏血流灌注，影响这些重要脏器的功能。但是，近代这一观点已被挑战，20世纪90年代中期起已有不少作者进行了大量临床试验对其重新审视，其中美国《改变肾脏病饮食研究协作组》（TheModificationofietnRenalDiseaseStudyGroup，MRDRG）的系列研究成果尤其引人注目。
该协作组进行了多中心、大样本、前瞻性的临床对照观察，比较了不同降压目标值对延缓肾脏病患者肾损害进展的影响，并发表了多篇研究论著。他们的研究结果认定：对于尿蛋白超过lg／d的肾脏病患者，血压必须严格控制至平均动脉压（MAP）达92mmHg才能有效延缓肾损害进展，大量蛋白尿患者及黑种患者更需如此。至于在相同MAP水平上，降低收缩压还是降低舒张压更重要？现在认为降低收缩压（与脉压）更重要。譬如血压125／75mmHg及156／60mmHg的MAP值都为92mmHg，但是前者保护肾脏作用要比后者显著。积极降压后尿蛋白排泄量也能减少（与肾小球内高压降低有关），而尿蛋白量也是影响肾病预后的一个因素。
MDRD研究协作组，还对肾脏患者MAP控制达92mmHg后的安全性做了研究。
该降压目标值不但对肾脏安全，而且对心脏也很安全，在整个治疗过程中并未发现心血管事件有任何增加，所以，该降压目标值在并存冠心病的肾病患者中也可应用。
（二）肾实质高血压应选用哪类降压药治疗
肾实质高血压应如何选择降压药要从三方面考虑：
1．要能有效降低血压
如单独用药不能达到这一目的时，常需联合用药。由于肾实质性高血压差不多都有水钠潴留因素参与致病，所以在应用各种降压药时，一般都要配合服用利尿药。不过需要注意，利尿不宜过度，以免造成血容量不足，致使RAAS活化而不利降压。另外，当肾功能不全已出现，尤其肌酐清除率已低于25ml／min时，常只能选用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无利尿疗效，而保钾利尿药又常诱发高钾血症，均不宜用。
2．要能尽少影响糖、脂及嘌呤代谢
慢性肾实质疾病，尤其已发生肾功能不全时，患者常伴发高脂血症及高尿酸血症，而糖尿病肾病患者又存在糖代谢紊乱，治疗这类患者的肾实质性高血压时，应该考虑降压药对这些代谢的影响，需选用有利于降低血脂及血糖，且不增高血尿酸的药物。降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药↑↑↑血管紧张素转换酶抑制剂↓↓—血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂↓↓↓*钙通道阻滞剂———β受体阻滞剂↑↑—α受体阻滞剂↓↓—血管扩张药———中枢降压药———注：*氯沙坦（sartan）降低血尿酸。
3．要能最有效地保护肾脏
可能这是在治疗肾实质性高血压选择降压药时最值得注意的问题，而且，在这问题上曾对某些药物如钙通道阻滞剂的作用争论甚大，故有必要作一详细讨论。
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。经大量试验证实后，现已公认在全部降压药中，ACEI是保护肾脏最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病，其延缓肾损害进展疗效尤为显著。因此，肾实质性高血压应首选ACEI治疗。
ACEI能通过两种效应延缓肾损害进展，即血流动力学效应及非血液动力学效应。血流动力学效应是指改善肾小球内高压、高灌注及高滤过而发挥的效应：①ACEI能阻断血AngⅡ生成，减少血管收缩，阻断醛固酮生成，减少水钠潴留，故能从减少血管阻力及血容量两方面降低系统高血压，系统高血压降低即能间接改善肾小球内“三高”。②ACEI还能直接扩张肾小球出、人球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张人球小动脉，故又能直接使肾小球内“三高”降低。前文已叙，肾小球内“三高”降低即能减慢残存肾单位的肾小球硬化，延缓肾损害进展。
