书城医学《金匮要略》导读
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第35章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二(2)

本方除原文所述,尚可见《伤寒论》中所描写的心下逆满、气上冲胸、咽喉不利、起则头眩、身振振摇、小便不利,以及呕恶咳喘,甚至咳而遗尿、舌质淡嫩,舌苔白润甚至水滑,脉弦等诸症。现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、脑积水、内耳眩晕症、神经衰弱等属脾虚有痰饮者和冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等具有水气上冲者,用之均有一定疗效。

【原文17】 夫短气有微饮①,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;方见上。肾气丸亦主之方见脚气中。

【词解】 ①微饮:指饮之轻微者。

【释义】 本条论述微饮的证治。

微饮是水饮轻微者,其外证不甚明显,仅见短气,呼吸不利,此时饮邪虽微,但阳气已虚,温化无力。阳虚不化,三焦决渎失司,必见小便不利。要使三焦气机畅达,必先除其水饮,欲蠲其饮,宜利其水,故治微饮可用化气行水利小便的方法。化气利小便,气化水行,饮有去路,则短气之症亦自除。可知“当从小便去之”一是说明本证当有小便不利之证,二是指出了本证的治疗方法。但饮邪的形成,有因中阳不振,不能运化水湿,水停为饮者,其本在脾,必兼见胸胁支满、头晕目眩等症;亦有下焦阳虚,不能化气行水,以致水气上泛心下者,其本在肾,兼见畏寒足冷腰酸、小腹拘急不仁等症。脾阳虚治宜健脾渗湿,通阳利水,方用苓桂术甘汤;肾阳虚治宜温肾化气,利水去饮,方用肾气丸。本条一病二方,虽皆用“温药和之”,然治脾治肾,各有所主,临床应辨证运用。

【辨治要点】

主证:水饮轻微者,外证不甚明显,仅见短气,呼吸不利。

成因:肾阳已虚,温化无力。

治法:温肾化气,利水去饮。

方药:肾气丸(干地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、桂枝)。

【原文18】 病者脉伏①,其人欲自利②,利反快③,虽利,心下续坚满④,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方

甘遂(大者)三枚半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓) 芍药五枚甘草如指大一枚(炙)一本作无上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之。

【词解】

①脉伏:指脉象重按着骨始得,细而有力。

②利:不用攻下药而大便自下利。

③利反快:下利之后,留饮减轻,病人感到轻快。

④心下续坚满:指心下感到坚硬胀满如故。

【释义】 本条论述留饮欲去的证治。

由于水饮久留于内,阳气不通,脉道不利,所以持脉时,重按着骨始得,即“病者脉伏”。假如留饮未经攻下,患者自欲下利,利后反觉舒适,为正气驱邪外出,饮邪有欲去之势;但由于留饮已有巢穴可据,不可能泻下即去,而新饮仍然日积,故见下利后虽然稍感舒适,但不久复又感到心下坚满如故。本证邪实正未虚,饮邪有欲去之势,故此时治疗必须借助药力,采用通因通用的方法,逐饮开结,以绝病根,方用甘遂半夏汤。方中半夏既能降逆,又能蠲饮散结,为治饮要药;甘遂攻逐心下留饮,驱水从大便而出,与甘草同用,取其相反相成之意,俾激发留饮得以尽去;芍药、白蜜酸收甘缓以安中,且能缓和甘遂之毒性,共奏开破利导而不伤正之功。

【辨治要点】

主证:脉伏,欲自利,利反快,心下续坚满。

成因:留饮欲去未去。

治法:攻逐水饮、因势利导。

方药:甘遂半夏汤(半夏、甘遂、甘草、芍药、白蜜)。

本方中甘遂与甘草相配属十八反之一,有报道,甘遂与甘草相配,如果甘草量等于或小于甘遂量、则无不良反应,有时还能减轻甘遂的副作用;但如果甘草量大于甘遂量,则有不良反应,可供参考。本方煎煮法,当从《千金要方》记载,即甘遂与半夏同煮,芍药与甘草同煮,然后将二汁加蜜合煮,顿服,较为妥当。不可过量,中病即止。甘遂可用散剂1~3g,面煨冲服,或胶囊装甘遂末服。若用散剂,宜少于6g,可直接攻水饮而不会致人中毒。总之,临床运用本方时,应在充分把握方证的前提条件下,利用大毒之药去攻大毒之疾,并在煎法、药量比例等问题上慎重方可。本方为攻逐水饮的峻剂,运用时可暂不可久,以免攻逐太过,损伤正气。若水饮积聚,暂时难以尽去者,宜用补脾之方与本方交替使用,即稳妥又可祛邪,攻邪而不伤正。

