书城医学《金匮要略》导读
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第31章 腹满寒疝宿食病脉证治第十(4)

【释义】 论述腹痛大便不通的证治。

中恶、飞尸、鬼击三病,发作急剧,“心痛腹胀,大便不通”为其共同症状,多由臭秽邪毒,由口鼻而入胃肠,壅塞气机而致。方用走马汤,意在速攻秽毒以开闭结,取峻烈温通的巴豆破积攻坚,开通闭塞为主,佐苦温之杏仁宣利肺与大肠之气机,使秽毒邪气从下而泄,可治疗秽毒壅塞肠胃的一派寒实证。

【原文21】 问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩①,尺中亦微而涩②,故知有宿食,大承气汤主之。

【词解】

①反涩:反而滞涩不畅。

②微而涩:“微”,日人丹波元坚认为非微弱之微,乃沉滞不起之微(《金匮玉函要略述义》),可从。“微而涩”,指脉象沉滞而不流利。

【释义】 本条论述宿食久停的脉证方治。

宿食多由饮食不节,停滞不化所致。由于宿食内结,下不得通,气壅于上,所以寸口见浮大有力的脉象。如果停滞较久,胃肠气机壅滞较甚,影响下焦气机,气血郁滞不得宣通,不仅在寸口重按可见涩脉,而且尺脉重按亦沉滞不流利,必须用大承气汤为主方苦寒攻下宿食,正如《素问·阴阳应象大论》所说:“其下着,引而竭之。”

【原文22】 脉数而滑者,实①也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。

【词解】 ①实:里有实热。

【释义】 本条论述宿食新停的脉证方治。

滑主宿食,数脉主热,滑而兼数,是胃肠有实热,由于宿食新停,胃肠气机壅滞不甚,故脉象数而滑利,但皆为实脉,故可攻下,宜大承气汤,似有斟酌应用的意思。

本条脉滑,前条脉涩,两脉相反,何以均主宿食?因宿食新停,壅滞未甚,病情较浅,故脉象滑利;食积较久,胃肠气滞不通,血脉不利,故脉象涩滞。可见同一疾病,在不同时期,脉象不尽相同,万不可一概而论,应结合证候及相关病史,方能无误。

【原文23】 下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

大承气汤方见前痉病中

【释义】 本条论述宿食下利的治法。

宿食病见到下利,积滞下达,理应胃纳恢复;现虽下利,而仍不欲进食,可知肠中积滞未能尽去。宿食坚结于肠腑,水湿从燥屎旁偏渗而下,形成热结旁流证,此下利排出的多是臭秽异常的粪水而无粪渣。所以“当下之”,可用大承气汤因势利导下其宿食,此即《素问·至真要大论》所谓“通因通用”之意。

以上三条虽为宿食可下之脉证,但临床必须见到腹部胀满疼痛拒按、嗳腐吞酸或泻下如败卵等症,始可定为宿食证。

【辨治要点】

主证:宿食,下利,不欲进食,腹部胀满疼痛拒按、嗳腐吞酸或泻下如败卵,脉滑而数,或寸口脉浮大有力,或重按涩滞,或尺脉重按亦沉滞不利。

成因:饮食积滞,肠腑热壅。

治法:苦寒泄热,攻下宿食。

方药:大承气汤(枳实、厚朴、大黄、芒硝)。

【原文24】 宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分(熬黄)赤小豆一分(煮)上二味,杵为散,以香豉七合煮取汁,和散一钱匕,温服之。不吐者,少加之,以快吐为度而止。亡血及虚者不可与之。

【释义】 本条论述宿食停于上脘的治法。

宿食停滞在胃的上脘,壅塞气机,胃失和降,有胸闷泛恶欲吐之势,这是正气驱邪外出的表现,可因势利导而用瓜蒂散催吐,此即《素问·阴阳应象大论》所谓“其高者,因而越之”的治疗方法。方中瓜蒂味苦,涌吐实邪,赤小豆味酸性泄,两药合用酸苦涌泄以去其实邪;香豉开郁和胃。本方煎服法比较特殊,宜将瓜蒂、赤小豆研末,用香豉煮取汁和散温服,以得快吐为度而止。一般适用于体质壮实正气未虚者,对于年老体弱久病及失血患者则应慎用,以免劫夺气血,耗伤正气。