非血流动力学效应是指减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积而起的效应：①AngⅡ能刺激肾小球细胞合成ECM，ACEI阻断了AngⅡ产生，故能减少ECM生成。②AngⅡ还能刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成，故能减少使纤溶酶原转换成纤溶酶，进而使金属基质蛋白酶（MMP）产生减少，纤溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故AngⅡ能通过上述机制减少ECM降解。ACEI阻断了AngⅡ生成，亦即能促进ECM降解。所以，ACEI能减少肾小球内ECM蓄积，也就减慢了残存肾小球硬化的进展，保护了肾功能。
有作者把降低系统高血压进而改善肾小球内“三高”延缓肾损害进展的机制称为“血压依赖性效应”，而把与降低系统高血压无关的其他作用机制（如直接作用于人、出球小动脉而降低肾小球内“三高”的作用，及减少肾小球内ECM蓄积的作用）称作“非血压依赖性效应”。虽然所有降压药均具有血压依赖性效应，但是唯ACEI还同时具有上述非血压依赖性效应，ACEI的这一特点正是它治疗肾实质性高血压时，保护肾脏疗效最为显著的地方。
在应用ACEI治疗肾实质性高血压时，一定要遵从下列注意事项合理用药：①药物要从小量开始应用，血压控制不满意再逐渐加量，避免降压过度。老年患者尤应如此，因为老年人可能潜在肾动脉粥样硬化，肾脏相对缺血，对ACEI降压会格外敏感。②肾功能不全患者，当血清肌酐（SCr）<；354tmol／L（4mg／d）时可应用ACEI降血压及保护肾功能，但是必须密切监测血钾及SCr。用ACEI后由于醛固酮生成减少，血钾可能增高，加之肾功能不全肾脏排钾障碍，故易发生高血钾症；另外，用ACEI后，正如前叙，由于其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，肾小球滤过率会减低，SCr可能增高。所以，用药初必须认真监测血钾及SCr变化，一旦出现SCr增高，还需认真区分其为正常或异常反应：若增幅不超过50％，且不停药能在2周内复原者，为正常药物反应，不应停用ACEI；但是，如果SCr增幅超过50％，或绝对值超过133μmol／L（15mg／dL），服药2周未见下降者，即为异常药物反应，应及时停用ACEI。此异常反应往往出现在肾脏缺血时（如肾脏患者过度利尿导致脱水，肾病综合征高度水肿有效血容量不足，并发冠心病左心搏出量减少等），由于肾脏血流灌注减少，为维持足够肾小球滤过率，就必须致使出球小动脉收缩，而该处血管收缩正主要靠AngⅡ作用完成。用ACEI后，AngⅡ生成减少，出球小动脉扩张，破坏了这一代偿机制，肾小球滤过率显著下降，SCr即明显升高。肾小球血流动力学的这一异常反应，在及时停用ACEI后一般均可恢复。当SCr恢复至原水平，且肾缺血因素也被纠正后，为控制系统高血压、减少尿蛋白及保护肾脏仍可再用ACEI。③肾功能不全严重至SCr>；354tμmol／L（4mg／dL）时应禁用ACEI。因为此时残存肾小球已甚少，高滤过已是其必不可缺的代偿机制，AllCEI破坏，此代偿SCr就必将迅速升高；而且，肾功能损害至如此严重时，用ACEI也极易诱发高血钾。当然，如果患者已发展至终末肾衰进入透析后，为了控制系统高血压又可应用ACEI了，因为此时已无必要再担心ACEI对残存肾小球的不良影响，而且高血钾症也很易被透析防止。
ACEI类药物现有二十余种，治疗肾实质性高血压时应如何选用？有两条原则可供参考：①应选用对肾组织渗透力高的药物。从前人们早已认识，人体内有着能通过血液循环发挥作用的肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）；可是近年又发现，人体许多脏器内还存在着另一种以自分泌或旁分泌途径在局部起效的肾素—血管紧张素系统（RAS）。肾脏就具有这样完整的局部RAS。所以，对肾组织渗透力高的ACEI，就可能对肾脏局部RAS起更强抑制作用，从而发挥更大治疗效益。②宜选择肾脏及肾外双通道排泄的药物。前文已叙，治疗肾实质性高血压时，许多情况下肾功能已有损害，此时药物若仅能从肾脏排泄，则很易蓄积而增加副作用，而双通道（如肾脏及肝胆）排泄药物则可减少这一顾虑。比较符合上列要求的ACEI有苯那普利（benazepril）及福辛普利（fosinopril），前者对肾组织渗透力强，可抑制肾组织中血管紧张素转换酶（ACE）活性达60％以上，药物也能部分从胆汁排泄，仅在肌酐清除率<；30mL／min时才需减量；而后者是所有ACEI药物中从胆汁排泄比例最大者，文献记载，此药在肾功能减退时无须调整剂量。
