书城医学《金匮要略》导读
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第34章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二(1)

本章阐述痰饮、咳嗽之脉证和治疗。所论咳嗽,乃由痰饮所致,为痰饮病中的一个症状。痰饮有广义和狭义之分。篇名之痰饮,为其总称,属广义,分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,其中之痰饮为狭义,属四饮之一。除四饮之外,尚有留饮和伏饮,留饮指水饮留而不行,伏饮指水饮潜伏不出。留和伏意味者饮病的久深,非四饮之外,另有所分。至于微饮,指痰饮之轻微者。以上均属广义的痰饮病范畴。痰饮病以“温药和之”为总治则,并提出温、汗、利、下等具体治法,及痰饮咳嗽之随证应变法则。

一、原著精读

【原文1】 问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮①,有悬饮②,有溢饮③,有支饮④。

【词解】

①痰饮:分广义和狭义两种。这里是指狭义的痰饮,为四饮之一,亦作淡饮或澹饮,《说文》“澹,水摇貌也”,指饮邪流动,下趋胃肠,所以称为痰饮。

②悬饮:悬乃悬挂之意,饮停胁下,悬结不散,故称为悬饮。

③溢饮:溢指盈满,水满外流之意,饮邪泛溢肌肤,故名溢饮。

④支饮:支乃支撑之意,饮邪支撑于胸膈,气机不利,所以叫支饮。

【释义】 本条论述饮病的分类。

痰饮属阴类,是津液不归正化的病理产物,根据痰饮停留的部位不同和主证不同,分痰饮、悬饮、溢饮、支饮。由于总的病名为痰饮,具体辨证中又有痰饮一证,所以前人对痰饮一名的解释有广义与狭义之分。具体分类如下:饮邪流动,下趋胃肠者为痰饮;饮停胁下,悬结不散者为悬饮;饮邪泛溢,浸渍肌肤者为溢饮;饮邪支撑于胸膈,气机不利者为支饮。

【原文2】 问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦①,水走肠间,沥沥有声②,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重,谓之溢饮;咳逆倚息③,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。

【词解】

①素盛今瘦:指痰饮病人在未病前身体很丰盛,得病之后,形体消瘦。

②沥沥有声:水饮在肠间流动时所发出的声音。《诸病源候论》作“漉漉有声”。

③咳逆倚息:谓咳嗽气逆,不能平卧,须倚床呼吸。

【释义】 本条论述四饮的病机和主证。

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,可知肺、脾、肾三脏共司人体的水液代谢。广义痰饮病的形成与人身水液代谢失常密切相关。若肺脾肾气化失常,三焦水道通调失职,影响体内水液的运化、输布和排泄,水饮则停留于所虚的不同部位而形成痰饮,现分别阐述如下:

狭义之痰饮是由于脾胃虚弱,不能运化精微,肺气不能输布津液,而使饮食精微变成痰饮,若下流肠间,则沥沥有声可闻。饮食精微化为痰饮,不得充养肢体,故身体虚弱,日见消瘦。

悬饮是由于水饮形成以后,停留肝区而积聚在胁下,而两胁是肝肺气机升降的道路,饮流胁下,则肝肺气机升降不利,所以咳唾时牵引胁肋疼痛。

溢饮是由于脾气不运,肺气失宣,通调输布无能,致水饮不得正常输布排泄,停积于内,泛溢于四肢体表,令经络阻滞,气血运行不畅,故身体或四肢疼痛而重,水邪郁滞,表闭不开,故不汗出。

支饮是由于水饮形成之后,停聚胸膈,水气凌肺,肺失宣降,而咳逆倚息,气喘不能平卧。肺气逆于上而不能通调水道,饮停不化,故面部体表形如水肿。

总之,痰饮病虽分而为四,其总的病机不外乎肺、脾、肾三脏和三焦气化功能失常;痰饮所停留的部位虽有胃肠、胁下、肌表和胸膈的不同,但不外乎随人体之虚处停留成为该处之祸患。至于病理变化,四饮证候有时又相互影响,难于截然划分,故临床当结合脏腑经络学说及八纲的内容,进行辨证施治(表13-1)。

