书城医学《金匮要略》导读
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第32章 五脏风寒积聚病脉证并治第十一(1)

本章论述五脏风寒和真脏脉象、三焦各部病证及脏腑积聚脉证及治疗。但全章内容脱简较多,如五脏风寒部分,所缺者有肾中风、脾中寒、肾中寒;其论“所伤”,仅有心伤,余四脏阙如;“邪气留着”病证,仅有肝着和肾着,心、肺、脾俱无;论三焦竭的条文中,又缺中焦竭;治疗方面,唯对“肝着”、“脾约”、“肾着”三种病证的方治论述较为具体,而心肺两脏则有论无方;脏腑积聚在于指出积、聚、馨气三者的鉴别,在学习时当与其他章相关内容互参。

因所述病证皆与脏腑有关,体现了脏腑经络辨证的精神,故合为一章。

一、原著精读

【原文1】 肺中风者,口燥而喘,身运而重①,冒②而肿胀。

【词解】

①身运而重:运,《广雅·释诂四》:“运,转也。”而,作“则”解。即身体运转动摇则感觉笨重,不能自主。

②冒:指头目眩冒。

【释义】 本条论述肺中风的症状。

肺主气,司呼吸,主宣发肃降和通调水道。风邪犯肺,燥伤津液,肺失清肃,气不布津,则见口燥、气喘;肺主一身治节,宗气被伤,治节失职,气机不利而卫阳不能外达,故见“身运而重”;肺气不利,水道失调,水气上逆则昏冒,水湿外溢,浸渍肌肤,则身体肿胀。

【原文2】 肺中寒,吐浊涕。

【释义】 本条论述肺中寒的症状。

肺居上焦为华盖,又为娇脏,在液为涕,肺受寒邪侵袭,胸阳不布,则津液凝聚,变生浊涕,正如《素问·阴阳应象大论》所说:“寒气生浊”。肺开窍于鼻,肺气不宣,鼻窍不通,浊涕不能从鼻出而从口出,故云“吐浊涕”。

【原文3】 肺死藏①,浮之②虚,按之③弱如葱叶,下④无根者,死。

【词解】

①死脏:指脏气将绝而出现的真脏脉。

②浮之:轻按、浮取之意。

③按之:中取之意。

④下:一指沉取,一指尺脉,根据本条文气,当以前者较妥。

【释义】 本条论述肺死脏的脉象。

肺之平脉,“厌厌聂聂,如落榆荚”(《素问·平人气象论》),呈轻浮和缓流利之貌。若其脉浮取虚弱无力,中取软弱如葱叶之中空,沉取无根而不应,表明肺气已绝,预后不良,故主死。临床尚须结合症状来诊断,如《伤寒论·辨脉法》载“若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也”,《脉经》亦有“口张但气出而不还”之论,故临证可见喘促不得息,张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧,烦躁不安,面青唇紫,汗出如珠等证情。四诊合参,则比较全面。

【原文4】 肝中风者,头目瞤①,两胁痛,行常伛②,令人嗜甘。

【词解】

①头目瞤:瞤,音顺,《说文》:“目动也”,指眼皮跳动;亦指肌肉掣动。头目瞤,指头皮及眼皮肌肉跳动。

②行常伛:伛,音宇,指驼背。行常伛,指行走时常曲背垂肩。

【释义】 本条论述肝中风的症状。

肝主筋,开窍于目,为风木之脏,其经脉布胁肋,上连目系,出额至巅顶。风气中于肝,风性轻扬,扰动于上,则见头目瞤,此即《素问·至真要大论》“诸风掉眩,皆属于肝”之谓;风易从火化,消灼精血,筋脉失濡,则拘急不利,不能伸展自如,故见“两胁痛,行常伛”。《素问·脏气法时论》谓“肝苦急,急食甘以缓之”,肝伤筋急,甘能入脾,土气冲和,则肝气条达,故病人喜食甘味。

【原文5】 肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。《脉经》、《千金》云,时盗汗、咳,食已吐其汁。

【释义】 本条论述肝中寒的症状。

肝在体主筋,寒邪留滞肝经,则厥阴筋脉收引拘急则“两臂不举”。肝脉循喉咙之后,上络舌本,肝寒则津液不布,舌咽失于濡润则“舌本燥”。肝喜条达,肝寒则肝气郁结,故“喜太息”。肝脉上贯胸膈,寒闭于肝则胸阳不布,脉络凝塞则见“胸中痛,不得转侧”。肝寒犯胃,胃气上逆,失于和降,故见“食则吐”。气逆而开,津随之而泄,故吐而汗出。

