书城医学《金匮要略》导读
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第14章 痉湿暍病脉证治第二(1)

概述论述了痉、湿、暍病的病因病机、证候、治疗及其预后。

痉病是邪在筋脉,由外感风寒,伤及津液,筋脉失养所致。临床上以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主要症状。本章痉病与温病热盛津伤以及内伤引起的痉厥不同。

湿病邪在肌肉关节,为感受外湿或兼风夹寒,侵犯肌表,流注关节所致,以发热身重、骨节痛烦为主证。本病以病因来命名,湿有外湿、内湿之分,本章主要论述由外感而来的湿邪及其兼夹的证候和证治。

暍即伤暑,以发热身重、汗出烦渴、少气脉虚为主要症状,与后世所谓烈日下远行,猝然昏倒之中暑有所不同。

痉、湿、暍三病都由外感诱发,初起症状多有太阳表证,与伤寒相似,故合为一章,同时利于辨别论治。

一、原著精读

【原文1、2】 太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉①。

太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉②。

【词解】

①刚痉:为病名,指痉病中以项背强急,口噤不开伴有恶寒、无汗等太阳伤寒表实证为主要表现的一种。

②柔痉:为病名,指痉病中以项背强急,口噤不开伴不恶寒,汗出等太阳伤寒表虚证为主要表现的一种。

【释义】 上述两条论述刚痉与柔痉的证候及其鉴别。

原文冠以“太阳病”,是说明痉证多是感受风寒,具有外感表证的一般症状。寒性收引,寒遏肌表,筋脉拘急则可出现颈项拘急、口噤等症。这当是两个“痉”的共有之证,刚痉与柔痉相对,就其主要鉴别点而言,刚痉为表实无汗,柔痉为表虚有汗。刚痉是因为津液不足,被外邪侵袭,肌表阳气受郁,邪正相争,所以发热恶寒;外邪阻闭营卫,所以无汗。故本证无汗恶寒,表实邪闭,强直拘急较甚,称为刚痉。

【原文3】 太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。

【释义】 此条论述从脉象判断痉病预后。

外感致痉,邪实为主,应见项背强急、背反张及发热、恶寒等太阳病证候,其脉一般为沉弦有力。如果反而出现沉细脉象,表明阴液内亏,正气已伤邪实正虚,攻补两难,所以比较难治。

【原文4~6】 太阳病,发汗太多,因致痉。

夫风病①。下之则痉,复发汗,必拘急。

疮家②。虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

【词解】

①风病:指太阳中风证之类的疾病。

②疮家:指久患疮疡或金刃创伤不愈的病人。

【释义】 上述三条论述误治伤津致痉,痉病发生发展的病因病机。

第四条是因为过汗,太阳病当发汗,若发汗太过,腠理大开,表气不固,邪风乘虚而入,因成痉者,乃内虚所召入也;第五条是因风邪为病,不应下而下之伤液,不应汗而汗之伤津,以致津液枯燥,筋失所养而病痉者;第六条是因为疮家误治。疮家初起,毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛表证,亦不可发汗,恐汗出血液愈竭,筋失所养,因而成痉,或邪风乘之,亦令痉也。这三条原文是以误治的形式说明津液不足,卫外无力,加以重感风寒,导致筋脉失养而拘急是痉病基本的病因病机。

【原文7】 病者身热足寒,颈项强急①,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤②,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇③。

【词解】

①颈项强急:颈项强直转动不利。

②卒口噤:卒,通猝,突然之意。卒口噤,是指突然牙关紧闭,不能言语。

③脉如蛇:脉紧急缓曲如蛇状。

【释义】 本条论述外感痉病的发病过程及证候。

外感痉病的发生,是风寒之邪客于肌表,卫阳被束,营卫失和故身热恶寒,与太阳伤寒类似。若邪郁化热,阳气上壅,而出现时头热,面赤目赤,此是表证未解而郁热已经上冲的反应。至于颈项强急,独头动摇,卒口噤,背反张等,又为邪犯筋脉,筋脉失养拘急所致。本条说明了痉病的发病过程。痉病若发其汗而得法者,汗已后其脉变紧急为缓曲如蛇状的柔和,是汗后邪去而津液渐复之象。