【原文3】 水在①心,心下坚筑②,短气,恶水不欲饮。

【词解】

①在:为波及影响之意。

②心下坚筑:心下,相当于上脘部位。坚,坚实凝结之意;筑,《说文》“捣也”,此处引申为动悸不宁。心下坚筑,即上脘部感觉坚满不舒,动悸不宁。

【释义】 本条论述水饮波及于心的证候。

饮凝心下,上凌于心,抑遏心阳,故心下坚实凝结,动悸不宁;饮邪侵扰胸中,阻碍气机升降,故短气;心胃相通,饮伤心阳,亦困胃阳,故恶水而不欲饮。

【原文4】 水在肺,吐涎沫①,欲饮水。

【词解】 ①涎沫:皆为水饮不化所生,其绵绵不断者为涎,轻浮而白者为沫。

【释义】 本条论述水饮波及于肺的证候。

水饮上逆射肺,肺气不利,气不布津,则水津聚为涎沫,随饮气上逆,则吐涎沫;气不布津,津不上承,故欲饮水。

【原文5】 水在脾,少气身重。

【释义】 本条论述水饮波及于脾的证候。

水为阴邪,易伤阳气,饮困于脾,脾失健运,精气不生,中气不足则倦怠少气;脾主四肢、肌肉,脾为湿困,水湿易阻滞气机,经络气血运行不畅,故身重。

【原文6】 水在肝,胁下支满①,嚏而痛。

【词解】 ①胁下支满:指胁下支撑胀满。

【释义】 本条论述水饮波及于肝的证候。

肝居胁下,其经脉布胁肋贯膈上注于肺。水饮波及于肝,肝气抑遏,肝络失和,故“胁下支满”;饮随肝脉上扰及肺,肝肺失和,故嚏而胁下痛。

【原文7】 水在肾,心下悸。

【释义】 本条论述水饮波及于肾的证候。

水饮犯肾,肾气不能化气行水,水饮无制,下焦饮邪内扰,则脐下悸;若蓄水冲逆,上凌于心,可致心下悸动。

以上五条,由四饮而推及五脏水饮,意寓水饮为患,不仅留于肠间、胁下、胸膈、四肢,还可波及五脏,引起五脏气化功能失常。水在五脏,并非五脏本身有水,实乃饮邪随五脏各自之虚而侵扰为害,产生直接或间接的影响,而出现的与各脏有关的证候而已。五脏水饮与四饮之间,仍有密切的关系。如水在肺之与支饮,水在脾之与痰饮、溢饮,水在心、肾之与痰饮,水在肝之与悬饮,其证治均有内在的联系,应合参之。

【原文8】 夫心下有留饮①,其人背寒冷如手大。

【词解】 ①留饮:指水饮久蓄而不去者。

【释义】 本条论述留饮停于心下的证候。

水饮形成之后,若饮邪留于心下,困阻心阳,则使阳气不布,不能温暖背部的心俞,故病人背寒冷如手大。

【原文9】 留饮者,胁下痛引缺盆①,咳嗽则辄已。一作转甚。

【词解】 ①缺盆:指锁骨上窝处。

【释义】 本条进一步论述留饮停于胁下的证候。

缺盆为足少阳胆经所过,足厥阴肝经络胆布胁肋上贯膈。饮成之后,若留于胁下,壅塞不通,阻碍阴阳升降之机,导致肝胆经脉不利,则胁下痛引缺盆;咳嗽之时,气满更甚,故咳嗽则胁痛加重。

【原文10】 胸中有留饮,其人短气而渴;四肢历节①痛,脉沉者,有留饮。

【词解】 ①历节:关节。

【释义】 本条论述胸中留饮的两种变化。

水饮停留在胸中,胸阳被遏,肺气不利,故其人短气。胸阳不得温煦,气不布津,故有口渴,但这种口渴多为渴而不欲饮。肺主气而朝百脉,胸中饮邪可随肺气流注于四肢关节,而使关节气血痹滞不通,则四肢历节疼痛。饮邪留于胸中,阴寒凝聚,阳气闭郁,与外邪关系不大,故脉沉。可知,脉沉而不浮,是诊断留饮的一个重要依据,但不可拘泥,应与上述证候连贯,方可诊断为留饮。

【原文11】 膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出①,其人振振身瞤②剧,必有伏饮③。

【词解】

①目泣自出:指眼泪自己流出。

②振振身瞤:形容身体震颤动摇不能自主。

③伏饮:指痰饮在体内伏而不觉,发而始现。

【释义】 本条论述膈上伏饮因外邪引发的症状。

“膈上病痰”,指膈上胸肺之间素有痰饮潜伏。因阳气虚弱,阳不化饮,饮邪停伏,阻碍肺气,则出现胸满咳喘、咳吐痰涎等症状。若一旦感受外邪,外邪则易引发伏饮,因风寒外束,正邪相争,营卫不和,所以有恶寒发热、背痛腰疼等症状;由于饮发于内,寒阻于表,内外合邪,逼迫肺气,阳气不得宣通,故咳剧则泣自出,发作厉害时,可见身体震颤动摇不能自主。本证偶感外邪,即病势急迫,内外俱病,显然内有宿根,故曰“必有伏饮”。

陈修园认为本条是哮喘病,乃内有伏饮因感冒风寒而骤发,在治疗上,主张表里兼治,如夹热者可用大青龙汤;夹寒咳甚者可用小青龙汤,这种见解在临床上比较切合实际。

与上留饮三条互参,可知留饮、伏饮是指水饮伏留于内,难以攻除,发作有时之证。留饮、伏饮亦即四饮伏留为患,体现痰饮病病势缠绵、病情深痼的特点,并非四饮之外,另有所谓的留饮、伏饮病。根据饮邪停留的部位,留饮、伏饮可归入于四饮当中,如饮留心下属狭义痰饮或兼支饮,饮留胁下属悬饮,饮留膈间属支饮,饮留四肢关节属溢饮。