【原文19】 脉浮而细滑,伤饮①。

【词解】 ①伤饮:指被饮所伤。

【释义】 本条论述伤饮的脉象。

本证由于突然饮水过多,水气不行,停滞于胃,则心下必悸;停滞在下,则小便不利,必苦里急;因寒水凝结,脉道壅塞,故脉细而滑。寒水射肺,肺气上逆,故脉浮,并又可常见咳嗽气喘等证。此为外饮所骤伤而非停积日久之水,故曰“伤饮”。

痰饮病脉多偏弦,但亦有出现脉平的。本条脉浮而细滑,指脉来轻取即得,其形细如丝线,来去流利。浮脉主表,主外,说明饮邪积聚不深,病势较浅,并非主外证;细主虚;滑主痰,主饮。本条的精神是说素体不足,若饮邪停留于浅表,可见浮而细滑之脉。

【原文20】 脉弦数者,有寒饮,冬夏难治。

【释义】 本条指出饮病的预后与季节变化有关。

病寒饮者,其脉多弦,然饮病日久,易化热而呈寒饮夹热之证,脉则弦数。若时值冬令气寒,有利于热但不利于饮,欲用温阳化饮之药必助热伤阴而脉数更甚;若时值夏令气热,有利于饮但不利于热,欲用苦寒清热之药必伤阳而寒饮更甚,故曰“难治”。“难治”并非“不治”,治疗时只要分清主次,用药上寒温并用,则寒饮夹热之证亦可调治。

【原文21】 脉沉而弦者,悬饮内痛①。

【词解】 ①内痛:指咳唾时牵引胁肋内作痛。

【释义】 本条论述悬饮的脉证。

脉沉为病在里,弦脉主饮癖积聚,主痛。水饮内结,悬积在胸胁之间,阻碍肝肺气机的升降,气与饮相搏击,咳唾而胸胁牵引作痛,故曰“悬饮内痛”。本条当与第二、四条合参。

【原文22】 病悬饮者,十枣汤主之。

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大戟各等分上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取九合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人①服半钱,平旦②温服之;不下者,明日更加半钱。得快下后,糜粥自养。

【词解】

①羸人:指身体瘦弱的人。

②平旦:指日出之时,即早晨。

【释义】 本条论述悬饮的治疗。

由于悬饮为“饮癖结积在内”,故非猛力“蠲饮破癖”之剂不能获效。尤在泾说:

“十枣汤蠲饮破癖,其力颇猛”,为治疗悬饮有效方剂。本条对悬饮症状与十枣汤适应证叙述简单,当与《伤寒论》第152条合参,以了解其全面。十枣汤证以心下痞硬满、引胁下痛为主症,常伴有头痛、干呕、短气、脉沉有力等,方中甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善攻胸胁癖饮,三药均为攻破逐水猛药,无论水饮留积在胸腹胁下,脏腑腠理,本方均能排除。由于三药均有毒性,药性猛力,易损伤正气,故配以大枣健脾扶正,使峻下而不伤正。在药量方面,体质壮实的服一钱匕,体质羸弱的服半钱匕,体现了仲景因人而异的治疗原则。在服药时间上,宜平旦温服,即清晨之时服用,此时阳气生发,邪气衰退,乘势服药有助于水饮的祛除,又可减少对正气的克伐。

【辨治要点】

主证:心下痞硬满、引胁下痛,头痛、干呕、短气、脉沉有力。

成因:水饮停留,积聚胁下。

治法:攻逐水饮。

方药:十枣汤(甘遂、大戟、芫花、大枣)。

本方用法:以诸药为末,装入胶囊,每日1次,每次1.5~3g,早晨空腹用枣汤送服,五六日为1个疗程,药后胸闷烦躁,泻下稀水者为药已中病反应。本方临床上常用于治疗渗出性胸膜炎、肝硬化、急慢性肾炎、晚期血吸虫病所致的胸水、腹水或全身水肿,体质尚实者。获效后应及时予以健脾益气之剂善后调治,否则胸腹水或水肿易复发。

【原文23】 病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十个(去皮尖)生姜三两(切) 大枣十二枚 石膏如鸡子大(碎)上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗①,汗多者,温粉粉之。

小青龙汤方

麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三两(去皮)半夏半升(洗)上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