【原文6】 肝死藏,浮之弱,按之如索不来①,或曲如蛇行②者,死。

【词解】

①如索不来:如索,形容脉犹绳索弦紧之象。不来,指脉来断断续续,无从容和缓之象。

②曲如蛇行:形容脉来曲折而长,不能畅达,无从容柔和之象。

【释义】 本条论述肝死脏的脉象。

肝之平脉,“耎弱招招,如揭长竿末梢”(《素问·平人气象论》),呈端直且长、韧而从容柔和之貌,乃肝之阴血充足、肝用条达畅和之象。若其脉浮取软弱无力,沉取脉形如绳索弦紧之状,但脉来断断续续,不能复来应指,无从容和缓之象;或者脉形如蛇行之状,曲折逶迤,不能畅达,毫无柔和之象,表明脉无胃气以养肝,肝之精血亏竭,真气已绝,故曰死。诚如周扬俊所言:“木之生也,有鼓动条达,发荣柔婉之妙;其死也,非强直而不复,即矫曲而不遂”(《金匮玉函经二注》)。

【原文7】 肝着①,其人常欲蹈其胸上②,先未苦时③,但欲饮热,旋覆花汤主之。臣亿等校诸本旋覆花汤方,皆同。

旋覆花汤方

旋覆花三两葱十四茎新绛少许上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。

【词解】

①肝着:着,着而不行之意。风寒湿等邪气留滞肝经,导致肝经经脉气血郁滞,着而不行的病证,称为“肝着”。

②蹈其胸上:蹈之义,有三种说法:一是用足践踏之意;一系搯(tao掏)字之误,即用手叩击胸部;一是振动之意。无论用手叩击或重物捶打甚至用足践踏胸部,其目的均是欲使胸部气机伸展,气血得通。

③先未苦时:指疾苦未发作前的时候。

【释义】 本条论述肝着病的证治。

肝主藏血,性喜条达疏泄,若风寒湿等邪气便痹阻于肝经,肝气郁滞,久则由气及血,血行瘀滞,形成肝着病。肝经布胸胁,肝气不畅,则胸中气机不利,故其症可见胸胁痞闷不舒,甚至胀痛、刺痛,若以手按揉或捶打其胸部,可使气机舒展,气血运行暂时通畅,则感稍舒,故“其人常欲蹈其胸上”。本病在初起时,因为病在气分,胸中痞结较轻,热饮可助阳散寒,使气机通利,故“但欲饮热”;肝着既成,经脉瘀滞,即或饮热,亦无济于事,除蹈胸一时为快外,需投以旋覆花汤。旋覆花微咸性温,能理气舒郁,宽胸开结,尤善通肝络而行气;助以葱管之辛温,既能芳香宣浊以开痹,又能温通阳气而散结;新绛活血化瘀,为治肝经血滞之要药,三味共煮顿服,有行气活血,通阳散结之功效,络通瘀化,气血畅行,则肝着可愈。

【辨治要点】

主证:胸胁痞闷不舒,甚至胀痛、刺痛,常以手按揉或捶打其胸部,但欲饮热。

成因:肝经气血瘀滞。

治法:行气活血,通阳散结。

方药:旋覆花汤(旋覆花、葱管、新绛)。

方中新绛,陶弘景认为是新割之茜草,其性味苦寒,入肝经以行血祛瘀,用治肝着及妇女半产漏下属瘀血者,确有实效,可见以茜草作新绛在临床实践方面是有参考价值的。

【原文8】 心中风者,翕翕发热①,不能起②,心中饥,食即呕吐。

【词解】

①翕翕发热:有两种说法,一是形容发热轻微,一是形容发热炽盛。

②不能起:指神疲体倦,不欲起立行动。

【释义】 本条论述心中风的症状。

心主火热属阳脏,风为阳邪,其性开泄。由于心经有热,复中风邪,风热相合,向外发泄,所以翕翕发热;风热内盛,壮火食气,气液被伤故精神疲困,不欲起立行动。胃之大络上通心包,风热内扰于心,则热通过胃络干于胃,化燥伤津,和降失常,故虽觉饥饿,但拒纳食物,食入则助热而气逆则吐。

【原文9】 心中寒者,其人苦病心如噉蒜状①,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注②。其脉浮者,自吐乃愈。

【词解】

①心如噉蒜状:噉,同“啖”,吃的意思。即心里难受好像吃蒜后心中嘈杂而辛辣之感。

②蛊注:病证名。此处是形容其疼痛如虫咬难忍。

【释义】 本条论述心中寒的辨证及预后。

心中阴寒之邪,寒凝脉络,阳气郁结,心火被郁,欲越而不得越,故心中有灼辣而如噉蒜之感。如病情进一步加剧,阴寒上盛,心阳闭阻,无力鼓动气血运行,胸背气机闭塞不通,故心痛彻背,背痛彻心,如同虫咬一样痛苦难忍。如其人脉浮者,主阳气能伸,阴寒有外出之机,患者自己作吐,乃阳气伸展而邪从上越,故当愈。