【原文12】 夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。

脉双弦①者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦②者饮也。

【词解】

①脉双弦:左右两手脉象皆弦。

②脉偏弦:左手或右手脉象见弦。

【释义】 本条论述广义痰饮病的成因与脉证。

本条分三个层次来理解。第一层:“夫病人饮水多,必暴喘满”,指出痰饮病骤发的成因。由于病人饮水过多,水饮犯肺,暴发喘满,为一时的停水。第二层:“凡食少饮多……微者气短”,指出饮病由渐而得的原因。由于病人中焦阳虚,脾不健运,胃纳不佳,则食少。又因气化失常,气不布津,津不上承,故口渴而饮水多,以致水积于心下,重则水气凌心而为心下悸动,轻则妨碍气机升降而为短气。第三层:

“脉双弦……脉偏弦者饮也”,论述寒与饮之脉象辨别。饮脉以弦为主,由于饮邪多侵犯局部,偏注一侧,故单手脉见弦,且弦而有力。如果六脉皆弦,弦主寒,乃过用苦寒药物,大下、久下后,体内呈虚寒之象,故双手脉见弦,且弦缓无力。关于广义痰饮病的成因,除脾失健运外,肺脏功能失调,不能通调水道;肾阳虚弱,不能化气行水等皆可引起痰饮。

【原文13】 肺饮①不弦,但苦喘短气。

【词解】 ①肺饮:指水饮犯肺,属支饮之类。

【释义】 本条论述肺饮的脉证。

由于肺气不能宣化,通调水道失常,水饮之邪停聚于肺,肺气受阻而不利,故“但苦喘短气”,但此时可以不出现弦脉。

仲景将此条置于“脉偏弦者饮也”之后,“支饮……其脉平也”之前,意在说明痰饮病并非都见弦脉,弦脉为饮病之常脉,不弦或平脉为饮病之变脉,临证须灵活,不应以切诊作为诊断饮病的惟一依据,当四诊合参。

【原文14】 支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平①也。

【词解】 ①脉平:谓平和之脉。

【释义】 本条论述支饮轻证及其变脉。

支饮,其病不甚重,未伤脉络,故脉不弦而反平。饮邪支撑,上逆于肺,肺气不能宣降,故短气,喘而不能卧。

对“其脉平”者,有两种看法:①并非无病脉。此乃与“脉偏弦者饮也”相对而言,指其脉不弦,说明饮邪留伏未深。②指脉平和如常,人虽病而脉不病,可供参考。

【原文15】 病痰饮者,当以温药和之。

【释义】 本条论述痰饮病的治疗大法。

这里所指的痰饮为广义痰饮。痰饮病形成,因肺脾肾三脏阳气虚弱,失却调节水液代谢的功能,体内游溢之精气不能化生气血,遇阴寒凝集而成。水饮多在肺、脾、肾所虚之处,停留为患。总之,人体内水液代谢因虚而停,因寒而凝,聚成痰饮,病变多端。饮为阴邪,遇阴寒而聚,得温则化,同时阴邪最易伤人阳气,水湿的运行依赖阳气的推动,所以,治疗用温药温暖脾胃,可以助运化;温暖肺气,可助通调水道;温暖肾阳,可以助化气,水液代谢正常,不停不聚,则不生痰饮。痰饮之邪,虽因虚而成,即成痰饮,则实物停聚,必寓行消之品,始能蠲除,不宜专事补益刚燥,故不曰补之而曰和之。

临床应根据痰饮病的虚实盛衰,邪气轻重,病变部位,病情趋势和兼证等不同,选择相应的药物,组成温振阳气,蠲化痰饮,标本兼顾的有效方剂,使祛邪不伤正,扶正不恋邪。治本方面,治脾以苓桂术甘汤为主方;治肾以肾气丸为主方。治标方面,有行、消、开、导四者。行者,行其气也;消者,消其痰也;开者,开其阳也;导者,导饮邪从大、小便出也。此即《金匮要略方论本义》:“言和之,则不专事温补,即有行消之品”之意。

【原文16】 心下有痰饮,胸胁支满①,目眩,苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤方

茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便则利。

【词解】 ①胸胁支满:是指胸胁有支撑胀满感。

【释义】 本条论述痰饮(狭义)停留心下的证治。

饮邪停留心下,弥漫于胸胁则胸胁支满;清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍,故见头昏目眩。病机总属脾胃阳虚饮停,治疗用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化饮,健脾利水。方中茯苓淡渗利水化饮,为治饮病的要药;桂枝辛温通阳,振奋阳气以消饮邪,两药合用可温阳化饮;白术健脾燥湿;甘草和中益气,两药相伍,又能补土制水。本方温而不燥,补而兼消,有温化三焦水饮之功,是“温药和之”的具体运用,后世称为苓桂剂之祖方。

【辨治要点】

主证:胸胁支满,头昏目眩。

成因:脾胃阳虚饮停。

治法:温阳化饮,健脾利水。

方药:苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)。