近年，国内外已有多种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂问世。理论上讲，该类药与ACEI比较可能有如下优点：①其疗效不受ACEI基因多态性影响；②它也能抑制非ACEI催化产生的AngⅡ的各种效应；③它无ACEI可能诱发的严重咳嗽副作用（ACEI通过抑制激肽酶可使体内缓激肽及前列腺素增多，故而刺激呼吸道咳嗽）。但是，目前尚无利用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗肾实质性高血压，进而延缓肾功能损害进展的大样本资料发表，故确切疗效尚待验证。
（2）钙通道阻滞剂（CCB）。CCB治疗系统高血压包括肾实质性高血压的疗效早已肯定，但是该类药中双氢吡啶类CCB在治疗肾实质性高血压时，对肾脏的作用却多年来存在严重争论。双氢吡啶类CCB同ACEI类似，除能降低系统高血压外，对肾小球血液动力学也有直接作用，但是它对后者的作用却正好与ACEI相反，是扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。因此有学者认为，双氢吡啶类CCB虽能降低系统高血压，但它同时扩张入球小动脉，故而肾小球内“三高”不但不能降低，反而可能增加，对保护肾脏不利。这一观点主要来自于某些动物试验，但是另一些动物试验对其并不支持，因此一直存在争论。
近年一些临床研究结果，似乎已能对此争论做一初步澄清，即用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性（主要是肾小球疾病）高血压时，对肾脏有无保护作用关键要看能否将系统高血压控制到目标值。试验证明，只要把系统高血压降达目标值，双氢吡啶类CCB肯定对肾脏具有保护作用，因为，此时该药降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”改善。所以，用双氢吡啶类CCB时，严格控制高血压达目标值极为重要。至于用药后系统高血压无法降达目标值时，续服双氢吡啶类CCB会不会加重肾小球内“三高”致肾脏不利，似乎仍无临床试验澄清。有文献报道，双氢吡啶类CCB，至少硝苯地平（nifedipine），对肾脏血流动力学的效应能独立于其降系统高血压效应起效，故而澄清上述问题今后仍十分必要。
此外，双氢吡啶类CCB是否也有非血流动力学的肾脏保护作用，近年同样引起了注意。已有报道，该药能减少系膜组织对大分子物质的捕获，能减弱多种生长及炎症介质的有丝分裂反应，能延迟肾脏生长等，但它们的临床意义尚待深入研究。
（3）其他降血压药物。已证实现代常用的其他降压药，如利尿药、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药等，都具有血压依赖性肾脏保护效应，使用这些药物治疗肾实质性高血压时，只要把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展。至今尚未发现这些药物具有非血压依赖性肾脏保护效应。
（三）限制食盐对保护肾功能有何意义
增加食盐摄入量将导致血容量扩张，加重系统高血压，从而间接增高肾小球滤过率；增加食盐摄入量还能使肾内血管活性激素失衡，改变肾内血流，直接致使肾小球滤过率增高。肾小球滤过率增高本身，以及随之发生的尿蛋白排泄增多，均将加速肾实质性（尤其肾小球疾病）高血压患者肾功能损害。
临床试验已证实，用降压药治疗肾实质性高血压时，限盐既能增加降压药的降血压效果，又能增加它们的减少尿蛋白疗效，而这两方面作用均能间接减轻肾小球的高滤过保护肾脏。值得注意的是，限盐所起的减少尿蛋白效果常能部分地独立于其降压效果而起效。譬如，有作者报道用ACEI治疗肾实质性高血压时，限盐后血压仅下降3％，而尿蛋白却减少52％±14％。这一现象提示，限盐引起的尿蛋白排泄减少很可能还部分来自于它的直接降低肾小球高滤过率效应，这效应同样保护肾脏。
限盐除能通过上述直接、间接机制降低肾小球高滤过保护肾脏外，动物试验发现，它还能抑制残余肾脏代偿性生长而延缓肾损害进展。可是，在肾实质性高血压患者中，限盐是否有此同样作用还待验证。
什么是肾血管性高积极因素压（继发）
一、定义及发病机制
（一）定义