书城医学破解中医治病密码:临证辨象
48518200000040

第40章 肺金为病(3)

当时我给他用中药,患者的家属就很担心,说现在什么都吃不下去,还下了胃管,大夫也不让吃,你还让喝中药,很担心,万一喝了中药加重了病情怎么办?我就给他讲,你慢慢地从胃管往里灌,少量地灌,有不舒服那就不灌了,试一试吧。跟他讲中医的道理他也听不懂。给他用的什么方子呢?当时用的就是这个以川椒为主的方子,好像黄芪、川椒、五味子之类的一些药,药也不多,但是没有用杏仁,也没有用大黄。因为按照外科主任的想法,有轻度肠梗阻,应该用点大黄比较好。我说这个病人比较虚弱,又是刚刚手术后身体更虚了,你再给他用上大黄,本身中焦就有点运转不太好,用上大黄的话,可能就更虚了,所以还给他用了一些温运中焦的干姜。主要就是给他用的川椒、五味子,川椒把这个肺气,这种瘀结比较深的肺气开通一下,五味子再稍微收敛一下,黄芪把气补一补,这样的话,它右路敛降的道路畅通了,有力气往下降了,这个肠梗阻的症状我想应该也就好了。

这个病人家属就慢慢地给喂了一付药,喂了大半个晚上吧,喂了几个小时才喂完。第二天早晨非常高兴地就来告诉我,病人说肚子已经不难受了,胃管已经撤了,第二天早晨他觉得很舒服了,就撤了,肠梗阻的症状完全解决了。

然后这个胆汁引流不畅的问题呢,自然就好转了,很快引流管也就拔了。他在外科,这个问题拖了一个星期,一直解决不了,中药,一付药把问题解决了。

你看咱们讲这个川椒,这种开肺气的效果还是很好的,疏通瘀结的肺气。本身川椒它并没有大黄的通下作用,但是你用对了,用在合适的情况下,它的通降大肠的效果也是非常理想的。

刚才也讲到了五味子,五味子这个药,它是一个种子,以酸味为主,各种味都有,也是一股收敛之象。五味子是偏温的,所以对肺气敛降比较差的病人,我一般都喜欢稍微佐一点五味子,帮着他把气往下收一收。所以你看这个五味子又可以和杏仁比较一下,杏仁是降泻肺气的,好比说肺金这股气郁在上面了,这个气堵在上面下不来,相当于局部气多了,用杏仁呢往下放放气,排出一些气。而五味子一般用于比较虚的时候,气不太够,无力往下走,这个时候呢,可以用一下五味子,把没有力的这股气呢,给它往里收一收,让它力量大一些,这样它自己也能下来。所以杏仁用于正气比较足的实证,五味子大多用于虚证,这是五味子和杏仁作用的区别。

至于白蔻呢,它也是种子,跟五味子类似,但是白蔻这股香散之气、辛香之气非常浓郁、非常冲。如果上焦湿气比较弥漫的时候,你看病人稀痰比较多,舌头比较胖,舌苔比较滑腻,这个时候用点白蔻,可以把这股弥漫在上焦的湿气给它收摄起来,并且推荡下去,所以三仁汤主要用于治疗湿温证。湿温证我这边见的比较少,但是我只要见到湿气比较弥漫的时候,佐上点干姜、生姜之类的,再用上白蔻和薏米,三仁汤的意思,杏仁反而我用的少一些,一般现在的人都偏虚,所以三仁汤我一般不用杏仁,往往把杏仁替换成五味子。加上白蔻加上薏米,再加点紫菀,效果非常好,化痰止咳效果都很好。

至于紫菀呢,它是一个根了,很软很柔,有利气活血的作用,一般来说适用于瘀结比较深,体质比较虚,又伴有嘴唇比较暗,瘀血比较明显的患者。紫菀它能够缓缓疏通肺气,把肺里的瘀滞疏通一下,效果也很好,比川椒来得柔和一些,更适合于老年人,适合一些慢性病,像肺气肿、老慢支,用上点紫菀效果还是不错的。

大黄就是纯粹通过通泻大肠来疏通右路的道路,以使肺气自然下降。

这些都是我个人比较常用的,右路降肺气的这些药,我个人习惯这么用。

这实际上也就是讲了这些药物相互之间的代替,什么时候用哪个药。你看所有的这些药,其实它们最终的效果都是一样的,都是降肺气。所以这些药,如果从作用效果来讲,从我们的使用目的来讲,它们之间其实都是可以互相替换的,只是在不同的情况下,需要用不同的药而已。并不是说药物的相互代替,一定要温热药用温热药代替,寒凉药用寒凉药代替,我觉得这个说法呢,可能会比较简单一些。如果我们从一气周流,从全局的高度去看的话,我们在临床上,这种药物之间的相互代替,可能会用得更得心应手一些。因为作为一个中医大夫,在临床上,药物不齐或者没有,这种情况也是经常碰到的,所以我们要把每一个药的药性掌握好了,知道什么时候用什么药,这样呢你用起来就左右逢源。这边不行,我就用那边,从上面不行,我就从下边嘛。实在没有川椒,我用点大黄从下边通一下也可以嘛,是这个意思。