【原文8】 暴①腹胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者,痉。

【词解】 ①暴:突然。

【释义】 本条论述痉病的两种转归。

突然出现腹胀大,是全身拘挛强急的筋脉缓和的一个表现,是故断为痉欲解。

若发汗后,脉象仍紧急如故,反沉伏者,是筋脉强直未解反而加重,故其痉不解也。

【原文9】 夫痉脉,按之紧如①弦,直上下行。

【词解】 ①如:用作连词表示顺承,可译为“而”。

【释义】 本条论述痉病的主脉。

痉病的主要症状是全身筋脉强急,故其脉亦见强直弦劲之象。“直上下行”,是形容脉象自寸至尺,上下三部,皆见强直而弦之象。这可与太阳伤寒之脉浮紧相鉴别。

【原文10】 痉病有灸疮①,难治。

【词解】 ①灸疮:灸后脓疮。

【释义】 本条论述痉病有灸疮的预后。

痉病有灸疮,难治,是说先有灸疮而后患痉病。因灸疮病人,脓液久渍,津血本已亏损,再患痉病,势必血枯津伤,转增风燥,病情自较一般为严重,所以难治。

【原文11】 太阳病,其证备①,身体强,②然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。

【词解】

①其证备:具备这些证候。

②(跟“几”相似):(音“殊”):形体颈项强急,俯仰不能自如的样子。《说文》:(“跟“几”相似)字无钩无挑,有钩有挑乃几案之几字。乃鸟之短羽貌,小鸟羽毛未丰,当飞之时,伸引其颈有强直之象,项背强直,状亦如之”。

【释义】 本条论述柔痉的证治。

“太阳病,其证备”,是指感受外邪而头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。

“身体强,然”是由于筋脉强急,角弓反张如小鸟欲飞之状,为痉病的主症。太阳病汗出而恶风的,脉象当见浮缓,今反见沉迟,可知本证由于津液不足,不能濡养筋脉,荣卫之行亦复不利,故见此脉象。本证的脉沉迟,应与里虚寒证鉴别,是沉迟中带有弦紧,不同于沉迟无力,为痉病中常见的脉象。所以方用栝蒌桂枝汤,用瓜蒌根(栝蒌根)生津滋液、濡养筋脉,和桂枝汤调和荣卫、解太阳卫分之邪。

【辨治要点】

主证:头项强痛、发热、汗出、恶风,筋脉拘急,项背强直,脉沉迟。

成因:风邪袭表,营卫失调,经脉失濡。

治法:疏风解表,清热生津,舒缓筋脉。

方药:瓜蒌桂枝汤(瓜蒌根、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。

【原文12】 太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 芍药二两甘草二两(炙)生姜三两 大枣十二枚上七味,(一个口一个父)咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内①诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。

【词解】 ①内:同纳。

【释义】 本条论述欲作刚痉的证治。

本条以“太阳病”冠首,即是本证开始当有太阳表证。而无汗为风寒表实,是由风寒之邪束于肌表,卫气闭塞所致。一般而论,有汗则小便少,无汗则小便多,今无汗而小便反少,当是在里之津液已伤。无汗则邪不外达,小便少则邪不下行,势必逆而上冲胸膈。口噤不得语,是筋脉痉挛所致。以上症状虽没有到背反张的地步,但却是发痉之先兆,所以说“欲作刚痉”。故用葛根汤,解表除邪,滋养津液,以舒缓筋脉。

【辨治要点】

主证:头项强痛、恶寒发热、无汗、筋脉拘急,项背强直,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语。

成因:风寒束表,腠理闭塞,经脉失濡。

治法:发汗解表,滋养津液,舒缓筋脉。

方药:葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。

【原文13】 痉为病,胸满,口噤,卧不着席①,脚挛急,必齘齿②,可与大承气汤。

大承气汤方

大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。

【词解】

①卧不着席:指手足向后伸仰,卧时腰背不能着席,亦即角弓反张的意思。

②齘齿:齘(音xie械),齘齿指上下牙齿相摩切磋有声。

【释义】 本条论述痉病邪入阳明之里的证治。

本条不曰“太阳病”,而直说“痉为病”,说明痉病当属里证,足阳明胃经起于鼻旁,环口绕唇,入齿中,上至头,下达足。表证失于开泄,邪气内传,郁于阳明,热盛耗灼阴津,阳明经脉失养,而致痉病。胸满是里热壅盛,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿,为热甚耗灼津液,筋脉失于濡养,以致拘挛而出现的症状。卧不着席,即背反张之甚;齘齿,即口噤之甚,为牙关紧闭严重时上下齿紧切作声的现象,病势较邪在太阳之表更为严重,急则治其标,故以大承气汤通腑泄热,急下存阴。文中未言燥实之证,而径用大承气汤者,意在直攻阳明之热,非下阳明之实,其为泄热存阴可知。