【词解】 ①微似汗:微微汗出。

【释义】 本条论述溢饮的证治。

溢饮多因感受风寒外邪,或口渴暴饮,肺气闭郁,饮溢四肢肌表,当汗出而不汗出所致,主证可见发热恶寒、身体痛重,治当因势利导,采用发汗法,使外溢肌表的水湿从汗而解;但同一溢饮,有外感风邪、内有郁热和外感风寒、内停水饮之异,故必须同病异治,分别用大青龙汤和小青龙汤。如大青龙汤证,由于寒饮内停,肺气不宣,故咳嗽而喘;饮邪溢于肌表,复感风寒,故身体疼痛,恶寒无汗;风寒湿闭塞肌表,郁而发热,故发热烦躁。由此可见,大青龙汤证是溢饮兼郁热烦躁之证。治以大青龙汤发散水气,清除郁热。方用麻黄汤的麻黄、杏仁、桂枝、甘草宣肺以散水气;甘草、生姜、大枣调和脾胃而利荣卫;石膏清解阳郁之热。小青龙汤证,由于风寒外束于肌表,卫气闭塞,故有恶寒、无汗、口不渴;寒饮内伏,阻碍胸中升降之气机,故胸痞,干呕;饮邪流于肌表,则身体水肿而重痛;饮邪上迫于肺,故咳嗽,痰多白沫,气逆倚息不得卧。由此可见,小青龙汤证是溢饮兼见寒饮咳喘之证。治以小青龙汤发散水气,温中化饮。方用麻黄、桂枝发汗散饮,宣肺行津;干姜、细辛、半夏温中化饮,散寒降逆;芍药活血利水,敛阴护正;五味子止咳平喘,收敛肺气;甘草和药守中。

【辨治要点】

(1)外寒内热

主证:身体疼痛,恶寒无汗,发热烦躁,咳嗽而喘。

成因:外感风邪、内有郁热。

治法:发散水气,清除郁热。

方药:大青龙汤(麻黄、杏仁、桂枝、甘草、生姜、大枣、石膏)。

(2)外寒内饮

主证:发热恶寒、身体痛重,恶寒、无汗、口不渴,咳嗽,痰多白沫,气逆倚息不得卧。

成因:外感风寒、内停水饮。

治法:发散水气,温中化饮。

方药:小青龙汤(麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、芍药、五味子、甘草)。

大青龙汤常用于流感、肺炎、支气管哮喘、流行性脑膜炎、麻疹、胸膜炎、急性关节炎、丹毒、急性胃炎、急性皮肤病性水肿、急性眼病以及急性热性病初起表寒内热,而见高热烦躁者。然此方属发汗重剂,临证宜密切观察,但求一汗,中病即止。

小青龙汤除治疗表寒内饮证外,即使无表证,但只要属于寒饮咳喘者即可用之。

【原文24】 膈间支饮①,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑②,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者③即愈,实者④三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方

木防己三两石膏十二枚(鸡子大) 桂枝二两人参四两上四味,以水六升,煮取二升,分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己二两桂枝二两人参四两芒硝三合茯苓四两上五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。

【词解】

①膈间支饮:指饮邪支撑在胸膈之间。

②黧黑:面色黑而晦黄。

③虚者:指心下痞坚变得柔软,病根已去。

④实者:指心下仍然痞坚,病根未去。

【释义】 本条论述膈间支饮的证治。

膈间有支饮,水饮上逆于肺,故咳喘胸满;饮邪波及胃脘,则心下痞坚。寒饮凝聚于里,阳气不得外达,营卫运行不利,故面色黧黑;水饮内结,故其脉沉紧。此病得了数十日之久,医生见心下痞而用吐下之法,非但饮邪不去,反而徒伤正气,使其更虚。正气既虚,饮邪更难以祛除,以致形成正虚邪实,饮热阻滞的支饮重证。治用木防己汤通阳行水,清热补虚散结。方中木防己善行膈间水饮;桂枝通阳化气;石膏清除伏郁之阳热;人参补吐下之气虚。四药合用,可以温化水饮,消散痞坚,降逆平喘,扶正补虚。

【辨治要点】

主证:膈间支饮,咳喘胸满、心下痞坚、面色黧黑、其脉沉紧,吐下不愈。

成因:正虚邪实,饮热阻滞。

治法:通阳行水,清热补虚,消痞散结。

方药:木防己去石膏加茯苓芒硝汤(木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝)。

服木防己汤之后,痞坚消散,变成柔软,为病已愈。若服后心下仍然痞坚,几日后复发,再用本方不愈者,是饮邪痼结,病重药轻,应加强消饮散结之力,故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤通阳利水,软坚补虚。方中加芒硝,软坚以破凝结之邪;加茯苓行水化饮,导水下行;去石膏者,避其重坠寒凝。诸药相合,共奏扶正通阳,软坚逐饮之功。

【原文25】 心下有支饮,其人苦冒眩①,泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻五两白术二两上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。

【词解】 ①冒眩:冒,覆盖,此引申为有物蒙蔽。眩,晕旋。冒眩,指有物蒙蔽而感觉晕旋。