一味紫菀治便秘

肺与大肠相表里,上面主要讲了讲肺病。大肠主要常见的疾病呢,开头我们也说过了,主要是便秘、肠炎、腹泻、痢疾等。

有一个治疗老年人便秘的单方,就是一味紫菀。把一味紫菀研末冲服,有些老年人的便秘就可以随之改善,甚至效果还很不错。这种呢,一般都是老年人气比较虚,瘀滞比较多,当然也不是说非常深,不是瘀结得动不了的那种情况。是比较轻一点的,服完这个药呢,还能把瘀结给它慢慢地疏通开。这种便秘呢,老年人气比较虚,用上大黄可能耗伤正气比较剧烈一些,所以咱们从这个上焦来用药,用紫菀来缓缓把上焦的肺气疏通一下,它敛降的力量就增强了呀,下降的气就多了,敛降的力量一增强,大肠自然就有劲了,蠕动性就增强了,大便就排下来了,就是这么个道理。

逆流挽舟治腹泻

至于这个夏秋季的腹泻、痢疾呢,很多古代的医家都有很多系统的论述,在这里我们主要是从“肺与大肠相表里”的大局来讲,如何去灵活掌握这个局面,从这个角度讲的。具体的病讲得粗一些。

喻嘉言讲过,治疗腹泻有逆流挽舟之法,就是用治感冒解表行气的药来治疗腹泻。有一些慢性的腹泻很长时间好不了,用了很多涩肠止泻、疏通止泻的药物,效果都不好。这时候,来调畅肺气,用解表的方法来止泻,达到了很好的效果。所以喻嘉言把解表开肺气来止泻的办法,称为逆流挽舟之法。

这个说法,其实还是通调肺和大肠这股气,无非是我们选择从哪一头来治疗的问题。如果上面肺气瘀结得厉害,我们可以从下面大肠来着手,找这个容易起效的地方开始治疗,从相对正常的地方开始。如果大肠瘀结得比较深,腹泻也是木气外泄,咳嗽是往上,腹泻是往下,都是往外冲,本身这个局部瘀滞得比较深,所以木气才往下冲引起了腹泻。我们通过开肺气,把肺和大肠的这一气都给它通开,往外冲泻的这股木气,这时候就有路可走了,没有必要横冲直撞了,腹泻这个病自然也就好了。

肺主皮毛呀,很多皮肤病,我们通过通大便或者宣肺解表的方法,也能达到一个很好的效果。相反有时候用清热解毒或者活血化瘀,效果可能不是特别好。这也是对“肺与大肠相表里”和“肺主皮毛”理论的灵活运用。

抽烟与慢性结肠炎

最后再给大家讲一下慢性结肠炎。现在慢性结肠炎的病人也不少,西医可能称为非特异性慢性溃疡性结肠炎。这种病人长年或者腹泻或者便秘,或者大便带血或者大便带脓。这种病人时间长了体质都比较差,什么都不敢吃,稍微吃一点儿不合适的就马上拉肚子,也很痛苦。治疗起来,很多消炎药都用过,往往都没有很好的效果。这种情况,从咱们中医的角度怎么来治疗?

我们结合一个具体的病例来讲。这是一个小伙子,看着比较精瘦,脸黑黑的,到我面前一坐,一身的烟气味。他说他是慢性结肠炎,很多年了,每天至少都要腹泻三四次,什么都不敢吃,一吃不好就拉肚子。我就问他,你抽烟时间不短了吧?他说也是好多年了。烟瘾很大,除了在我面前坐着这一会儿,其他时候,你很少有看见他嘴里不冒烟的时候。他的脸色为什么看起来这么黑呀,就是抽烟抽的呀。肺里的瘀结很重了,连皮肤都跟着变黑了,所以才导致了结肠炎。你看抽烟有什么好呀。

给大家讲这个抽烟引发的慢性结肠炎的病例,也是再次证明了“肺与大肠相表里”这个理论的正确性。

像他这种情况,慢性结肠炎这种郁结,这个大肠不只是郁结,是都结聚到了一块,快成了一块石头了,达到这种程度了,对这种情况怎么去治疗呢?这个郁结还是要排出掉,所以我们就要考虑从哪里着手。这个患者,肺和大肠,上下郁结都很重,而大肠尤其严重一些。我治疗慢性结肠炎,一般都是以破除大肠结滞为主,辅以疏通肺金之气。

排出大肠郁结呢,有一对很好的药,当归和白芍。当归是柔润肝木的,白芍是平息风木的,因为他腹痛下痢,长期的肠炎,从病象的角度讲呢,就是木气郁陷于下,然后疏泄外冲,是这么一种象。这种结滞,郁结得比较深,比较结实,如果我们用大黄,推陈致新比较迅猛的药呢,可能对这种郁结无能为力。