“可与”两字,学者当仔细斟酌。

【辨治要点】

主证:痉病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿。

成因:阳明热盛,耗灼阴津,经脉失养。

治法:通腑泄热,急下存阴。

方药:大承气汤(大黄、厚朴、枳实、芒硝)。

【原文14】 太阳病,关节疼痛而烦①,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹②之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

【词解】

①烦:谓疼痛而烦扰不宁。

②湿痹:病名,为风、寒、湿三痹之一。“痹”,即闭塞不通,指湿流关节,阳气不利而疼痛的一种病证。

【释义】 本条论述湿痹证候及其治则。

湿为六淫外邪之一,故其伤人亦如风寒之先在太阳;但风寒多伤肌腠,湿则易流关节,湿邪痹着,阳气不通,故关节疼痛而烦。湿为阴邪,性重浊濡滞,故脉沉而细者,沉为在里,细脉主湿,是湿邪不仅流入关节,而且内合于脾,引动内湿,形成内外合邪之证。

本条由于内外合邪,所以除关节疼痛而烦之外,又见小便不利,大便反快等症,这是内湿招致外湿。湿胜则濡泻,湿趋大肠,故大便反快。湿阻于中,阳气不化,故小便不利。治当利其小便。小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹亦除。本条从脉证上提出了外湿和内湿的鉴别,但只谈到里湿治法而没有谈到外湿治法。至于本证利小便的方剂,一般注家主张用五苓散,《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝。

【原文15】 湿家①之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄②也。

【词解】

①湿家:素患湿病的人。

②熏黄:指黄中带黑,黄如烟熏而不明润。

【释义】 本条论述湿病导致发黄的证候表现。

素患湿邪之人,湿邪久留体内,阻遏机体阳气。湿邪内盛,易致外湿,卫阳郁而不宣,气机阻滞,故一身尽疼痛。湿为阴邪,本不发热,如湿郁气分,郁久则必发热,湿热郁蒸不解,故“身色如熏黄”也。色如“熏黄”,是黄而晦滞,如烟熏之状,属湿重于热的现象。此证与阳明的瘀热发黄,色鲜明如橘子色不同。

【原文16】 湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕①,或胸满,小便不利,舌上如胎②者,以丹田③有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。

【词解】

①哕:(yue月),呃逆。

②如胎:胎同苔。如胎,指舌上湿润白滑,似胎非胎。

③丹田:穴位名,在脐下三寸,这里泛指下焦,与胸上对举。

【释义】 本条论述湿病误下的变证。

素患湿病之人,由于复感寒湿,肌腠闭塞,阳气不能外达而上冒,故身无汗而但头汗出;湿困太阳经脉,故背强不和;阳气郁于内,不能卫外,故其人恶寒,欲得被覆向火。此时治疗,法当温经散湿,舒展卫阳,若下之过早,则因病在于表,而误攻其里,必致变症丛生。虚其中阳,湿浊反盛,故变生呃逆。表湿内陷,气化不行,故在上则见胸满,在下则小便不利。所谓“丹田有热,胸上有寒”,就是说明湿病误下后出现的一种寒热错杂,下热上寒的病理变化。由于寒湿在上,阳郁不能升腾,故舌上白滑湿润,似苔非苔。阳气内郁化热则渴欲得饮,湿在上则不欲饮故而口燥。诸多变证,均由误下之后,湿遏热伏所致。

【原文17】 湿家下之,额上汗出,微喘,小便利①者死;若下利不止者,亦死。

【词解】 ①小便利:指小便清长而频数。

【释义】 本条论述湿病误下的坏证。

素患湿病之人,脾胃已经虚弱,运化水湿乏力。湿为又为阴邪,最易损伤阳气,若误下之,则里阳更伤,形成阴盛阳虚而上越之势。虚阳上越,则额上汗出而微喘;阴寒内盛,则小便自利,此为阳气上越而阴气下脱之证,病情危恶,故曰“死”。假如误下而出现下利不止者,则真阳失守,阴脱于下,其病机与小便自利相同,属阴阳离决,阴竭阳脱之证,故亦主死。

【原文18】 风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气①去,湿气②在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。

【词解】

①风气:此处是指风邪。

②湿气:此处是指湿邪。