【辨治要点】

主证:饮食积滞,胸闷泛恶欲吐。

成因:宿食停滞,位置偏上,壅塞气机,胃失和降。

治法:催吐(因势利导)。

方药:瓜蒂散(瓜蒂、赤小豆、香豉)。

本方在《伤寒论》中用以涌吐膈上痰涎,其证治与本条相较,病症各不相同,但取其涌泄上部有形实邪之意则一。故凡胃中宿食不化,或痰涎壅塞引起的胸膈胀满等症,均可使用本方治疗。

本章对宿食内停的治疗提出了吐、下二法,当根据停积部位的不同而因症制宜。如宿食在上,胸闷泛恶欲吐者,当用吐法;宿食在下,腹满胀痛,大便不通者,当用下法;若临证中食在中脘,无明确可吐下之证者,可用后世消导法,如保和丸、平胃散等。

【原文25】 脉紧如转索无常①者,有宿食也。

【词解】 ①无常:不规则。

【释义】 本条进一步论述宿食的脉象。

“转索无常”是紧脉的形容词,是说紧的脉象犹如绳索转动有力之状,脉体紧张,由宿食不化,停积于中,正邪相搏,气机失调所引起,故云“有宿食也”。

【原文26】 脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。

【释义】 本条论述紧脉有外感风寒与宿食的不同。

紧脉不专主宿食,亦为外感风寒的脉象。结合症状加以区别,则不难分辨。外感风寒,多有头痛发热的症状,而宿食多肠胃症状,如厌食、脘痞、腹痛等症状,与外感风寒纯为表证者不同。此外,外感风寒之脉,多浮而紧;宿食之脉紧如转索。故临证当须四诊合参。

二、小结

腹满在病机上有寒热虚实的不同,热证实证,多与肠胃有关,寒证虚证,多与脾肾有关。在辨证方面,属于虚寒者,腹满时轻时重,按之不痛,舌淡苔白,脉象微弦;属于实热者,腹满多呈持续性,胀满不减,按之疼痛,舌红苔黄,脉多沉实。治疗时宜当分证论治,实热内结的宜攻下,阳虚内寒的宜温补。其属里实气滞者,方用厚朴三物汤行气除满,通腑泻实;若腹满不减,胀积俱重者,方用大承气汤峻下通里,行气除满;若腹满兼表证者,方用厚朴七物汤消痞除满,通腑解表,表里同治;若阳明少阳合病,腹满兼见少阳证者,方用大柴胡汤和解少阳,泻热除满。若寒实结滞,胁下偏痛者,方选大黄附子汤温下寒实。至于附子粳米汤、大建中汤虽为虚寒性腹痛胀满而设,亦常用治寒疝。其属脾胃虚寒,水湿内停所致腹满腹痛,可用附子粳米汤温中散寒,降逆止痛;若属脾胃阳微,中焦寒盛所致腹满腹痛,治宜大建中汤温中补虚,缓急止痛。腹满的预后,以正气的盛衰为转移,一般来说,实证热证的腹满邪气虽盛而正气未衰,治疗较易取效,预后较好,虚证寒证的腹满邪盛正虚,预后相对较差。

寒疝的主要症状是腹痛,主要由于阳虚寒盛引起。若属阴寒内结,寒气攻冲者,宜用大乌头煎散寒止痛;若属血虚里寒者,宜用当归生姜羊肉汤养血散寒止痛;若寒疝兼表者,宜用乌头桂枝汤散寒解表,表里同治,如属脾肾阳虚,水饮上逆者,宜用赤丸散寒蠲饮,降逆止痛。

宿食,即伤食之谓。若宿食停于上脘,以胸闷恶心泛呕为主症者,可用瓜蒂散因势利导,涌吐宿食;若宿食停于下脘,以腹痛、便秘或下利不爽为主证者,可酌用大承气汤泻下积滞,“引而竭之”。