我们需要一种缓慢地化解郁结的药,用这种以柔克刚的药,来慢慢地破除这种郁结。当归和白芍从一般的功用来看好像没有破郁结的作用,实际上要用到一定的量,尤其是这个白芍,它破郁结的作用还是很不错的。《伤寒论》里这个白芍一般都用于腹痛,一般这个腹痛仲景都是加白芍,加得都比较多。白芍对腹痛有比较好的作用,也算是特异性的用药了。

这两味药呢,其实是以白芍为主。白芍比较硬,凡是比较硬的药都是可以破郁结的。白芍又是根,条状的有疏通的作用。本身色白味苦,可以敛降金气,行泄肝木,和这个肺金的性格是相类似的,能够帮助恢复肺金的本性。那当归呢,郁结比较深了,木气耗散也比较多,当归濡润肝木,养一养。前面有白芍开路的,后面有当归安抚调养的,帮着修整,这两个药相互配合,对大肠非常深的郁结,有一个比较好的破解效果。

当然如果再加上一些开肺气的药,加上一些少量的麻黄,用上少量的川椒,或者配合上一些紫菀,效果可能就更好,从肺和大肠这一股气的角度整体运用,它这个郁结就破得更好。郁结破开了,要往外排呀,再用一点缓缓疏通排泄的药,少量的槟榔,少量的枳实,往外排一排,这个效果还是不错的。

当归、白芍用多大的量呢?一般成年人的话,慢性结肠炎,我一般都用到50克以上。如果病人这个脉摸着比较弱,这种脉象一般都是比较沉、比较软、比较弱的,我们还可以用上一点炮姜、五味子、甘草。用炮姜缓缓地温化一下,慢性病有些虚寒,有点燥结了,用炮姜比较好。五味子呢,本身气比较虚了,把气收到一块,让它集中力量把这个郁结给破开。甘草就是整体上调控一下,就是这么个思路。

这个患者吃药之后呢,跟我说拉肚子更厉害了。以前是一天三四次,现在一天七八次了。但是以前拉的时候比较难受,现在排大便的时候,感觉比较痛快一些。我就跟他讲,不要害怕,这是好事,慢慢把肚子里的脏东西拉干净了,这个病大概也就快好了。以前他是每天清晨天不亮就腹痛腹泻,急着上厕所。

用了一段时间药之后,说是清晨这次腹泻基本上就没有了,都是早饭后才会上厕所,都是白天排便了。这就是木气郁滞得到缓解的表现,说明我们的治疗已经收到效果了。

这个病,大部分人刚开始治疗的时候,都会出现比较多的大便,有的人可能会伴有比较明显的腹痛,一般都要持续一个星期以上,大便排得比较多,味比较大,有的甚至是带一些脏东西出来。这就是郁结在慢慢往外排。

当然如果有些很弱的病人,腹泻以后甚至感觉一下好像虚脱了,你就要赶紧给他用一点补正气的药。人参、黄芪、麦冬、五味子,赶紧补一补,正气缓过来了,接着再用这个药。慢慢地用上一段时间,郁结慢慢化开了,这个病就有希望痊愈了。我们如果在用药时,把药量斟酌准确了,一般也不会出现泻过了头,需要紧急补气挽救的情况。万一出现了,也不要因此改弦易辙,正气一恢复,还要接着化除郁结。

临床上一般可能要用到一个月左右的时间吧,就可以把肠道的郁结破除得差不多,最后再用一段时间调理中土,扶助正气,以调理中焦为主,这个病就会有一个很不错的效果。

因为凡是这种病,大部分都是好多年好不了的,如果你能用两三个月就可以达到一个比较好的效果,病人就已经非常高兴了。实际上用药比较恰当的话,一个月就会有很明显的效果。但是完全根治,彻底不会再复发了,就需要从整体上改善患者的体质,这个需要的时间就比较长一些。初期治疗,就以破除大肠郁结为主,收效还是比较快的。

今天呢,主要是把右路,肺金敛降这一路,如何从“肺与大肠相表里”这个角度整体用药,讲了这么一个思路,并不是专门想讲某一个病,这方面可能讲得粗一些。我们如果能把肺和大肠看成一个整体,把这个观念树立起来的话,用药就会灵活很多。或者从上面或者从下面着手,根据具体的情况灵活变通,很多病,见效都会比较快,主要是讲这么个意思。当然中焦如果运转得不好的话,也要适当兼顾。

课后问答

问:大肠息肉如何辨象?如何治疗?

答:息肉是一个有形的东西,肯定是一种瘀滞了,这种瘀滞你肯定要疏通呀。肉属土,治疗大肠息肉就要疏木来疏散壅滞的土气。有一对药,是乌梅和威灵仙,治疗息肉比较好,这也是余国俊老师的经验。另一方面,如果伴有肠炎的话,用大量的当归、白芍,养肝木,息肝风,也有比较好的效果。