【原文10】 心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重①,心中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心藏伤所致也。

【词解】 ①下重:指身体下部沉重无力。亦可见肛门下坠感或脱肛。

【释义】

本条论述心伤的脉证。

心主血脉,心血不足,气无所附,则导致气血内伤,症见劳倦疲乏;稍有劳倦,心阳即浮于上,故症见头面赤,此即《素问·生气通天论》“阳气者,烦劳则张”之意;上盛则下虚,中气不足则腰及下肢沉重无力,中气下陷则觉肛门下坠或脱肛;血虚不养于心,热动于中,故心中痛而发热烦躁;心阳浮动于上,不能镇摄下焦之阴与水寒之气,水气蠢蠢欲动,故当脐跳动,有如奔豚欲作之症。脉弦,是心之气阴两伤,不能濡养经脉,且弦脉主阴、主水,故此为心脏伤所致也。

【原文11】 心死藏,浮之实如麻豆①,按之益躁疾者,死。

【词解】 ①如麻豆:形容脉来的形态如麻豆,全无柔和之象。

【释义】 本条论述心死脏的脉象。

心之平脉,“累累如连珠,如循琅玹”(《素问·平人气象论》),即脉来圆润滑利,从容和缓。若脉浮取坚硬燥急,如麻豆弹指,而按之益燥急不宁,无从容柔和之感,此为心血枯竭,心阳浮动,血脉失去温润和调之象,因阴气已绝,心气涣散,预后不良,故主死。

本条当与心死证合参方为全面。如《伤寒论·辨脉法》“阳反独留,形体如烟熏,直视摇头者,此为心绝也。”临床尚可见到肩息、昏瞀、舌短、口开、面黑如黧等。

【原文12】 邪哭①使魂魄不安者,血气少也;血气少者,属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。

【词解】 ①邪哭:属精神失常,无故悲伤哭泣,有如邪鬼作祟,故称邪哭。

【释义】 本条论述心脏血气虚少发生精神错乱的病证。

《灵枢·本神》篇说:“随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄。”又肝藏魂,肺藏魄,血虚则肝无所藏,不能随神往来而魂不安,气虚则肺不敛,不能并精而出入故魄不藏,所以出现神气不宁的精神病变。血虽属肝藏,气虽属肺主,而血气之主宰,皆归于心,因心为君主之官,神明出焉,主明则下安,主不明则十二官危。因血气少而心神失于主宰,胆气亦不足,故其人心虚神怯,畏惧恐怖。心气不足,肝血虚少,精气不能上注于目,故合目欲眠;心神不敛,精气涣散则魂魄失统,魂不守舍,魄不安宅,故精神魂魄浮荡无依,症见梦远行等精神失常的病变。如果病情进一步发展,阴气虚者可以转变为癫证,阳气虚者可以转变为狂证。

考之于《内经》,狂有虚实之论;《难经》有“重阳者狂,重阴者癫”之说,是言狂病之实;此条则论狂病之虚,结合《伤寒论》“亡阳必惊狂”的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,可见仲景所论是有所发展的。

【原文13】 脾中风者,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重①,皮目②瞤瞤而短气。

【词解】

①腹中烦重:指腹部烦满重胀。

②皮目:一指上下眼胞,一指周身皮肉和上下眼胞。

【释义】 本条论述脾中风的辨证。

风为阳邪,脾主四肢肌肉与胃相合,营卫之气又源于脾胃,脾中风热,水谷中悍烈之卫气与风邪相搏,则见翕翕发热,四肢不收。脾为湿土,为阴中之至阴,脾主大腹,今风热干及于脾脏,脾气郁遏,水湿不化,阳气不能宣达,清阳不能上升,故头目眩晕,且身体倦怠困重如同醉人一般,湿停阳郁不伸,故腹中烦满重胀。上下眼胞属脾,风胜于脾,风胜则动,故眼胞皮肤跳动,甚至眼皮水肿或肢体肌肉跳动。脾不运湿,湿阻气机,呼吸不利故短气。

【原文14】 脾死藏,浮之大坚,按之如覆杯洁洁①,状如摇②者,死。

臣亿等详五藏各有中风中寒,今脾只载中风,肾中风、中寒俱不载者,以古文简乱极多,去古既远,无文可以补缀也。

【词解】

①按之如覆杯洁洁:覆杯,指杯子倾倒;洁洁,形容中空无物。此句形容脉象中空,如将要倾倒的杯子,其中绝无涓滴之水。

②状如摇:形容脉象来去动摇不定,乍疏乍数,不成至数。